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揭秘美国医疗制度及其相关行业

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Year:
2010
Publisher:
东南大学出版社
Language:
chinese
ISBN:
214c65d5-df81-47e2-9d57-27f48c321a83
File:
MOBI , 2.26 MB
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1

王光美私人相册

Language:
chinese
File:
EPUB, 2.31 MB
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本书系统地介绍了美国医疗体系的各个方面,也详细描述了美国医疗体制发展的历史和历次改革的过程,并深入分析了改革对美国医疗相关行业,以及对美国经济和政治的影响,是迄今为止国内唯一一部全面、系统、深入地介绍美国医疗制度的专著,数据充分、资料翔实,具有权威性和准确性。

美国作为发达国家中唯一仍然没有全民医保,但是管理严密,科研领先的国家,其医疗体系的历史、现状和未来都可以给我国的医疗改革进程提供参考和借鉴。

本书是社会保障决策和医疗监管人士、医疗政策和管理研究人士、临床医务人员、健康保险从业人员、医药相关行业从业人员,以及一切对医疗卫生政策感兴趣人士的必备书籍。





图书在版编目(CIP)数据

揭秘美国医疗制度及其相关行业/赵强著.—南京:东南大学出版社,2010.4

ISBN 978-7-5641-2126-6



Ⅰ.①揭… Ⅱ.②赵… Ⅲ.①医疗保健制度—研究—美国 Ⅳ.①R199.712



中国版本图书馆CIP数据核字(2010)第037301号





揭秘美国医疗制度及其相关行业



* * *



出版发行 东南大学出版社

出 版 人 江 汉

社  址 南京市四牌楼2号

邮  编 210096

责编电话 (025)83793681

经  销 江苏省新华书店

印  刷 兴化印刷有限责任公司

开  本 700mm×1000mm 1/16

印  张 16.25

字  数 350千字

版  次 2010年4月第1版第1次印刷

书  号 ISBN 978-7-5641-2126-6

定  价 48.00元



* * *



*凡因印装质量问题,可直接向东大社读者服务部调换。电话:025—83792328




此书献给

我的父亲母亲

感谢你们给我的

爱和宽容





前言

Preface



医疗是一个重大的民生议题。中国在20世纪90年代开始了医疗制度改革。改来改去,几易其稿,始终无法找到一个皆大欢喜的办法。相反地,似乎社会上对医疗制度改革的不满情绪越来越强烈,从业者的压力也越来越大,各方矛盾非常明显,在一定程度上影响了社会稳定。

2009年3月国内公布了新一轮医疗改革的政策和措施。医疗制度是一个庞大的体系,关系到社会的方方面面和很多相关产业、行业,不可能一次性颁布几个政策而达到优化状态。这是一个长期持续性的动态过程,将不断在实践中进行总结、修改、完善。

笔者在美国医疗管理行业从业多年,一直想写一本关于美国的医疗管理制度的书,以便使国内的同仁和其他对医疗制度比较关心的人士有一个对比,作为参考和借鉴的对象。适值美国新任总统奥巴马也把医疗改革作为执政后的重要工作,希望以此为四年后的连任竞选打下基础。因此,终于在2009年4月下了决心,开始动笔。

本书对美国医疗制度的方方面面进行了比较详细的描述,并且结合笔者实际工作中的体会,以期在对比中引发大家的理性思考,形成有建设性的想法。讨论的目的并不是要完全统一所有人的思想,这是不可能的,也没有必要。讨论的目的是在于互相启发,发现各自想法中的不足,在不断的“撞击”中达到新的高度。如果读者在阅读的过程中有什么想法和建议,请直接联系笔者。本人QQ: 495096382,MSN: johnhealthsystem@hotmail.com,电邮:johnhealthsystem@gmail.com。

医疗体制是关系国民健康和社会稳定的大事。从一个国家的医疗制度的运行可以观照这个国家的宏观管理水平,制度创新能力,社会公平程度,国民生活水准。希望中国社会各界都能认真严肃,以合作互信的态度,研究各国之长,舍其不足,来完善中国的医疗制度。我写此书的初衷便是希望在这一过程中略尽个人的绵薄之力。

谢谢!



赵强

2010年2月10日

美国佛罗里达



目录

Contents


前言

第一章 总述

第二章 美国医疗财政制度

第三章 商业医疗保险

第四章 医院和其他医疗机构

第五章 医生和医疗诉讼

第六章 医科教育

第七章 护士和其他医疗专业人员

第八章 生物医学研究

第九章 医疗监管制度和公共卫生管理

第十章 制药产业

第十一章 医疗器械产业

第十二章 医疗信息系统

第十三章 非主流医疗在美国的发展

第十四章 各种医疗行业组织和利益集团

第十五章 美国医疗制度的困境和改革

附录

附录一 美国大型医疗集团购买组织名单

附录二 2009年美国59所牙科医学院名单及网址

附录三 2009年美国132所医科院校名单

附录四 2009年获ECFMG承认的中国171所医科院校名单

附录五 2009年获得ACAOM认证的针灸和中医硕士学位授予院校

附录六 2009年获得NCCAOM承认的7所中国中医大学

索引

参考书目

后记

感谢



数据图表目录

List of;  Fig. & table


图1-1 美国医疗体系各行业和部门关系图

图2-1 2009年美国医疗开支资金来源示意图

图2-2 2008年美国人口医疗保障覆盖图

图4-1 美国医院的管理组织结构

图4-2 联邦政府对医院监管示意图

图6-1 2008年申请ECFMG认证的外国医科毕业生国别分布图

图9-1 联邦医疗和社会服务部下属的主要职能部门

图10-1 美国处方药供应链示意图

图11-1 美国医疗器械供应链示意图

图12-1 医疗信息系统构架图

图12-2 医疗信息系统分类示意图

图15-1 美国家庭平均年开支即各项比例示意图

图15-2 美国糖尿病发生率趋势图





第一章 总述



美国的医疗体系是一个充满矛盾的庞然巨物。一方面,它在医疗服务价值的产生和就业方面占据国民经济的极大比重,生物医学研究和医疗科技、制药产业领先世界,医疗管理和监督非常严格。另一方面结构重复,浪费惊人,资源分配不合理。这个庞然巨物的产生有其历史的根源,也是历届美国政府和国会屈服于各大利益集团,回避实质性改革的产物。

2009年,美国在医疗方面的支出将达到25000亿美元(1),人均8160美元,占GDP的17.6%。这个比例在过去的10年里一直持上升趋势,并将一直保持。预计到2018年,美国医疗方面的支出将达到43000亿美元,人均13100美元,占GDP的20%。也就是说,届时美国国民生产总值,每5美元里就有1美元产生在医疗上,或者说消耗在医疗上。这个数字是惊人的,在世界各发达国家中也是绝无仅有的。

根据美国劳工部的统计,2006年,美国医疗卫生行业有1370多万雇员(2),占全国所有工作职位的10%左右,已经超过了美国制造业雇用人员的总和。到206年,美国医疗卫生行业预计将雇用近1900万员工,达到所有工作职位的11.4%,也就是说每9个工作职位中,就有1个在医疗服务领域。这同样显示了医疗卫生行业在美国国民经济中举足轻重的地位。

美国的生物医学科技是领先于世界的,联邦政府、各大医科大学、研究机构、各大公司都在研究开发上投入巨大资金,在各种癌症、传染病、基础生物医学、制药、诊断仪器等等方面都傲视全球。

美国医疗费用的昂贵和医疗科技的发达是众所周知的,然而医疗资源的分配却不尽合理。大约有5000万65岁以下的美国人没有医疗保险,他们通常无力负担高昂的医疗费用,只有当病重的时候,才到医院的急诊室,对病情进行稳定和简单治疗。政府开设的慈善医院人满为患,也不是所有的人都可以享受。这些医院长期投资不足,靠地方政府的学拨款也仅够艰难度日。这已经成为一个严重的社会问题。很多家庭因为高昂的医疗费用而破产,更多人因为医疗保险的原因而不得不接受低工资。从费用上来讲,医疗越来越成为一种奢侈品,而不是必需品,或者说变成了一种奢侈的必需品。2001年,美国有146万家庭申请破产,其中大约50%是由于高昂的医疗费,很多原来是中产阶级家庭(3)。

美国社会对这个现实严重不满,医疗体系中的很多行业,甚至最近历届美国政府和国会都受到了美国人的广泛批评,高昂的医疗费用屡屡成为选举中的热点话题。2007年,美国著名的社会批评电影制作人麦克·摩尔(Michael Moore)拍摄了电影《病入膏肓》(Sicko)对这一现象进行了猛烈的抨击,引起了社会广泛的共鸣。2008年美国选举周期中,医疗又成了一个焦点话题。当时民主党候选人之一的奥巴马因为赞同折衷的全民保险计划而得到了广泛的认同,这也是他最后得以胜选的原因之一。

所有这些现象都和美国医疗体制中的特点有密切的关系。这些特点有的是长处,有的是缺陷,而很多特点则具有双面性。

美国医疗体制的一大特点是管理非常严格。比如医生为病人提供诊治服务,医生做的每一件事都有一个五位数字的代码,叫做“当前诊治操作专用码”(Current Procedural Terminology,简称CPT Code),由美国医学会负责制定,每年增订公布。医生按代码收费,所有付费机构或个人都按照代码付费。医生用什么代码都要有病历和诊断依据为凭证,接受医师协会监督以及政府或保险公司的审计。这样严格透明的管理把治疗的过程标准化、规范化、透明化,做到有据可查,责任明确,收费可比,极大地减少了治疗的不规范和收费的随意性。具体的操作代码将在以后的章节中具体阐述。

与其他发达国家公营医疗体系最大不同之处是美国的医疗机构由于历史的原因绝大多数是私营的,医院为非营利性的居多。各级政府通过不同的方式为病人直接或间接支付一部分治疗住院费用,如果病人符合条件的话。政府所付的费率基本上全国一致,但略有地区和个体差异。这种私营公补的混合模式保证了医疗机构在市场中的竞争性,有利于提高效率,改善管理,注重服务。这种模式成功的基础是强有力的政府监管和社会监督,杜绝或极大地减少针对政府的医疗欺诈,同时使医院的诊疗结果和质量公开化,接受社会的监督和选择。

美国医疗体制的另一大特点是体系内部的各个部分都非常独立,而且往往各自为政,互不沟通,分工协作非常不便,手续繁杂重复,效率低下,存在着大量重复浪费的不合理现象。一个非常典型的例子是美国的医生和医院是相对独立的。绝大多数的医生并不受雇于医院,而是自组机构和医院签订合作协议,在医院内行医,医生和医院各自独立向病人、保险公司或政府收取费用。造成的后果是病人在医院看完病后会收到从同一医院不同部门、不同专科医生寄来的一大堆账单,令人不胜负担,同时大量增加了医疗的行政管理费用。

美国的医疗体制中一个非常大的不足是注重治疗疾病,对疾病预防重视不足。疾病的造成有多种因素,有的是遗传,有的是环境因素,包括自然和社会环境,有的是生活方式,包括个人的生活饮食习惯、心理状态等等。要减低国民的医疗费用,提高国民健康程度和生活质量,鼓励健康的生活方式和习惯,减少环境中的致病因素,保证食品短期和长期安全是事半功倍的策略。而且这种策略要在具体的政策制定和实施当中得到体现,用经济手段来起到调节作用。美国比较注重对疾病的研究和治疗,但是在引导国民健康的生活方式方面非常不足。比较明显的例子是美国的病态肥胖人群非常庞大。这是美国高热高糖的速食行业和食品加工业,以及低收入消费者缺乏锻炼的共同结果。病态肥胖导致各种长期慢性疾病,包括糖尿病、高血压等,每年耗费国家巨额的医疗费用。

还有一个比较特殊的情况是在美国涉及医疗服务、保险、制药和医疗产品的各个行业都形成全国性的组织,雇佣着大批游说人士,用各种方式直接间接地影响医疗制度方面的立法,千方百计地扩大自身的利益。这个现象的出现同美国政治体系中金钱选举的弊端有非常紧密的联系,也是以往屡次改革胎死腹中非常重要的原因之一。

总而言之,美国医疗制度的特点和弊端同其发展的历史和社会政治的环境有密切的关系。这个制度和世界其他发达国家的医疗制度有非常不同的方面,本书将对这个制度的各个方面进行详细说明。近年来,由于医疗制度方面的种种问题,改革的呼声和提议不绝于耳,但始终只听楼梯响,不见人下来。2009年,奥巴马政府上台之后,把医疗改革作为其首要执政目标。历经波折,最终在2010年3月通过了旨在扩大医疗保障覆盖的医疗改革方案。本书将在最后一章对包括奥巴马医改在内的美国历次医疗改革进行分析。

整个大医疗领域内包括很多相关的产业和行业,它们之间形成了错综复杂的联系,涉及社会生活的方方面面。下面的美国医疗体系各行业和部门关系示意图(图1-1)将有助于读者对此有个大概的了解,也是本书各章节一个框架性结构示意图。



图1-1 美国医疗体系各行业和部门关系图



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(1) Centers for Medicare and Medicaid Services, Office of the Actuary: National Health Expenditure Projections 2008—2018, released in January, 2009. All health expenditure statistics are from this source.

(2) Bureau of Labor Statistics, US Department of Labor, Current Employment Statistics, B-12. Employees on nonfarm payrolls by detailed industry, accessed on Dec. 8, 2009.

(3) David U Himmelstein, Elizabeth Warren, Deborah Thorne, Steffie Woolhandler. Illness And Injury As Contributors To Bankruptcy. Health Affairs, February 2005.





第二章 美国医疗财政制度



第一节 概述


美国每年在医疗上花费的近25000亿,人均8160美元是由谁来买单的呢?

简而言之,政府、雇主、医疗保险投保人、病人(图2-1)。



图2-1 2009年美国医疗开支资金来源示意图 总开支:25095亿美元

为医疗花费最多的是美国各级政府,包括联邦、各州和各县政府。这里简单说一句,美国的政府有联邦、州、县、市镇四级,上一级政府没有任命下一级政府的权力,下一级也不向上一级政府述职,全部分开独立选举,直接向选民负责。各级政府财政和预算也完全分开,互不干涉。根据美国医疗和社会服务部(Department of Health & Human Services)2008年的预估,2009年联邦政府在医疗上将花费8732亿美元(1),州县地方政府将花费3172亿美元,总计将达11900亿美元,占医疗总支出的48%。联邦政府在国民医疗上的花费占整个联邦预算的1/4强(2)。

绝大多数65岁以下美国人的保险都是通过雇主购买的。雇主承担保险费的75%左右作为员工的福利,员工承担大约25%。雇主承担的那部分可以作为工资福利成本,免交企业所得税。员工众多的大企业往往自己承保本企业员工的医疗保险,然后购买再保险(Reinsurance)。这种情况下,他们往往与一个医疗保险公司签约,让他们来运营本企业的员工保险。

小企业主,包括执业律师、会计师等,以及自由职业者往往通过地区行业协会一起向保险公司购买,支付100%保费。但是因为很多类似企业一起购买,形成了足够大的风险分担群体(Risk Pool),这样保费比一般个人购买医疗保险要优惠。

没有雇主补贴的个人也可以从私营保险公司购买医疗保险,但是保险公司可以根据投保人的年龄、性别、病史、家族史、当前身体状况等情况来选择是否承保并决定保费。个人或单个家庭购买医疗保险时支付的保费往往要高于通过其他方式购买的保险。

所有这些通过不同方式购买商业医疗保险的群体产生医疗费用时,其大部分由医疗保险公司支付。根据美国医疗和社会服务部数据,所有由保险公司出面支付的医疗费用2009年将达到8544亿美元,略低于联邦政府的份额,达到34%。

最后,病人在看病前、后要支付保险合同规定的自付部分(Out-of-Pocket Payment)。这部分占医疗总支出的11%。而大部分公司提供的医疗保险的保费雇员分担大约25%,也就是约占医疗总支出的8%,加上他们看病时的自付部分,在整个医疗费用开支中,个人实际支付20%左右。其他的私人资金占总支出的7%。

然而羊毛出在羊身上,政府财政来源是各种税收。雇主支付的医疗福利最终转嫁到员工和消费者身上。保险公司支付的医疗费来自投保人交的保费。其实真正为医疗买单的是每一个公民。政府所起的作用是把医疗资源的费用和享受在不同的人群之间进行再分配。问题在于这样的再分配是否公平和有效,或者说怎样才能使这样的再分配更加公平有效。

与其他绝大多数发达国家不同,美国没有一个覆盖全民的单一付费方的医疗福利制度(Universal Single-Payer Health System),而是采取这种支离破碎的医疗财政付费体系。这是很多人批评美国医疗制度不完善不合理的一个重要原因。

美国的这种医疗财政付费制度的形成是有其历史原因的。直到20世纪初,美国的政府和企业不提供任何医疗福利,市场上也没有医疗保险,病人完全自付所有医疗费用。20世纪二三十年代,预先付费的医疗保险逐渐开始出现和流行。在二战时期,大约有1600万美国人先后参战(3),而当时的人口只有1.3亿多(4),于是造成了劳动力紧缺的状况。而且当时政府为了防止通货膨胀,冻结了工资水平,但是医疗费用福利不计算在工资之内,雇员也不用为此缴纳所得税。这样一来,许多公司为了吸引劳动力,纷纷提供医疗福利,而且这一做法在二战后也保持了下来。1965年,联邦医保和医助福利开始实施,覆盖了大批老年和贫困人口。至此,美国延续至今的医疗财政格局基本形成。

在最近的几十年内,美国国内一直有强大的呼声,希望政府提供覆盖全民的统一付费的医疗福利制度,改革目前这种四分五裂,而且并不公平的医疗制度。但是所有的改革努力都由于美国国内政治保守派和医疗相关利益集团的反对而夭折,造成目前的局面。关于这一点,本书最后一章有非常详细的介绍。




第二节 美国联邦医疗保障


美国联邦医疗和社会服务部(Department of Health & Human Services)下属联邦医保和医助总局(Center for Medicare & Medicaid Services)所管理的联邦医疗保障(Medicare)是整个医疗系统中最大的单一付费方(Payer)。2009年其支付的医疗费用将达到5030亿美元,占全国医疗总支出的20%。2018年预计将达到9318亿美元,占医疗总支出的21.4%(5)。

联邦医保是约翰逊总统(Lyndon B. Johnson)“伟大社会”(Great Society)计划的一部分,于1965年作为《社会安全法案》(Social Security Act of 1935)的修正案通过。前总统杜鲁门(Harry S. Truman)成为这项法案的第一个受益人,参加了法案的签字仪式。到2008年7月,共有4500万美国老年人和残疾人享受联邦医保(6)。

联邦医保的财政来源是工资税(Payroll Tax)的一种,称为医保税(Medicare Tax),专款专用,税率是工资总额的2.9%,由雇员和雇主各交一半。比如一个人年薪5万,工资税就是每年1450美元,个人交725美元,从工资中扣除,雇主另交725美元。这里要注意的是工资税和个人所得税(Personal Income Tax)的不同。如果你不工作,而是靠投资生活的话,你的投资收入是不需要交工资税的,但必须交联邦个人所得税。现在收取的医保税用来支付现在受益人的医疗费用。目前纳税人将来的福利将由未来的纳税人承担。

可以享受联邦医保的是这样几类人:

1.年满65岁的美国公民,或者年满65岁获得连续5年永久居民资格者,如果他们或其配偶缴纳联邦医保税超过十年。

2.65岁以下,但是领取残疾社会保障(Social Security)至少24个月。

3.由于肾病或等待肾移植需要肾脏透析者。

4.患有肌肉萎缩硬化症(Amyotrophic Lateral Sclerosis)者。

目前,联邦医保由4类福利组成。

第一类(Part A):为医院的三天以上的大部分住院费,包括双人病房、医院住院餐、普通护士监护、临床化验和医院的其他服务,但是不包括专用护士、电视和电话。2009年,需要病人自付的部分为:

第1~60天,自付1068美元,不论时间长短。

第61~90天,自付267美元一天。

第91~150天,自付534美元一天。

150天以上,全部自付。

出院后必需的专业护理机构(Skilled Nursing Facility)的治疗(100天为限)、精神病院、临终病院(Hospice)、某些不住院的康复治疗(Outpatient Rehabilitation)也由政府负担。只要受益人在退休前缴纳过足够年限的联邦医保税,就无需每月另外交费,只需每年自付最初的约1600美元住院费用即可。如果你以前没交过医保税,你必须申请并每月交纳423美元才可以享受这一福利。这个数目每年有所调整。

第二类(Part B):政府支付80%医生诊治费的福利,包括门诊费、手术费、诊断费、麻醉等。医生诊治费用的减免需要每月付费,2008年大约每月为96.4美元。这个数目每年有所调整,2009年与2008年持平。2008年,医生诊治费最初的135美元由病人自己负担。这类福利还包括一些医院的门诊服务,包括化验、X线、肾脏透析、癌症化疗、输血、门诊手术等。

第三类(Part C):基于政府医保的保险。联邦医保特许保险公司结合Part A、Part B、Part D和一些额外的服务设计保险计划,由符合联邦医保条件的人群购买。

第四类(Part D):2006年医保还增加了购买处方药的福利,如果每月付月费,病人可以低价购买处方药,差额由政府补足。2003年布什政府提出这个法案交国会讨论时,批评声很大,主要集中在政府所付药价过高、中介机构累赘和设计过于复杂几方面。

病人接受的医疗服务、购买的医疗用具必须是医学上必需的(Medical Necessity Rule)。牙医、针灸、美容、近视远视验光配镜等一般不包括在内。每年联邦医保和医助总局公布医保福利所覆盖的医疗服务和医疗器具的清单和自付的比例。

费用发生之后,病人只要支付自己应付的那部分,政府应该负担的那部分由医院、医生或供应商向政府索付,不得再向病人索取。政府每个季度给病人寄出付费明细表,由病人核对。提供医疗服务的医院、医生及其他机构和专业人士都必须在医保医助中心登记注册,并保证不向病人收取除病人应付部分以外的任何费用。

低收入的老年人如果无力负担医保的自负部分,还可以申请政府的医疗补助(Medicaid)。

因为联邦医保(Medicare)付费的病人大多数是65岁以上老年人、残疾人和有特殊疾病的人,这部分人群对医疗资源的使用比较大。他们占人口比率大约13%,但是占很多医院病人数的30%~40%,甚至更多。所以联邦医保支付的医疗费对大多数医院和医生来说是至关重要的,他们制定的费率标准在市场上起基准和主导作用,很多保险公司的费率都是参考联邦医保的费率制定的。

那么联邦政府是如何制定费率的呢?

对于医院的住院病人(Hospital Inpatient),简单地说,这个费率是根据病人病情的诊断,有无并发症和其他已有病情,有没有动手术,动了什么手术,病人的年龄、性别,出院的状态,按照通常相似类型病人对医院资源的使用进行分类,一共大约有500个类别。分在同一类别的病例按照大致相同的费率付费,然后根据地区之间的物价,主要是人力价格的差异、是否教学医院、是城市还是乡村医院、医院所在地区贫困人口比例进行调节。每年所有的费率根据通货膨胀率和联邦政府财政状况进行调整。这种付费模式称为“参照付费体系”(Prospective Payment System),这些类别称为“相关诊断类别”(Diagnosis-Related Group,DRG),分别标以从1-499的代码。

分类中最重要的因素就是诊断,分为一个主诊断(Primary Diagnosis)和几个次诊断(Secondary Diagnosis),如果有次诊断的话。诊断和医院操作、手术都有代码,这个代码系统基于世界卫生组织制定的国际疾病分类系统(International Classification of Diseases),目前是第10版。世界卫生组织制定的这套编码是为了疾病统计设计的。为了反映临床治疗,美国医疗和社会服务部对这套代码的第9版进行了修订(Clinical Modification),修订后的这套编码称为ICD-9-CM,共有13000个诊断码(ICD-9-CM Diagnosis Code)和5000多个操作手术码(ICD-9-CM Procedure Code)。

每个医院都有专业的治疗编码员(Coder),根据医生给病人的所有诊断,寻找最合适的ICD-9-CM编码,输入分类程序(Grouper),再输入操作手术码,和其他分类所必要的信息,分类程序根据分类规则就给出相应的“相关诊断类别”码,根据联邦政府规定的费率也就计算出来了。

这套计费系统的特点是支付所有医院治疗相似病例的平均费用,而不管医院在治疗过程中实际发生了多少费用。在保证治疗效果的情况下,运作高效的医院诊治的平均费用就低,就会有利润,而运作效率低的医院就会发生亏损。举一个简单的例子,治疗同样的疾病,做同样的手术,病人初步康复出院,一个医院需要4天,而另一个医院需要5天,联邦政府支付平均4.5天的费用,那么需要4天的医院就盈利,需要5天的医院就会亏损。实际产生的一个效果是增加医院之间营运效率的竞争。

这种计费系统的最大缺点是忽略了治疗的质量和结果。有些医院可能会在治疗的过程中偷工减料,或者让病人提早出院。治疗同一种疾病,治疗时间长可能不一定是低效,也许时间长一点效果会好一些。所以一方面要加强对医院治疗质量的监督,另一方面要把质量和治疗结果的因素加入到计费系统中来。联邦医疗和社会服务部已经注意到这个问题,最近几年开始试点,推出了P4P(Pay for Performance)计划。所有的医院都要上报10个诊疗质量参数,质量最好的10%的医院将得到原来应得的费率2%的奖额。

前文已经提到在美国医院和医生是机构独立,分开经营的。医生既可以自己开诊所行医,同时也可以在医院收治病人。医生和医院是共生的关系。那么联邦医保是如何制定医生的诊断治疗手术费的呢?

美国医生组成的美国医学会(American Medical Association)为了标准化医生的医疗服务,并便于沟通和管理,为所有可能的治疗、诊断、手术操作设置了一套5位数编码,称为“当前操作专用码”(Current Procedural Terminology,CPT)。比如阑尾炎破裂切除手术的CPT代码为44960。同样的操作由于情况的不同,可以有一个系列的操作码,比如医生坐诊的CPT代码如表2-1、表2-2:

表2-1 新病人坐诊代码



注:新病人(新病人为2年之内没有被这位医生诊治过的病人)(下同)

表2-2 原有病人坐诊代码



注:原有病人(如果是2年之内诊治过的,便为原有病人)(下同)



所有这些代码是标准化核算医生诊疗和手术费率的基础。从1985年到1988年,由美籍华裔经济学家萧庆伦教授领导的团队建立了一套“基于成本的相对价值参数”(Resource-Based Relative Value Scale),为每一个CPT代码确定了一个加权值,叫“相对价值单位”(Relative Value Unit,RVU)。这个值越大,说明医生提供这项医疗服务消耗的时间、人力和其他成本越大。

2009年阑尾炎破裂切除手术CPT 44960的RVU值为23.73。坐诊代码的RVU值见表2-3、表2-4。

表2-3 新病人坐诊代码、RVU值



表2-4 原有病人坐诊代码、RVU值



最后一步,联邦医保中心按照每年的财政预算算出一个费率常数,叫“变换常数”(Conversion Factor),与每一个CPT代码的“相对价值单位”(RVU)相乘,其积就是每个CPT代码所代表的诊疗手术的费率。这个费率常数随地区的不同略有不同。在笔者所在的南佛罗里达州,这个常数在2009年为36.06美元。

由此可以算出,2009年在南佛罗里达州,医生每做一个阑尾炎破裂切除手术,如果病人是联邦医保病人的话,医生一共可以收到23.73×$36.06=$855.70。其中80%为联邦政府负担,20%由病人自付。医生坐诊的费率见表2-5、表2-6。

表2-5 新病人坐诊代码、RVU值和费率



表2-6 原有病人坐诊代码、RVU值和费率



因此,所有医生可以提供的诊疗手术服务价格全部有据可查,基本全国统一。当然如果病人是私营保险公司投保,那么医生诊疗、手术总价由保险公司出面和医生谈判决定,一般参照联邦医保的费率,略有提高。病人自付部分要视他们与保险公司之间的合同而定。如果病人没有任何政府医疗福利和医疗保险,那么医生可以随意要价,不受任何联邦费率和保险公司合同的约束。通常这时,病人要付的费用将是联邦医保价格的3~4倍。医院也是如此。这也是美国医疗制度的一个弊病,很多没有医疗保险的患者因此破产。

有一点很明确,美国的医生是不卖药的。医生可以开处方,但病人去哪里买处方上的药是病人的自由。但是也有媒体透露说制药公司偷偷给医生一些好处,请吃饭、送旅游之类,让他们多开本公司的药。关于制药公司的销售我将在相关章节内介绍。

对于医院的非住院门诊病人(Hospital Outpatient),其计费方式与住院病人相似,使用“参照付费体系”模式。但是代码系统采用CPT代码系统,而不是DRG代码系统,用CPT作为医院使用资源多少的参照,计算医院应该收取的费用。所以如果一个病人在医院或者其他独立门诊手术中心(Outpatient Surgery Center)接受一个不需住院的门诊手术,那么医院或手术中心、医生就会分别使用同一个CPT代码向联邦医保或保险公司索费。付费方按照这个代码付给医生手术费(医生人工费),然后付给医院或手术中心场地费(包括设施、设备使用费、手术用药品、护士和其他辅助人员等等一切费用)。

联邦医保是美国第一个全国性的医疗福利和医疗管理机构,它的运作彻底改变了美国医疗提供和付费的制度,对美国医疗各行业都有非常重要的影响,成为美国医疗体制内具有决定性作用的一个管理机制。联邦医保为4000多万老年人和残疾人提供医疗福利,为这个人群提供了一个不可替代、不可或缺的社会安全保障。但是联邦医保也面临着几大挑战。

首先,少数患有多种慢性疾病的病人消耗了大部分的医疗资源。根据美国约翰·霍普金斯大学2002年的研究,联邦医保覆盖的病人中有20%同时患有5种以上的慢性疾病,包括心血管疾病、肺部疾病、哮喘、糖尿病、老年痴呆等。这20%的联邦医保病人消耗了2/3的医疗费(7)。

这一状况产生的部分原因是目前联邦医保的这些患有多种慢性疾病的病人在治疗过程中没有协调,他们必须要看很多不同的专科医生,分开计费,有时这些医生给病人的诊断和药物还互相抵触。这极大地浪费了医疗资源,取得的效果也不理想。这种情况的产生同联邦医保按次计费(Fee-for-service)的付费制度密切相关,但是目前并没有更合理更有效的办法来改善这一状况。

其次,针对联邦医保的欺诈案也是一个比较大的问题。据《华盛顿邮报》2008年6月的报道,这种欺诈案每年使联邦政府损失大约600亿美元(8)。这个数字是十分惊人的。

行骗的手法大概是这样的。骗子们组建医疗药品和用具(轮椅、助听器之类)销售公司,然后买通某些医生和病人,伪造治疗和销售记录,然后向联邦政府索费。其他手法还有:填单索费的时候,把按规定需要打包一起索费的服务分开计费;明明提供了同一个系列里比较简单的服务,索费时填报比较复杂的编码(Upcoding);把明明不需要的治疗写为医疗上必需的等等。由于政府的付费是电子自动的方式,人工审计监管成本很高,所以审计率只有5%左右,这些诈骗往往很难被发现。

2007年,联邦调查局在佛罗里达州破获了一起1亿多美元的医保欺诈案。其主谋串通某些诊所伪造艾滋病药物的使用记录,最终被判10年徒刑。由于高额利润的驱使,这些针对政府的诈骗活动往往在一个地方被揭穿,但在另一个地方又会兴起,就像猫捉老鼠的游戏一样。老鼠永远抓不完,但如果不去抓老鼠就会越来越猖狂。问题是如何完善制度,使老鼠的生存繁殖越来越困难。

很多医院,特别是盈利性的医院也对政府进行欺诈活动。总部位于达拉斯的美国第二大连锁医院集团泰内医疗(Tenet Healthcare)在2003—2004年被爆进行医疗诈骗,在向联邦政府索费的账单内弄虚作假,提高费用。泰内医疗最终在2006年同意向政府赔偿9亿美元。随后该公司又遭到持股股东的民事诉讼,赔偿2亿多美元。其股票从丑闻爆发前的50多美元一股,跌至2009年初的1美元。

其实联邦医保最主要的挑战在于财政方面。联邦医保和社会安全信托基金管理委员会(Medicare and Social Security Board of Trustees)在2008年的报告中说联邦医保当年所付的医疗费用将超过医保税的收入。而且到2019年,联邦医保的医院保险基金就会破产(9)。达拉斯联邦储备银行总裁费希(Richard W. Fisher)评论说,如果要使联邦医保永久持续下去,大概需要86万亿美元。如果要保证从2007年起的75年,现在就需要34万亿美元(10)。

造成这一局面的原因主要是美国社会的老龄化。二战以后,美国军人大批退伍,然后出现了一个“婴儿潮”,即1946—1964年时期的高出生率现象。这一时期出生的大约7800万人口将在今后20年步入老年,领取联邦养老金和医疗保障,这将严重加剧政府的财政负担。目前劳动人口和退休人口的比例是3.9:1。到2030年,这一比例将下降到2.4:1。

由此而引发的财政危机不仅仅威胁联邦医保,而且威胁整个美国联邦政府的财政收支。这是一个威力巨大的定时炸弹。2008年起爆发的美国金融经济危机对此更是雪上加霜。一方面美国的经济无法迅速恢复,各方面财政收入急剧下降;另一方面美国政府大肆举债,企图挽救金融行业,刺激经济复苏。同时有联邦养老金和医疗保障负担的巨大阴影浮现。美国的前途将不容乐观,必有大的调整要出现。




第三节 医疗补助


医疗补助政策也是1965年约翰逊总统“伟大社会”(Great Society)计划的一部分,是由美国国会立法,联邦政府制定实行框架、拨出一部分款项,由各州政府拨出另一部分款项并具体执行操作的社会福利项目。

对于未到65岁退休年龄的广大贫困人口,特别是生活在贫困中的未成年人口来说,联邦和州两级政府共同出资的医疗补助是他们获得医疗服务的唯一渠道。

医助(Medicaid)与联邦医保(Medicare)的区别如表2-7:

表2-7 医助与联邦医保比较



2006年共有5871万人享受政府医助(11),其中大约半数是未成年人,其余为低收入孕妇、低收入老人和残疾人。全国大约有37%的产妇享受医助。2009年医助将支付3860亿美元医疗费用,占全国医疗总支出的15.4%。预计到2018年这个数字将达到8000亿美元,占医疗总支出的18.4%。联邦政府对医助的出资比例略高于50%,各州政府的出资比例略低于50%。但是对州政府而言,这方面的支出占各州财政支出的17%左右。

核定医助申请的标准见表2-8。

表2-8 医助福利覆盖人群类别表



近年来,参加的医助的标准在逐渐变得严格。2005年加上的一条标准是受益人必须是美国公民或永久居民。自从2008年金融经济危机爆发以来,美国各州政府大都陷入财政危机,纷纷加紧了对参加医疗补助的限制。

医助与医疗服务机构的关系和联邦医保与医疗机构的关系类似,其费率制定的机制也与联邦医保相同,但是普遍比联邦医保低。就笔者所在的佛罗里达州来看,医助的费率要比联邦医保的费率低40%。这使某些医院和医生不愿意接受医助病人。但是对于儿科、产科医生和医院来说,医助病人是他们业务的非常重要的一部分,是无法放弃的。

尽管由于医助是州政府自行实施管理,其实施机构较为庞杂。但由于医助保证了低收入家庭儿童、孕产妇和一些特定低收入群体的医疗费用,因此可以说医助在社会医疗保障上的作用是独一无二的。




第四节 其他的政府直接医疗支出


除了一般统计的联邦政府的医疗支出,还有很大一部分军人医疗的支出。现役军人及其家属的医疗由国防部(Department of Defense)掌握管理。退役军人及家属的医疗由联邦退伍军人事务部(Department of Veteran Affairs)掌握管理。这两部分的预算都接近400亿美元,总数接近800亿美元。

随着美军在伊拉克和阿富汗的战争的延长,退伍军人长期的医疗费用将是一个天文数字。根据商务部前助理部长琳达·毕姆斯(Linda Bilmes)2007年的估计,这一数字将在3500亿~7000亿美元。当时已经在荣军医院接受过治疗的军人已达20万之众。

有些县市政府也从不动产税或销售税中拨款,加强某些特定的医助(Medicaid)项目,或某些区域的特定的医疗服务。比如美国很多大城市中心地区,贫困人口比较集中,愿意到这些区域开业行医的医生非常少。很多县市政府就会对愿意在那些地区开业的医生进行经济上的额外补偿。很多县市政府也对提供慈善治疗的医院和农业地区医院进行补贴。补贴的数额和时间大多是浮动的,要视慈善治疗的量、本地的财政状况、民众和舆论的呼声等等情况而定。

各级政府的医疗支出还包括直接运营某些特殊性质的医院。比如联邦政府直接负责和运营现役军人医院系统和荣军医院系统。大多数州政府直接管理运营精神病院。很多县市政府运营慈善医院。这些情况我们会在第四章医院管理中另行说明。




第五节 美国医疗财政制度特点


在世界各个发达工业化国家中,美国是唯一一个没有建立覆盖全民、政府单一付费的医疗保障的国家。由于历史传统、产业形态、意识形态和美国特有的政治文化和政治生态等原因,美国的医疗财政系统到目前为止仍然是分散的,不同的人群由不同的资金来源提供程度不等、价格不同的医疗保障。同时还有大量人口没有任何医疗保障和保险。根据美国人口统计局2009年9月发布的统计数据显示,2008年美国有4634万人没有任何医疗保障和保险(12)。美国作为世界经济、科技强国,但仍有相当大的一部分人没有任何医疗保障,是令很多人难以理解的,也是历届民主党政府希望改变的现象。



图2-2 2008年美国人口医疗保障覆盖图

政府医疗保障覆盖了大约1/4的人口,但是支付了近一半的医疗费用,因为政府覆盖的那部分人口的医疗风险比一般人口要高很多。政府作为社会资源再分配的机制在医疗领域十分明显。美国各级政府在医疗上的支出占全国医疗总支出的48%。美国联邦政府的医疗支出占整个联邦政府预算的1/4强。政府在医疗财政、计费、付费、运营上成了行业的标准。可以不夸张地说,在占国民经济近20%的医疗领域,美国各级政府是占了主导地位的。

然而美国的各级政府除了军队医院、慈善医院和精神病医院,不直接拥有和经营医院、雇用医生,提供医疗服务。绝大部分的医疗服务是私营医疗机构提供,其中有非盈利性的,也有盈利性的,我们将在医院和其他医疗机构一章中具体介绍。这样就形成了医疗私营公付(或公补),或私营半公付的局面,成为世界主要发达国家中一种奇特的医疗制度。



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(1) Centers for Medicare and Medicaid Services, Office of the Actuary, National Healthcare Expenditure Projections, 2008—2018, Table 3. All payer expenditure statistics are from this source.

(2) According to the Congressional Budget Office, the federal budget for fiscal year 2008 was $ 2979 billion. The federal spending on healthcare was projected to be $ 811 billion, which was about 27.2% of the entire federal budget.

(3) US Census Bureau, Facts for Features, Dedication of National WW Ⅱ Memorial, April 29, 2004. http://www.census,gov/Press-Release/www/releases/archives/facts_for_features_special_editions/001747.html, accessed on Oct. 31, 2009

(4) US Census 1940.

(5) Centers for Medicare and Medicaid Services, Office of the Actuary, National Healthcare Expenditure Projections, 2008—2018, Table 3.

(6) Centers for Medicare and Medicaid Services, Medicare Enrollment: National Trends 1966—2008, 2009. http://www.cms.hhs.gov/MedicareEnRpts/Downloads/HI08.pdf, accessed on Dec. 7, 2009.

(7) Partnership for Solutions,Medicare:cost and prevalence of chronic conditions,Johns Hopkins University Press,July 2002.

(8) Carrie Johnson,Medical Fraud a Growing Problem,The Washington Post,June 13,2008.

(9) Lisa Potetz,Financing Medicare:An Issue Brief,The Kaiser Family Foundation,January 2008,

(10) Richard W. Fisher,Storms on the Horizon,San Francisco, California,May 28,2008. http://www.dallasfed.org/news/speeches/fisher/2008/fs080528.cfm,accessed on Dec. 7,2009.

(11) The Urban Institute and Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured estimates based on data from Medicaid Statistical Information System (MSIS) reports from the Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS),2009. http://www.statehealthfacts.org/comparemaptable.jsp?ind=198&cat=4,accessed on Dec. 7, 2009.

(12) Us Census Bureau,Income,Poverty,and Health Insurance Coverage in the United States:2008,issued in September 2009.





第三章 商业医疗保险



第一节 概述


根据美国人口统计局2008年数字,目前3亿美国人中,大约1.76亿人(1)享有雇主或家属的雇主提供的私营保险公司的医疗保险,占美国总人口的58%左右。另外大约2700万人是个人购买医疗保险。预计在2009年,这些私营医疗保险公司将赔付医疗费用约7500亿美元,占全美医疗总支出的35.6%。私营医疗保险业本身雇员约46万(2)。

美国私营医疗保险的前身是19世纪的火车和轮船事故保险。1911年出现了雇主为员工购买的伤害和残疾保险。20世纪20年代,出现了住院保险。二战时期,大量青壮劳动力参军打仗,劳动力缺乏。政府为了避免通货膨胀,限制工资增长。很多雇主就用提供医疗福利来吸引员工。二战以后,雇主购买的医疗保险得到大规模的推广,成为目前65岁以下成年人及其家庭获得医疗保险的主要渠道。美国员工数500人以上的大企业基本都提供医疗保险的福利。员工数200人以下的小企业中,大约60%也提供医疗保险福利。

据美国凯瑟家族基金会统计,2008年雇主为雇员购买的医疗保险保费单身雇员平均为每年4824美元,有家庭的雇员平均为每年13375美元(3)。其中,单身雇员自己承担保费的16%,即每年771.84美元,或每月64.32美元。有家庭的雇员承担27%,即每年3611.25美元,或每月301美元,从工资中扣除。这部分费用可以免缴所得税。公司负担的费用为单个雇员每年4052.16美元,家庭全保的雇员每年9763.75美元。保费根据保险额度和限制条件的不同而有很大的差别。员工如果选择不参加雇主提供的医疗保险计划,可以不付自己应该承担的保费。大约65%的公司员工采用雇主提供的医疗保险。

员工有了医疗保险,但并不是说所有的医疗费用都由保险公司付,员工自身也要承担相当的一部分。这是在公司购买保险的时候就和保险公司商定的。如果员工自付的比例高,保费就便宜;自付比例低,保费就高。

随着医疗费用在最近几十年内节节升高,美国公司的员工医疗福利费用也日益成为一个沉重的负担。很多公司想方设法把医疗费用向员工转移,比如提高就医自付比例,提高员工保费,减少保险覆盖的医疗服务范围、提高员工获得医疗福利的资格等等。有很多公司盼望美国医疗制度改革,设立政府管理的全民保险机构,把目前由雇主负担的劳动人口及其家属的医疗福利责任接收过去,让企业卸下这个沉重的包袱。但是这个愿望就目前的政治气候来看是无法实现的。

在这里要提一提沃尔玛公司(Wal-Mart)。根据联合食品和商业工人国际工会(United Food and Commercial Workers International Union)的调查分析,2008年,沃尔玛在美国大约雇佣140万员工,他们的平均工资是每小时11美元左右(4)。很多有家庭的员工,其年薪收入在贫困线以下。为进一步压低人工成本,沃尔玛为其员工提供的医疗保险保费不高,但自负比例非常高,使得很多员工无法承受,只得依靠政府提供的低收入医助福利。这种向社会转嫁成本的行为受到美国社会的广泛批评。




第二节 美国医疗保险的种类和产品


美国传统的医疗保险称为补偿性保险(Indemnity Insurance),意思是说医疗费用发生后,保险公司全额照付。一般由病人先付,然后保险公司再补偿给病人。由于医疗费用在最近的几十年间持续快速上升,医院和医生的收费虚高,这种保险现在已经几乎绝迹了。

现在市场上取而代之的医疗保险,包括雇主提供和个人自行购买的,绝大多数都是管控型医疗保险(Managed Care)。这个管控既是针对投保人,即病人或潜在的病人,也是针对医疗服务机构。这里病人称为Patient;医疗服务机构,包括医院和医生,称为医疗提供方(Health Care Provider);而保险公司称为第三方付费方(Third-party Payer)。这个第三方付费方既为病人求医设置重重门槛,也对医疗提供方的行医行为进行监控,目的是压低医疗费用,谋取自身的利润。从客观上讲,这种管控型医疗保险在一定程度上减少了对医疗资源的滥用,但是如果做得过分,就会耽误病人的合理治疗,造成严重后果。

管控型医疗保险根据其管控的程度不同,分为以下几个大类:

1.医疗保健组织(Health Maintenance Organization,HMO)

2.优选医疗组织(Preferred Provider Organization,PPO)

3.混合型组织(Point of Service Plan,POS)

4.按人数承包医疗(Capitation Plan)

这些医疗保险种类的名称比较奇特,他们现在其实并不是什么组织,而是一种保险形式而已。其名称的来源与其形成的历史有关。1929年,罗斯鲁斯医疗集团(Ross-Loos Medical Group)开始每月向洛杉矶水厂电厂的500名员工收取1.5美元,为他们提供医疗服务。后来洛杉矶地区的政府人员、消防和警察都参加进来。这被认为是美国第一个HMO。其实质是某些医院和医生联合起来,直接为一定的人口保证医疗服务,争取固定的客户群,同时也带有保险的性质在里面。从此全美有很多医院开始效仿这种做法,成为很多地区性的医疗保险合作组织的前身。

1973年,尼克松总统执政期间,为了遏制日益高涨的医疗费用,国会通过了《医疗保健组织法案》(Health Maintenance Organization Act of 1973),正式向全国推行HMO这种管控保险形式。HMO从此变成了管控保险的最主要形式和它的代名词,成为现代美国医疗保险形式的主流。其他的管控保险种类都是从它派生出来的。

还有一类保险是私营保险公司专门为享受联邦医保(Medicare)的人群设计的,称为联邦医保超值计划(Medicare Advantage)。这种医疗保险计划从联邦政府那里每月收取一定的金额,然后代替政府支付普通联邦医保覆盖的医疗服务,等于是联邦政府和联邦医保病人之间的中间人。至于联邦医保病人是否使用这样的计划,则由他们自愿决定。一般的联邦医保超值计划都要另收联邦医保病人一些保费,用来覆盖一些联邦医保并不覆盖的服务。但是某些服务可能支付的比联邦医保要少,所以有时病人不注意,就会在这上面吃亏。这种选择就是所谓的联邦医保第三类(Part C)福利。2008年,大约有800万联邦医保病人选择了加入这种保险计划,将近所有联邦医保受益人的20%(5)。




第三节 管控的实现


管控的实现:How does managed care manage care?

一、从病人这方面来说,管控主要有经济手段和程序手段

经济手段第一类:就是分清什么服务是人保的,什么服务是不入保的,什么服务是要单独购买的。比如美容服务和某些不影响健康的皮肤科服务是不入保的。一般的眼科服务是入保的,但是激光矫正视力是不入保的。牙科保险一般都是要单独购买的。

经济手段第二类:就是除每月应付的保费以外,病人利用医疗资源时自己有自付的部分(Out-of-Pocket Cost)。其形式有以下几种:

1.门诊自付费(Co-payment)就是到医生诊所就诊时,每次都要付的,一般10~20美元一次。注意这不是门诊费。医生看病可能10分钟、15分钟、30分钟,保险公司最后可能付他100、150或200美元,但是病人每次都只要付20美元Co-payment。

2.年度初付费(Deductible)就是每年医疗费的最初的500或1000或3000美元,都由你自己负担。超出这个数目,才由保险公司来付。

3.自付百分比(Co-insuarance)就是当医疗费超出病人最初自付的数额后,以后部分病人自付的百分比。一般是10%~20%。

4.年度保额封顶(Coverage Limit)就是某项服务全年保险公司付费封顶额。

这些自付额度的设置目的就是费用分担,减少病人对医疗资源不必要的滥用。这些都是可以灵活调节的,并且和你每月应该交的保费挂钩。自付多,保费低;自付少,保费高。所以购买时,要预测好自己的身体状况。如果你32岁,力壮如牛,那你就买保费低,自付多的,这个保险是为以防不测用的。如果你58岁,高血压,那就买保费高,自付少的,这样你今年看医生,进医院自付总额就少了。当然如果你今年身体没出问题,那就上上大吉,多出点保费也没问题。

程序性手段也有几方面:

首先,你买了这个保险,保险公司就会给你一个名单,名单上全是初级保健医生(Primary Care Physician),也叫家庭医生(Family Medicine Physician)。这个名单就是这家保险公司的医生网络(Network)。保险公司网络内的医生的叫In-Network Physician,不在网络内的叫Out-of-Network Physician。你在单子上挑一个,以后不管发生什么事,都先找他,每年的年检也是他做。他就成为你的医生了。这个关系可能持续很多年,所以他可能比较了解你的身体状况。有些女士的初级保健医生可能就是妇科医生,小孩就找儿科医生,也可以一家只找一个。

然后,如果病人身体出了问题,比如心口痛、呼吸困难,就要先约见保健医生。他看过之后,觉得可能要进一步诊断,就会开一个介绍单(Referral)把病人介绍给一位心脏专科医生。这个心脏专科医生也是保险公司网络之内的。病人由于保险的限制,是不能直接去看心脏专科的,更不能看保险公司网络以外的医生。从这个意义上讲,初级保健医生成了保险公司的守门人(Gatekeeper)。

随后,预约心脏专科医生。专科医生在做完心电图、心脏承受测试(Stress Test),认为病情严重,或者不能确诊时,就会收治住院观察。医生首先要通知病人的保险公司,告诉他们病人病情,得到保险公司的许可,才可以收病人入院。这个许可叫Pre-authorization。没有保险公司许可,医生不能收病人入院。即使他收,医院也不敢要,因为保险公司会拒付医疗费,除非病人全部自费。这又是一道门槛。

虽然保险公司对病人就医设置门槛,但很多预防性手段却是免费的。比如每年一次的基本体检、某些疫苗、戒烟治疗、适龄女性的乳房检查等等。这样的预防性服务正是HMO模式的初衷,长期来看,有利于减少医疗费用和有助于投保人的健康。

对医疗提供方的管控也有经济和治疗管控两方面。

这里说明一下保险公司建立自己的医疗提供网络的过程。相对于医院,这对医生影响更大一些。如果一个保险公司在一个地区有一定量的投保人,它就拥有买方优势(Buyer's Power),加入保险公司网络的医生,对其他医生就有了竞争优势。相反,如果别的医生都加入,而自己不加入,就会处在劣势。当然一个地区某一专科的医生可以组成合作组织,集体和保险公司谈判,争取相对有利的谈判位置。所以保险公司和医生之间在组建网络协定合同时,围绕费率、治疗规则、审查程序等等有一番斗智斗勇的过程,主要看哪方占有市场优势(Market Clout)。医院也是如此。但是特定市场上,医院的数量远远少于医生的数量,所以大医院在与保险公司的谈判中往往容易占据主动。

一旦合同谈定,网络建成,那么这种关系模式将会持续相当长的时间。具体而言,保险公司给医生付费有两种方式。对专科医生而言,是计件工资制(Fee-for-Service),也就是说对一个病人做一个诊疗付一次费,按照CPT代码计费。费率则由双方商定,订立合同,一般参照联邦医保费率,在联邦费率的100%~120%,十分透明标准。

对保健医生或家庭医生,很多保险公司让医生按人头数承包(Capitation)。也就是说只要投保人选定了某个保健医生,保险公司就每月付给保健医生承包费(Capitation per Member per Month),不管投保人有没有来看病。如果A保险公司有100个投保人选择史密斯医生为保健医生,保险公司每人每月付20美元,那么史密斯医生以每月2000美元的费用为这100个人提供基本保健服务,这包括体检、门诊和常规免疫注射。门诊时,病人的自付费(Co-payment)还是要付的。如果病人的病症超出了保健医生负责的范围,他就会介绍病人去看专科医生。很多身体健康的人,可能一年就做一次例行体检,也可能根本不做。保健医生可以和多个保险公司签约,也可以到联邦医保中心注册,诊治联邦医保病人。

对于医院,合同大都采用联邦医保DRG包干的形式。如果不动手术,也可以按天算,普通病房一天1000~1200美元,重症病房(ICU)翻倍。DRG包干的好处就是医院处于自身利益考虑,会尽量缩短病人住院时间,不需要保险公司定期审查住院的天数(Length of Stay)。

另外一种方式是保险公司事先与医院签合同,在医院定价的基础上打折,一般为医院定价的40%~70%,但是保险公司每年要审查医院的定价表,防止医院涨价,抬高收费。一般每年涨价多少,也在合同里规定。很多合同结合按天包干和定价打折两种方法,视具体的医疗服务而定。

在治疗方面的管控,主要是针对医生的。管控的目的还是在于降低医疗费用。

其中一种方式是就医审查(Utilization Review)。保险公司有所有本公司病人就医记录,定期对他们的就医情况进行审查对比,如发现异常情况,就会立即和医生沟通。主要的审查对象是包干一定病人人数的保健医生。如果某一保健医生把诊所内就能解决的病人推给专科医生,时间一长,保险公司就会找到你,如果不改,就解除合同,带走所有病人。

另外一种手段是要求医生遵行行医指南(Practice Guidelines),直接指导医生在诊断、治疗等行医过程中采取的流程、标准和判断。行医指南是医学权威机构和政府,以及保险行业的参与,共同制定的行医指导文献。行医指南对各种病症的各种治疗方案进行评估,对治疗的结果进行预期,并且加入了费用的考虑。其颁布的目的是为了对诊断治疗进行标准化,提高医疗质量,降低医疗成本。医疗保险公司大都要求签约医生根据行医指南的指导进行判断治疗。美国有全国性的临床指南总汇(National Guideline Clearinghouse),属于联邦医疗和社会服务部下面的医疗研究和质量署(Agency for Healthcare Research and Quality)主管,美国医学会和美国医疗保险联合会(America's Health Insurance Plans)也共同参与。网站地址是:www.guideline.gov。

管控型保险还加强了对重症病人,特别是有严重慢性疾病病人就医的管理和协调(Case Management)。当这种病人就医时,保险公司往往会指定一个执业护士来协调治疗,以期达到效果成本之间的最佳性价比。

管控型医疗保险是美国医疗保险业一个突破性的发展,在20世纪90年代盛极一时,对抑制医疗费用的急剧上涨起到了一定的作用。但是严格的管控如果运用不当,则会对病人就医和医生行医造成相当大的困扰,尤其当管控得最严格的保险公司都是赢利性保险公司的时候,更是会引起社会舆论的不满。最近几年,严格管控的保险公司和产品日渐失去往日的优势,虽然还是占据市场主导,但管控稍微宽松的种类,特别是优选医疗组织(PPO)渐渐取得越来越大的市场份额。

PPO也是管控医疗保险的一种主要形式。它和HMO非常类似,但是管控的程度要灵活很多,当然保费和自付额也要高很多。

PPO不要求投保人指定保健医生,看专科医生也不需要保健医生的介绍单。PPO也允许病人去网络外的医疗机构看病,但是自付的比例可能要高到40%。另外PPO每月的保费也要比HMO贵一倍左右。

PPO对医生的管控也比HMO宽松,费率则比较不透明。一般保险公司支付“一般、通常、合理”的医疗费(usual,customary and reasonable,or UCR rates)。按实践来看,一般是联邦医保的2倍多一点。所以一般的医疗机构都非常欢迎用PPO的病人,因为除了极少数有钱的外国病人之外,PPO是付费最高的病人。

混合型组织(POS)是最近几年兴起的一种保险模式,它结合了HMO和PPO的一些特点,减轻了某些HMO的控制手段,也降低了PPO保费和自付比例。例如PSO需要投保人指定保健医生,但是可以自由选择专科医生。

其实管控医疗组织的初始模式就是按人数承包的。这是一个非常具有革命性的概念。也就是投保人预付医疗组织一定的月费,就包看百病。最主要的是这个关系是长期的,所以医疗组织会想方设法使用各种预防手段和早期诊治手段维护投保人的长期健康,应该说是一个双赢的方案。

但是在实践中碰到一个问题,就是一个医疗组织花了很多钱进行预防和早期诊治,投资在一定的投保人群上,然而竞争对手压低月费,就可把这些健康的投保人抢走。抢走之后并不投资于预防和早期诊治,而只是收费盈利。若干年之后这个人群的健康状况下降,然后抬高月费把他们赶回去。这时最初的医疗组织花了钱却没收到红利,现在反而又要医治那些健康状况下降的投保人。这样就造成了劣币驱逐良币的局面。

同时,由于医疗科技的迅速发展,医疗费用也大幅增加,这种按人数承包的医疗组织渐渐经营不下去了,几乎退出了市场的舞台。目前仍然存在的按人数承包的医疗组织形式只存在于保险公司和初级保健医生之间。这个前面已经讲过,这里不再赘述。




第四节 购买医疗保险


购买医疗保险分为个人购买医疗保险和机构购买医疗保险两种不同情况。

所谓保险就是使一种特定的风险在一个与这个风险直接相关的群体内进行分担的机制。这个风险分担群体(Risk Pool)非常重要,其群体大小,整体风险系数大小,群体内部个体之间风险系数的分布平均与否,在分担期间风险的变化这些因素都与承担这个风险的整体或个体成本有关。

对于医疗保险而言,一部分人由于健康状况本来就不怎好,他的风险系数比较高,这样的人就会比较积极地买医疗保险。某些人由于健康状况比较好,就不会去买保险。如此一来,买医疗保险的人的风险系数就非常高。对保险公司而言,这种情况叫做逆性选择(Adverse Selection)。保险公司就要采取各种办法减少这种逆性选择,这在个人购买医疗保险市场尤其重要。

主要的手段是在投保人申请人保时对投保人进行选择,主要的指标是年龄、家族史、现在的健康状况、过去的医疗经历、生活习惯和生活方式等等。最近几年基因科技发展迅速,将来可能还要用基因来预测投保人的疾病风险。如果投保人的年龄大,或已有疾病(Pre-existing Condition),或有其他高风险因素,保险公司就会要求增加保费,或干脆拒保。

正因为如此,很多健康状况不佳,年龄偏大的个人无法承受高额保费,或者干脆无法买到保险,造成大量人口没有任何医疗保障。这样的人无法及时就医,只能在病情恶化之后使用医院急诊室,造成不必要的健康问题和医疗资源的不合理利用。这些人就医之后,也往往无法支付比一般有保险人群更高的医疗费,常常导致破产。

美国历次医疗制度改革希望改变这种状况,加紧对医疗保险公司在承保时的限制。2009年奥巴马政府主导的医疗改革对保险公司进行个人医疗保险承保作出了详尽的规定。在本书最后一章将有更详细的介绍。

个人医疗保险一般保费比较高,自付额度也高,而且因为没有团体力量进行谈判,所以个人投保人在签保单前一定要仔细阅读条文,看清楚保险覆盖的服务、自付方式和额度、费用支付方式和其他条款。投保人在选择保险公司时一定要挑选大公司和信誉及财政状况良好的公司。总之,个人购买医疗保险总是处于劣势。最近几年来,针对个人医疗保险的骗局也不少,尤其需要警惕。

在美国,基本上员工人数超过500人的大公司都有医疗保险福利。如果公司的员工足够多,这个风险分担群体(Risk Pool)足够大,这些公司就自己承担公司员工的医疗费用风险,所以像通用电气、通用汽车之类的公司其实同时也是一家医疗保险公司,只是他们只对内,不对外。他们的人事部都有非常复杂的精算系统来计算员工医疗风险的分布和医疗费用的支出。这些公司还到公开市场上购买再保险(Reinsurance),来防备灾难性公共医疗事件的发生。

有很多大公司还承担退休人员的医疗保险,因为公司在全盛时期为了吸引员工,许下诺言,在他们退休之后提供比联邦医保更优惠的医疗福利。现在退休人员一多,医疗费用往往压得这些公司透不过气来。通用汽车就是一个典型的例子。

这种自保(Self-insured)的公司通常会和市场上的保险公司签订合同,利用保险公司建立的医疗网络,让他们来进行实际的操作。

如果公司不自我保险,那么他们就会从保险公司购买保险。因为公司的员工对保险公司而言没有逆性选择,保险公司不会对这样的公司投保人要求对个人投保人那样多的个人信息。再打个不恰当的比方,个人投保人是零买,公司投保人是批发,是买统货,所以也不能挑挑拣拣。而且一般公司雇人,总是挑选健康能干的,不会挑体弱多病的,所以这道关其实公司人事部已经做了。如果保险公司万一亏损,第二年马上可以提高保费。

最近十年来,美国公司越来越感到员工的医疗保险负担沉重,平均每个员工每年的医疗福利达到1万美元以上。各公司纷纷提出各种方案降低这方面的费用。有的提出员工福利不应该由雇主承担,而应该由社会统筹。有的建议每年付员工一笔钱,让员工自行解决,到市场上买保险。有的则拼命提高员工保费和自付比例,削减医疗福利。2008年开始的经济危机无疑将加速这种趋势。




第五节 美国医疗保险公司


美国医疗保险联合会(America's Health Insurance Plans,AHIP)是美国私营医疗保险的行会组织,共有1300家公司会员,为大约2亿美国人提供医疗保险和政府医疗的辅助保险。这个组织代表全美国的医疗保险公司,对政治和政策的影响力十分强大,在第十三章“各种行会和医疗利益集团”中还要提到。

私营保险公司分为盈利性和非盈利性两种。非盈利性保险公司的代表就是大多数蓝十字和蓝盾(Blue Cross and Blue Shield,BCBS)组织。蓝十字和蓝盾保险公司共有65家,它们在各州独立经营,互不干涉,只是使用同一品牌,进行区域内的特许经营。所有使用这一品牌的公司组成蓝十字和蓝盾协会,协调品牌内部的事务。所有蓝十字和蓝盾公司为1亿多美国人提供医疗保险,占据市场一半以上。蓝十字和蓝盾成员公司还为联邦政府雇员提供医疗保险。虽然大多数蓝十字和蓝盾公司是非盈利性公司,但是其中最大的一家却是盈利性的,而且还是上市公司,叫WellPoint公司,跨14州经营。

美国规模最大的HMO是Kaiser Permanente,旗下有870万投保人,15万员工,14000名医生,37家大型医院,2006年的营业额达到344亿美元。这个组织分三个部分:医疗保险、医院和医生合作集团。其中,医院和医疗保险是非盈利的,医生合作组织却是盈利组织。

美国几家规模比较大的盈利性医疗保险公司还有United Healthcare Group、Aetna、Cigna和Humana等。这几家也都是上市公司。

盈利还是非盈利的区别是税务上的,并不是说非盈利组织经营的结果不能有盈余。非盈利组织要向联邦税务局证明自己的盈余是用在公共服务上,而不是分发给股东或管理层。

从管理上而言,所有的医疗保险公司经营的目的却在于使医疗费用低于投保人每月缴的保费。医疗费和保费的这个比例在保险行业本身的术语叫做医疗损失比例(Medical Loss Ratio)。如果这个比例控制在85%以内,那么这个公司的经营就被认为是成功的,如果超过90%,则该公司会亏本。因为保费除了要支付医疗费,还要支付保险公司本身的经营管理费用,这个费用一般占保费收入的11%。

各保险公司于是就为了85%而各显其能,施展出种种手段,其中好的手段增加了投保人的预防和早期治疗投入,减少了医疗资源的重复使用和浪费,迫使医院和医生诊所运行更加高效,减少了医疗诈骗。如果这些手段使用过度,就会造成不良后果,导致病人不能及时得到诊治,延误治疗的时间。有些保险公司还制造借口,拒付合理的医疗费。所以在一般美国公众的心目中,医疗保险公司的形象都不甚良好。




第六节 美国医疗保险行业的监管


医疗政策的制定是联邦政府的职责,但是医疗保险的具体监管传统上是由各州政府,包括州议会的立法和州保险专员(State Insurance Commissioner)的监管来实现的。事实上,整个保险行业,包括人寿险、财产险、车辆事故险、产品和专业服务责任险都是由州政府监管的。各州政府的保险专员加入全国保险专员协会(National Association of Insurance Commissioners),互相之间协调监管法律条例和执行上的问题。但是联邦政府在这方面的干预力度逐渐加强。联邦和州两级政府对于医疗保险业的监管是极为具体而严格的。

医疗保险监管的目的是保证保险公司保持财务上的稳定性、分散公民在重大疾病方面的风险、保护公民不受欺诈、建立和维持公民在医疗和医疗保险方面的公平性等。州政府对医疗保险的监管是非常具体的,包括:经营许可的取得、医疗服务范围、服务提供机构的保护、消费者和病人的保护、定价、公司主要经营管理的策略和程序、公司财务稳定性和利润分配等等方面。每个州的法律非常类似,但也有一些细节上的差别。如果公司违反这些法律就会有从罚款到停止销售某一保险产品和吊销经营许可证等处罚。如果有刑事责任,还将提起刑事诉讼。

经营许可证(Certificate of Authority)的申请包括公司成立的法律文件,公司的资本和资金状况和公司经营管理的策略及公司股东、董事和管理层的个人背景和经验要求。对公司的营运计划的要求包括公司产品、定价、营销手段、承保标准、再保险的购买、索赔政策、营运的盈利性预测、会计、投资、利润的分配、反欺诈调查程序、精算和公司经营历史的详细说明。主要股东、董事和管理层还必须提供指纹,以便对他们进行犯罪、信用记录和个人经历调查。上述信息都要宣誓公证,如发现作假就要以欺诈罪和伪证罪提起刑事诉讼。

各州医疗保险法律都有对投保人的保护,保险公司不能任意拒绝某些高危投保人的受保要求。比如当50人以下的小公司购买保险时,保险公司不能拒绝承保某些健康风险较大的员工的保险,而接受另一些健康风险较小的员工的保险,而且要收取同样的保费。一家保险公司也不能因为某个投保公司的员工平均年龄大而收取比其他投保公司高的保费,亦不能只向员工比较健康的小公司推销保险。有少数州甚至规定保险公司不能拒绝承包高危的个人投保人。

绝大多数州对保费有规定,主要体现在对不同风险的投保公司收取保费的上下限额,这个上下限额的差额目前的一般标准是2倍,也就是高危员工投保公司的保费不得超过低危员工投保公司的2倍,而且其差别需要保险公司提供精算数据进行证明。有些州对个人投保人也有类似的保护,而且规定在同一地区购买同一个保险产品的人群,除了年龄的区别外,应该收取相同的保费。这个准则叫做社区保费准则(Community Rating)。

有些州对保险公司的医疗损失率(Medical Loss Ratio)也有规定,不得低于75%以下,以保证投保人交的保费都用在投保人实际的医疗支出上。这其实也限制了医疗保险公司的利润率。

各州的法律同时规定保险公司必须提供某些医疗服务和医疗机构或人员的付费。比如乳房检查、宫颈癌检查、糖尿病病人健康教育、婴儿免疫等服务和有处方权的独立开业护师(Nurse Practitioner)的服务。各州都通过立法的形式对一些医疗服务,特别是预防性医疗服务作专门的要求。保险公司如果要在这些州开展业务就必须遵守这些法律。

同时各州还保护本州的医疗机构和从业人员。因为病人看病只付自付部分,其余的诊治费和住院费都要由医院和医生事后向保险公司索费,如果保险公司借故拒付,或者长期拖拉,这对医院和医生诊所的现金流的影响是很大的。当然与之相应的,如果某医生或医院营运效率低,很多治疗发生很久之后再索费,那对保险公司的现金流也是有影响的。所以各州对医疗费用的索要时间限制,付费及时性,拒付的上诉程序,上诉期限都有规定。一般保险公司都有专人负责处理医疗机构在索费付费上的问题。




第七节 前景


美国的私营医疗保险行业是最近100年来发展起来的,在目前医疗体制中的作用几乎和政府的福利医疗体系旗鼓相当。在其发展过程中,为了控制医疗费用,改善投保人健康,医疗保险公司发展了很多创新的管理手段,特别是管控式的医疗保险,影响了整个医疗体系的结构和运作,提高了这个体系运行的效率。然而管控也引起了社会的争议和反弹,不管是病人还是医生,都对过度的管控颇有怨言,导致近年来宽松式管控的保险越来越占据市场主导地位。但是,美国的医疗费用因此又进一步上升,超过了20世纪90年代管控比较严格的时代的上升比率。这始终是一对难以解决,或近乎不可能解决的矛盾。哪里才是社会可以接受的平衡点呢?

当民主党的克林顿总统在1993年试图进行医疗制度改革,严格对私营医疗保险行业的监管时,医疗保险行业联合共和党运用各种舆论和政治手腕成功地绞杀了改革的努力,保护了自己的市场空间,并且在20世纪90年代增大其管控力度,有效控制了医疗费用的上涨。

进入2009年,又一任民主党总统奥巴马上台,把医疗改革作为执政以后的头等大事,希望完成当年克林顿夫妇未尽的医改大业。同样,医疗保险行业这次又是医改中严厉管制的对象,既面临可能的政府主办的公立保险机构的竞争,而且承保的标准、定价等都将受到更加严格的规定。可以明确的是,2009年的医改通过之后,美国的私营医疗保险行业将面临重大的调整。



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(1) US Census Bureau,Income,Poverty,and Health Insurance Coverage in the United States:2008,issued in September 2009.

(2) Bureau of Labor Statistics,US Department of Labor,Current Employment Statistics,B-12.Employees on nonfarm payrolls by detailed industry,accessed on Dec. 8,2009.

(3) Kaiser Family Foundation,Employer Health Benefits Annual Survey 2009,published on Sept. 15,2009. All Employer health statistics in this chapter are from this source.

(4) WakeupWalMart.com,The Real Facts About Wal-Mart,http://www.wakeupwalmart.com/facts/#Wal-Mart%20and%20Health%20Care,last accessed on Dec. 8, 2009.

(5) Marsha Gold,Medicare Advantage in 2008,The Kaiser Family Foundation,July 2008.





第四章 医院和其他医疗机构



第一节 历史和概述


现代医院的雏形是中世纪宗教组织的慈善收容所,里面住的是穷人、朝圣客,还有病人。通常,医院是修道院或女修院的一部分,也有独立于修院的,但是其中的执事都是修道士、修女和义工。其日常运营的开支都来源于慈善捐赠,也有人捐赠农庄,用以耕作,提供食品。修道士们根据历史延留下来的医术和经验为病人诊治,直到独立的医生职业开始形成。从其历史形成过程来看,医院从来不是盈利性机构,而是慈善性机构。大多数美国的私立医院直到今天还保持着非盈利性和依靠慈善捐赠的特点,而且至少在成立的早期都有宗教组织的背景。

根据美国医院协会(American Hospital Association)的统计,2008年,美国共有5815家医院,共有床位951045个,大约每317人一个床位,或者说每千人约有3张床位(1)。其中不属于联邦政府而且仅用于短期治疗的医院有5010家,床位808069张,收治住院病人3576万人次,共产生费用6266亿美元。这5010家医院中,3012家在城市地区,1998家在非城市地区。

联邦政府共有医院213家,州和地方政府共有医院1105家,私立非盈利性医院2923家,私立盈利性医院982家。私立盈利性医院占私立医院的25%,占所有医院总和的16.9%。有2868家医院属于有多家医院的医院系统。

大多数的医院是短期治疗或急性治疗医院(Short-term,Acute Care Hospital),即短期内治疗病症直到病人病情治愈、稳定或死亡,然后出院。长期治疗医院(Long-term Care Hospital)是指为有慢性疾病,生活无法自理,又长期需要医生治疗的病人服务的医院。短期医院又按照专科分为全科医院(General Hospital)或专科医院(Specialty Hospital),如妇科医院、儿科医院、癌症医院、眼科医院、耳鼻喉科医院、骨科医院、精神科医院、康复医院等等。一般精神科医院都是州立医院,也有些是县立。

如果一家医院在提供医疗服务的同时也为医生、实习医生和医科学生提供教育实习的机会,那么这家医院也可以称为教学医院(Teaching Hospital)。教学医院可以得到政府的补贴。教学医院一般属于某一医科大学,或与之有合作关系。某些著名的医院也独立招收实习医生,成为教学医院,比如位于俄亥俄州的克里夫兰医院(Cleveland Clinic)。

美国最大的私立盈利性连锁医院集团是总部位于田纳西州的美国医院公司(Hospital Corporation of America,HCA)。这家公司在20个州有166家医院,在2006年LBO以前曾经是上市公司。总部位于得克萨斯州达拉斯(Dallas,TX)的泰内医疗(Tenet Healthcare)拥有55家医院,也是较大的一家盈利性连锁医院企业。2009年12月市值约22.6亿美元。另外,总部位于阿拉巴马州伯明翰(Birmingham,AL)的南方医疗(HealthSouth Corp.)是美国连锁康复医院公司,旗下经营93家康复医院,2009年12月市值约17亿美元。




第二节 医院管理


美国医院的管理和美国的医疗传统、法律和政府监管制度、医疗科技和医疗信息技术的发展情况紧密相连。医疗成本不断上升、医疗责任风险日益增加、政府财政捉襟见肘、慈善医疗连连亏空、法律监管细致严密等因素不断对医院的管理提出一个又一个挑战。特别是在经济萎靡、失业率上升、各级政府财政紧张的状态下,美国医院的经营在未来的一段时期将变得充满危机。

一、医院与医生的关系

在介绍美国医院管理时,有一个关键的特点要首先进行解释,那就是美国医生和医院的关系。由于历史的原因,美国的医生传统上都是自由职业者,独立开业,并不受雇于医院,而只是利用医院的床位、仪器、设施和辅助人员对病人进行诊断和治疗,独立向病人或保险公司或政府收取诊疗费。医院则根据病人的疾病分类和在治疗过程中提供的手术和服务等级独立收费。除了自己的诊所,一个医生可以利用不同的医院行医。

由于医疗制度的演化,特别是管控型医疗保险机构对医疗费用的严格控制,医院和医生之间形成了利益同盟,出现了多种合作模式。其中主要的模式有以下几种。

传统的医师团体组织模式(Organized Medical Staff Model)。这又是个绕口的名词,其意思是所有被授权(Privileged)在一个医院行医的医生都必须由医师团体组织(Organized Medical Staff)来管理,其中包括调查所有医生的学历、执照、过去的和在调查的医疗事故等等。医师团体组织是不受医院管理层管理的,也没有直接的经济利益关系。在医师团体组织内部,医生们可以建立各种委员会,对医院管理和运营的各方面提出意见,与医院本身的管理层进行沟通和磋商。这种模式中,医生的权力和自由度是很大的,医院往往无法控制医生的行医行为,而且医院和医生之间经常会有利益冲突。比如医生在很多情况下往往想让自己的病人在医院里多住一两天,以免出院太快影响病人康复。而医院方面因为计费包干,总是希望病人及早出院。类似这种情况很多,双方经常会有摩擦和冲突。医院院方往往要花很多时间精力来取悦于医生,以赢得医生在医院经营管理上的合作。

为了改变这种状况,很多医院千方百计入股医生的团体组织,希望加强对医生的控制和管理。20世纪90年代初起发展起来的医生医院合作组织(Physician Hospital Organization,PHO)就是这样一种新的医院医生关系模式的代表。医院和在其院内行医的医生结合成一个医生医院合作组织,以一个法人身份和管控医疗保险机构签订医疗服务提供合同。这个模式使得医院的管理方能更深入地介入医生的管理,有助于提高效率和压缩成本。这种模式在管控医疗全盛时期成为一个发展方向,但近年又有所退潮。

有些医院采取最直接的管理方式,就是直接出面雇佣医生,使医生成为医院的雇员。这种方式当然最方便管理,但不利因素在于医院必须承担医生的所有薪水、福利和医疗事故保险方面的成本,其代价也是巨大的。这种模式现在并不是医院和医生之间关系的主流,传统上也为大多数医生排斥,但是最近毕业的年轻医生比较乐于接受这样的模式,因为这种模式意味着他们将承担比较小的收入风险,工作强度也没有自行开业大。随着未来美国对医疗费用控制的压力越来越大,这种模式也许会成为主流。

二、医院董事会

美国医院的管理组织结构基本上如图4-1所示。



图4-1 美国医院的管理组织结构

医院(这里指占美国医院大多数的私立非盈利性医院)董事会代表医院所有人(Owner),是医院的最终责任方。董事通常有10~15人,一般是不取薪的,由医院所在地的社区领袖、宗教界领袖、商业领袖和主要捐款人担任。董事会负责保证医院为整个社区提供高质量的医疗服务、负责筹款募款、投资医院设施、任命和监督医院执行长、决定是否给予医师在本医院行医的特权、审查医院所有的规章制度、审计账目、衡量医院的总体营运,避免董事个人和医院整体的利益冲突。

医院董事会的操作遵循董事会规章(Bylaw),内部设立不同的委员会,董事会全体和每个董事的表现由董事会的提名委员会每年进行评估,来决定每位董事届满后是否续聘。

三、医院高级管理层

医院日常的营运由医院高级管理层负责。医院高级经理层的职责包括但不限于以下所列:

1.为医院具体的营运目标提出实施方案,并定时检查。

2.选择、雇用、评估所有医院雇员,解雇不胜任者。

3.每年制定医院预算,估计营业收入和支出。

4.为医院提供的服务制定收费费率。

5.掌控医院所有的营运资金。

6.代表医院与其他医疗机构发展关系。

7.为医师团体的运作提供帮助。

8.向董事会或其相应的委员会汇报医院各方面的工作。

9.向董事会建议制定或修改医院的规章制度。

10.告知董事会当前经济、社会、立法、医疗科技等方面的发展对医院营运可能带来的影响。

医院的管理是非常复杂的工作。虽然大多数没有盈利指标,但是由于医院运营法律监管非常具体繁琐,带有强烈的社会服务性质,与社会方方面面都有非常密切的关系,而且内部运作也极为复杂。这一切对医院的管理者的要求是很高的。他们不仅要有非常强的专业素质,而且要处理好各种内部和外部的社会关系,在医院和自身的一切行为需遵守法律和规章,还要不断面对指责和不满。这对一个管理者的心理状态、身体健康和职业素养都是不小的挑战。

在医院内部,高层管理人员必须处理好三方面的关系:董事会,医师团和雇员。高管向董事会负责,是医生的合作者,也是所有医院雇员的领导者。医院管理成功与否和他们能否履行好这三重职责有密切的关系。

四、医生管理

上文讲到大多数医院的医生是独立于医院的,不是医院的雇员。在一个医院有行医特权的医生们自组团体,自我管理,并且对医院的管理向医院董事会和管理层提供建议和合作。医师团的这些功能是通过医师团的组织规章(Medical Staff Bylaw)和内部的各个委员会来实现的。代为负责医师团所有事务的委员会是执行委员会(Executive Committee)。同时医生之间由专科的不同而组成不同的科室(Department),每个科室任命主任(Chairman或Chief),向执行委员会负责。

主要的医师团委员会有以下六个:

1.病历委员会(The Medical Record Committee)

负责核查每一个病人的病历是否充分、完整、及时、准确,以备临床诊治、复查或者法律调查使用。病历要反映病人的病情及其进展。病历委员会还要制定病历的形式、标准、入档和调用的程序。

2.人体组织委员会(The Tissue Committee)

负责审查所有的手术,不管是否有人体组织或器官被移除,比较术前、术后诊断和病人病情的差异。

3.感染消毒委员会(The Infection Committee)

负责监视、控制、报告医院内部发生的细菌和病毒感染,包括病人和医院雇员。制定隔离、监视、消毒的具体操作规章。这个委员会包括医生、医院管理、护士代表和化验科的微生物学家。

4.药剂委员会(The Pharmacy Committee)

负责和医院的药剂科一起制定整个医院药品选择和使用的制度,核定药品目录,定期复核药品的安全性和有效性。委员由药剂师、医生和护士组成。

5.资源使用检查委员会(The Utilization Review Committee)

负责核查病人对医院设施、仪器、耗材和人员的使用是否都是医学上必须的,并且要有病历为依据。该委员会还制定关于入院收治、持续住院、出院的书面标准,确定现有病人和已出院病人关于资源使用状况的核查期限和手段。

6.医疗评估委员会(The Patient Care Evaluation Committee)

负责评估病人在医院接受的医疗服务的质量。其评估的标准必须是明确的,可测的。

除了上述这些委员会,还有一些其他的委员会,其中之一就是医生资格审查委员会(The Credentials Committee),负责调查申请在医院行医的医生的学历、执照、医疗责任事件和其他与行医能力相关的因素。这个委员会决定是否向院方推荐允许该医生在医院行医。医师团还要处理有任何医术、医德、行医能力和其他行为方面问题的医生,实施医生团体内部的自我约束和惩戒措施。

这些委员会的领导人和各专业科室的主任都由医生团的所有医生或本专科的医生选举产生,在本身行医之外兼任行政工作。对介入医院管理多的职位,医院会支付一定的薪水以补偿医生的时间成本。然而由于这些工作繁琐低效,而行医本身非常辛苦,很多医生并不愿意担任领导职务或行政工作,而更愿意专注于自己的专业。医生的收入绝大部分来自于医治病人,与是否参与医院的某些管理并无关系;而且医生之间极为平等,以医术高低博得同行的尊敬,所以有些医生避行政工作唯恐不及也就不奇怪了。一般情况下,这些医生内部的领导职位都由德高望重的专业翘楚来担任。

有些专科的医生,比如放射科(Radiology)、麻醉科(Anesthesiology)、病理科(Pathology)的医生,还有专门负责每日查房的医生,他们的工作基本都是在医院内部进行的,不能独立行医。这样的医生大多数是直接被医院雇用的,属于医院的雇员,从医院支取薪水,有时被称为医院医生(Hospitalist),组成医院雇用医生团/组织(Hospital House Staff)。

医生和医院之间的关系一直比较微妙。医生是实际医疗过程的中心环节,是医疗实施的决策者,他们的医疗决定和要求对医院方方面面的运作管理有至关重要的影响。但是在医院实际经营管理者通常是职业经理人,其董事会董事绝大部分也不是医疗专业人员。医生和医院管理方之间常常因为经济利益的差异、职业训练造成的思维习惯的不同,以及医院和医生之间法律关系的变化而在决策和日常营运中产生摩擦。就医院管理方来说,妥善地处理与医生的关系,更好地使双方的利益协调,增加医生的忠诚度,加强与医院之间的协作成为医院管理人的一项重要工作。

五、护士

护士是医院的雇员,除了医生之外,是承担医院实际职能的主要专业人员。护士在医院内部的职责广泛,不分昼夜,事无巨细,可以说是医院的重要主体。有护士训练和护士经验的人还经常在医疗服务各行业担任行政管理职务。

医院内部护士部门的设置、职位、执照、职责、分工、标准、培训以及和各其他部门之间的协作,将在第七章着重说明。

六、物资管理

除了固定资产投资,美国医院的成本50%以上是人力成本,40%多是物资成本,包括医疗设备、器材、药剂和耗材。物资管理包括采购、存储、配送、维护、修理、处理、审计使用情况等等。

由于医院使用的物资门类繁多,种类数以万计,生产厂商也非常多,一家医院不可能自行采购所需的物资器材,尤其是规模不大的医院。在这种情况下,医疗集团采购组织(Health Group Purchasing Organization)应运而生。集团采购组织集合很多家医院的需求量,也可以从制造商或者销售商那里获得比单家医院采购更加优惠的价格。

根据行业市场公司的调查,95%以上的美国医院通过集团采购组织采购所需的仪器设备和耗材,一般一家医院会同时加入2~4个采购组织。每年医院的采购总额超过2500亿美元,其中70%是通过集团购买组织进行的(2)。全美国大概有大大小小600家集团采购组织,大规模的70多家。这些组织能为医院和其他医疗机构节省10%~15%的费用。(附录一:美国大型医疗集团购买组织名单)

最近十几年来,企业资源管理系统(Enterprise Resource Planning System,ERP)得到了广泛的应用,很多医院也运用了该系统,作为医院整体信息系统的一部分,更有效地对所需物资进行管理。

虽然大部分的器材和医疗用品都由集团采购组织采购,但是总有一些物品要院方自己采购,所以一般医院都有自己的采购部门。这个部门还管理医院所需的所有专业服务的合同,比如管理咨询和技术咨询等服务。

有一点需要指出的是采购部的员工接受回扣是非法的,被认为是贿赂的一种,要承担民事和刑事责任。这不仅仅限于医院或非盈利性组织,而是适用于一切公司机构。2009年4月,大型连锁建筑家居零售商HOME DEPOT的采购员罗宾逊因为在为雇主采购过程中接受120万美元的回扣,被亚特兰大联邦法院判刑5年,没收14.6万美元现金、13万美元存款、2辆SUV和27万美元的住宅(3)。这一法律同样适用于医生。如果医生为病人开药而接受药商的回扣也是非法的,而且医生从药商处接受的药物样品也只能为无钱买药的病人所用,不得收取任何费用。

库存管理中还会有偷窃的问题。在接收供货商发货、库存和各部门分配使用的很多环节中,都会有偷窃行为发生。一般,医院都规定对收货、库存的管理一定要固定责任人,进行不定期的库存核查、换岗,定期审核使用情况,加紧制度上的防范。一旦发现问题必须移交公检机构,追究刑事民事责任。

七、药剂管理

医院内部所用药品目录是药剂管理的基础,也是极为关键的环节。药剂科主任与医生团体的药剂委员会一起确定所用药品的标准和规格,制定医院的药品目录和使用手册。这部手册记录药品目录编制的方法和过程,增补和修订的程序,医院对处方这些药物的规定,药剂科提供的帮助和服务,药物的分类和使用说明,使用目录外药品的规定以及医院对于药剂使用的其他所有规定。药物选择的标准是某一药物是诊疗过程中唯一适用的药物;当几种药物同时能满足同一诊疗目的时,选择其中最好的,其标准是:

1.更符合所有病人,或某些特殊的病人的要求。

2.副作用更小,毒性更小。

3.在功效相同的情况下,价格更便宜。

4.管理使用更简便。

严格的药剂管理必须要求制定和实行质量保证的措施,以确保药品的安全性、准确性、适用性、有效性和性价比。所有的药品都必须有清晰和充分的标签,包括使用注意事项和药品有效期限;过期药品或标签缺失模糊的药品要统一处理;只有执业药剂师才可以更换标签;药剂师只能交付具有成品标签的药品,只有医生或者护士才可以取药;如发现药品有质量或其他问题,必须立刻向监管机构汇报;有书面的药品召回操作程序;病人出院或门诊病人带出医院用的药必须标明医院名称、地址、电话号码、日期、药品在药房的序列号、病人姓名、药品名称、强度、浓度、用量、使用须知、处方医师姓名、配药人姓名等信息;一切药品的样品须药房统一处理。

确保医院药剂使用的准确和安全是非常重要的。根据美国国家科学院医学研究所(National Academy of Science-The Institute of Medicine)的调查,每年有150万人由于用药错误而受到伤害,造成医疗费用的损失达35亿美元(4)。

八、辅助服务

辅助服务(Ancillary Service)是指医院内除了医生和护士以外所有专业诊治服务,包括诊断图像、病理化验、麻醉、氧气呼吸、心脑电图、物理治疗等服务。在这些部门工作的医生,像放射专科医生、麻醉医生和康复医生等一般都和医院有固定合同,大部分直接从医院支取薪水,有一些是按工作量计酬(Fee-for-Service),还有极少数是医生从医院“承包”这个部门,独立对外收费,然后按合同付医院“承包费”。其他的专业人员,像物理治疗师(Physical Therapist)和操作仪器的技术人员(Medical Technologists & Technicians)等一般都是受雇于医院,由医院发薪,除非该部门被医生承包。

化验科对人体的各种组织、血液、排泄物等标本进行病理化验和检验,以帮助医生进行诊断和治疗。一般医院对住院病人在收治时都要进行血、尿化验;对手术中切除的一切组织也要进行检查。大医院在化验科里又分许多小部门,比如组织病理学、生物化学、血液病理学、微生物学、细胞学等。化验科的主任一般是病理学医生(Pathologist),具体主管由主技术员负责(Chief Medical Technologist)。

放射科在大医院可以分为三个部分:诊断放射(Diagnostic Radiology)、治疗放射(Therapeutic Radiology)和核医学(Nuclear Medicine)。放射科的主任同样也是由专科医生担任,向医院的管理层负责。

通常大一点的医院都有麻醉科,如果没有单独的麻醉科,那么麻醉服务归外科管理。麻醉科主任由麻醉医生担任,科内有其他麻醉医生和麻醉护士。麻醉护士在麻醉医生指导下工作,如医院没有麻醉医生,那么麻醉护士就在外科医生的指导下工作。

呼吸治疗和心、脑电图都由诊断性和治疗性的需求,门诊病人和住院病人都要使用。这些服务对能动性的要求高,经常要到病人的床前。从管理上看,一般脑电图归属神经科或神经外科,心电图归属心血管科管理。

美国的医院里还有一项比较特殊的服务,称为社会服务(Social Service),其职能是为病人提供协助,帮助他们处理因疾病及其治疗所产生的心理、情绪、文化,以及与其他社会机构协调方面的工作。做这项服务的社工(Social Worker)也为病人介绍长期护理院、社区健康服务机构、康复中心,并指导病人购买假肢和其他医疗用具等。这项工作对病人出院后的康复和生活有非常好的作用。

九、风险管理

美国的医院总体上来讲技术先进,管理严密,但是医疗事故仍时有发生。专业医疗机构评估公司HealthGrades Inc. 在2008年对2005—2007年的联邦医保病人的数据研究后发现,三年之内3800万住院病例中,发生大小医疗事故91.3万起,造成多余医疗费用69亿美元(5)。如果包括所有的病人,医疗事故造成的死亡每年可能在10万人左右。出现最频繁的医疗事故是没有实施抢救(failure to rescue)、压疮(decubitus ulcer)和术后全身感染(postoperative sepsis),占所有医疗事故的60%。

医疗事故发生之后,或者病人及其家属怀疑医院或医生有行医不当(Malpractice)的行为,他们就会寻找律师,提起诉讼。有时,诉讼律师(Trial Lawyer)会主动寻找这样的病人,赚取律师费和赔偿提成。不管这些诉讼有根还是无据,医院都要花很多财力精力去应对。为了减少出现事故的可能性,更好地保存医疗记录应对医疗诉讼,同时统计各种大大小小的事故和诉讼,评估医院内部所有医疗人员,绝大部分医院都有一个独立的部门来处理这些事务,称为风险管理部门(Risk Management)。关于医疗诉讼,我们在后面章节另行讨论。

风险管理部门的主要职责包括:

1.接收、登记、保存所有医疗事件事故的报告和相关资料。

2.保存与此相关的医院所有委员会的会议记录。

3.对所有取得的信息进行审查和数据统计。

4.对所有有关医疗事故的问题和情况进行调查。

5.在医院采取防止医疗事故的措施,进行人员培训。

6.其他一切与风险管理有关的事务。

风险管理部门在工作中必须和医院所有其他部门一起协调工作,包括所有医护人员和其他雇员、各科室主任、药剂科、医院的管理人员以及医院的律师。

控制医疗事故诉讼和索赔风险的重要手段是由医院购买医疗事故责任保险。这种保险承保医院医护人员在医疗过程中由于疏忽或错误对病人引起的伤害;医院的药品、器材、用具、耗材在使用过程中对病人引起的伤害;医院的饮食对病人引起的伤害;医院的设施由于建造不良、维护不善、自然灾害和事故等原因对病人造成的伤害。有些医院还购买由于医疗伤害而针对医院董事、管理人员和其他雇员个人的赔偿诉讼。通常医院的医生团体自行购买医疗事故保险。为了避免在索赔时保险公司之间相互推诿,医院和医生团体一般购买同一家保险公司承保的医疗事故责任保险。如果医院的病人安全措施得当,医疗事故少,那么事故责任保险的保费就低,反之则高。

为了更好地管理事故风险,降低责任保险费用,一个好的事故风险管理人员应该更好的理解风险的性质和来源,采取不同的策略来处理这些风险可能性。主要的策略有防止、减低、承担、转移和分担五种,或其中的任意组合。每种策略都有具体的方法来具体实施。最好的策略是防止和减低事故风险,这就要求风险管理部门检查医院操作中所有的环节,尽早发现事故可能发生的环节,并进行优化和改进,最后对其效果进行评估。当事故发生之后,一定要在第一时间进行调查,收集所有的事实和证据,并以此复原事故发生的现场情况,分析这种事故是单一事件,还是重复事件,有没有先例等。然后还要确定责任人,找出事故原因和改进的方案,并如实地撰写详细的调查报告。所有的事故都要记录在案,以备分析和处理。




第三节 医院的监管和认证


美国医院受到政府严格的法律和行政监管,可以说事无巨细,从头管到脚,被称为监管最严格的行业。医院的监管大致可以分为三类:联邦政府、州政府及地方政府,还有行业内部监管。很多政府部门对医院整体或部分营运都有特别的要求(Mandate)或监管的范围(Jurisdiction),互相之间也并不一定协调。仅联邦医保和医助总局(Centers of Medicare and Medicaid Services)的指导就有13万页之多,是美国《联邦税务总局条例》的三倍。医院必须主动追踪、遵循各部门的监管条例和要求,在内部设立专门的法律部门(Legal Department)和法律遵循实施部门(Compliance Office)。这么严格具体的监管一方面起到了保证医院和其他机构的医疗质量、使医疗行为和医疗管理标准化、规范化、防止医疗欺诈、保护病人的安全和权利的作用。然而同时,为了保证遵守各方面监管要求,医院需要花大量的人力财力来处理繁复的文书表格,保留大量原始数据资料。所有这些费用,政府监管机构是不负责的,全部由医院自行消化,这也是医院行政管理费用高的一大原因。

一、联邦政府对医院的监管

传统上来讲,对医疗机构的监管是州政府和地方政府的职责。联邦政府对医疗机构的监管是二战以后才开始的。60多年来国会通过的几大法案,规定了联邦政府在医疗方面的具体拨款机制、付费方法、操作细则、法律法规,责成政府行政部门成立机构,进行具体实施,从而决定了医疗体制的发展走向,深刻地影响了整个美国医疗体系的发展,也制定了美国医院操作营运的整体规范。其中具有长期影响的联邦法案有:

1946年,美国国会通过了《医院普查和建设法案》(Hospital Survey and Construction Act of 1946),使联邦政府得以向各州政府拨款调查各地对医院的需求,并为建造新的医院做准备。要接受联邦拨款的项目必须满足特定的条件,包括提供一定程度的慈善医疗和社区服务。

1965年,国会通过了《社会保障法》(The Social Security Act of 1965),正式建立了联邦医保制度(Medicare)和医助制度(Medicaid),并成立了一套机构,后来演变成了联邦医保和医助总局(Centers for Medicare and Medicaid Services)。联邦医保和医助总局支付近一半的全国医疗费用,所以绝大部分的医疗机构为了生存都必须参加医保和医助网络。为了参加这个网络,所有的医疗机构必须符合联邦医保和医助总局资质、质量、安全、营运、服务等方面的要求。联邦政府对医院和其他医疗机构的监管日益具体细微化。

1973年,为了遏制日益高涨的医疗费用,国会通过了《医疗保健组织法案》(Health Maintenance Organization Act of 1973),正式向全国推行HMO这种管控保险形式。从此管控式医疗保险渐渐成了美国商业医疗保险的主流,对医院的营运也有非常重要的影响。

1974年,国会通过了《全国医疗规划和资源发展法案》(The National Health Planning and Resources Development Act of 1974),使得联邦、州和地方政府建立医疗规划机构和监管制度,来分配医疗资源、降低医疗费用。该法案鼓励各州建立了医院投资审批制度,叫做医院需求证书(Certificate of Need),也就是说任何投资方或现有的医院要开设新的医院或增加新的服务,必须向州政府提交社区医疗需求报告,得到批准之后才可以投资建设。

1983年,国会通过了《社会保障补充法案》(The Social Security Amendments of 1983),确立了医院住院病人的参照付费体系(Prospective Payment System)。

1985年,国会通过了《紧急医疗救治法案》(The Emergency Medical Treatment and Active Labor Act,EMTALA),规定参加联邦医保的医院必须救治所有需要紧急救治的病人,不管他们有没有能力支付医疗费用。

1989年,联邦众议员特·斯达克(Pete Stark)在《预算法案》里加入了条款,禁止医生向与自己有特定经济关系的医疗机构介绍病人。这些经济关系包括所有权、投资入股、提成或按介绍病人多少获得奖金等关系。这些条款被称为《斯达克法》(Stark Law),并在1993年得到增强。

1996年,国会通过了《医疗保险转移和责任法案》(The Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996)。这个法案主要有两个部分。第一部分规定保险公司在承保健康险的时候,不能拒绝某些特定人群的医疗健康保险。如果申请人目前有保险的情况下,不能以已有疾病(Pre-existing Condition)而拒绝承保。比如申请人在某一小企业工作,有保险,但由于调换工作,必须换入新公司的保险计划。这时新的保险公司不能因为这位申请人的已有疾病而拒绝承保。这个法案第二部分规定了医疗机构在医疗之中和相互之间进行电子数据交换(Electronic Data Interchange)时的数据安全标准。第二部分中还对医疗体系中的欺诈和滥用,以及医疗责任作了一些规定。这个法案还把医疗欺诈定为联邦罪,由联邦调查局(Federal Bureau of Investigation)负责侦办。

1997年,国会通过了《预算平衡法案》(The Balanced Budget Act of 1997),减低联邦医保和医助的费率,规定了农业区医院的优惠费率,并且把原来不是按参照付费体系计费的医疗机构(康复院、长期护理医院等)纳入参照付费系统。由于这一法案削减费率太多,1999年和2000年又通过新的法案予以适当提高。

2003年,国会通过了《联邦医保处方药品法案》(The Medicare Prescription Drug,Improvement and Modernization Act of 2003)。该法案增加了联邦医保处方药的福利,对医院营运本身的影响不是很大。

这些联邦法案里也规定了行政机构里由哪个部门来具体实施执行这些法律。图4-2就是联邦政府及其委托机构对医院具有管辖监管权的部门和机构。



图4-2 联邦政府对医院监管示意图

图中,美国医院监管机构名称如下:

联邦司法间接管辖机构:

Federal Circuit Courts:联邦巡回法院

Supreme Court:联邦最高法院

联邦立法间接管辖机构:

Congress:国会

联邦行政通过医疗和社会服务部(HHS)、联邦医保和医助服务总局(CMS)直接管辖机构:

OIG:HHS Office of Inspector General医疗和社会服务部总监察署

Centers for Medicare and Medicaid Services:联邦医保和医助服务总局

PRRB:Provider Reimbursement Review Board医疗提供方付费审查委员会

Medicare Integrity Program Contractors:医保索赔审计代管商

Durable Medical Equipment Regional Contractors:耐用医疗设备器具地区代管商

CMS Regional Offices:联邦医保和医助服务总局地区办公室

CMS Intermediaries:联邦医保和医助服务总局医院代付商

CMS Carriers:联邦医保和医助服务总局医生代付商

Regional Home Health Intermediaries:地区家庭医疗机构代付商

联邦行政其他直接管辖机构:

DEA:Drug Enforcement Agency联邦缉毒署

FAA:Federal Aviation Administration联邦航空署

SEC:Securities & Exchange Commission证监会

IRS:Internal Revenue Service联邦税务总局

EPA:Environment Protection Agency环保署

FTC:Federal Trade Commission联邦贸易委员会

FCC:Federal Communication Commission联邦通讯委员会

HHS/HRSA:Health Resources and Service Administration医疗和社会服务部医疗资源和服务局

HHS/NIOSH:National Institute for Occupational Safety and Health医疗和社会服务部全国职业安全和健康研究所

NRC:Nuclear Regulatory Commission联邦放射物质管理委员会

DOL:Department of Labor劳工部

FDA:Food and Drug Administration食品药品管理局

DOl:Department of Interior国土资源部

OSHA:Occupational Safety and Health Administration职业安全和健康署

DOJ:Department of Justice司法部

Treasury:财政部

FBI:Federal Bureau of Investigation联邦调查局

Homeland Security:国土安全部

其他民间监管机构:

JCAHO:Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations医疗组织认证联合委员会

OPOs:Organ Procurement Organization器官采集机构

PROs:Peer Review Organizations同业自审机构

二、州政府对医院的监管

传统意义而言,各州政府对本州的医院有主要的管辖权。但几十年来随着联邦法的纷纷出台和联邦医保的实施,州法和州政府对医院的管辖必须从属于联邦法和联邦政府的管辖,当两者发生冲突时,州法必须服从联邦法,因为联邦法是高于州法的。即便如此,州法和州政府仍然对本州的医院有很大的管辖权。

医助福利是联邦政府和州政府共同出资的,但是具体的操作由各州政府实施。在联邦政府规定的最低保障要求之上,州议会还会根据本州情况和民意增加受保障的人群和某些服务。因此接受医助病人的医院必须受州政府关于医助要求的管辖。

医疗机构和医疗人员的执照和认证都是州政府的管辖范围。每个医院或其他医疗机构要在某一个州营业,必须得到该州的执照(License)和认证(Certification)。目前有37个州在建新的医院或进行重大资本投资的时候需要向州政府申请医院需求证书(Certificate of Need),以确保医疗资源的分配合理。每个州都各自制定颁发和维持医院和其他医疗机构执照的标准,联邦政府的医保服务局也把医院经营执照管辖权放权给各州政府。其中有很多州政府把颁发和审查执照的任务实际上转交给了民间的医院认证组织,其中最主要的是联合认证委员会(the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations,the Joint Commission.)。只要医院通过了联合认证委员会的认证,州政府就认为符合标准,发放营业许可证。所以,联合认证委员会的认证是至关重要的。

州议会还可以通过州法,给本州的医院制定不同的要求和标准。有些州在20世纪七八十年代还曾经制定医院费率价格,目前只有马里兰州还保持这样的做法。有几个州对医院提出数据汇报的要求。比如佛罗里达州要求本州所有医院按季度汇报每一个住院病人的每一次住院情况。要汇报的数据包括病人的所有诊断码,所有实施的治疗和手术码、主治医生、手术医生、出院状况、医院收费明细账单、病人住址邮编、转院情况等等。州法还规定了其中每一个数据项,字节定义和字节长度等等技术细节,使得数据汇总迅速准确,而且数据公开,为研究和管理提供极大方便。

每个州政府都有公共卫生和医疗管理部门,该部门对本州的所有公共卫生和医疗机构的事务负有责任。其职责包括管理医助、监管医院和其他医疗服务机构、疫病预防、免疫、环境卫生、医疗机构和人员的执照和认证、出生和死亡证明、公民健康指标和各种医疗数据汇总、精神病医院、职业和生产安全、工伤补偿、禁止烟草在公共场所的使用等等。

州政府还有监管医疗保险公司的权力,这对医院也有非常重要的意义。很多医院和保险公司的问题如果在两者之间得不到好的解决,医院通常会鼓动舆论,或者游说州议会,希望议会通过有利于医院的法案。

州检察机关一般是调查本州医院违法的主要机关。但如果医院或医院人员有违反联邦法的嫌疑时,州检察机关将密切配合联邦执法机关共同侦办此类案件。

州法庭一般是进行医疗责任诉讼的地方,适用所在州的法律。从这个意义上讲州议会在这方面的立法对医院是至关重要的。现在医院和医生都在要求为医疗诉讼的赔偿设置上限,但是通过的州并不多。

三、民间认证机构

这里指的认证是资质认证(Accreditation)。民间机构的资质认证从法律上来讲是医院自发行为,不是强制的。但是在实践上,没有这个资质认证是很难,甚至无法得到州政府的营业执照,所以实际上等同于强制。

所有民间认证机构中,最重要的是医疗组织认证联合委员会(JCAHO:Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations,简称the Joint Commission)。这个机构是私营非盈利性组织,成立于1951年,综合了当时美国医学会、美国医院协会、美国医师研究会(American College of Physicians)、美国手术医师研究会(American College of Surgeons)和加拿大医学会的医院标准化方案,逐渐变成了医院和其他医疗机构资质认证的权威机构。由于联邦政府和大多数州政府都承认联合委员会的认证,因此从这个意义上讲,它实际上已经变成了一个半官方机构,在医疗机构的认证方面享有垄断地位。

所有的医疗机构向联合委员会付费,请该机构进行认证。全美国大约有16000家医疗机构经过联合委员会认证。根据美国医院协会的数据,美国5585家医院中有4671家得到联合委员会的认证。其每年认证收费达到1亿美元以上。获得认证后,至少每三年复查一次。在2006年以前,联合委员会的认证和复查是事先通知安排的。从2006年起,所有的认证和复查都采用突击检查的方式进行,不事先通知。评估的详细报告是保密,但评估的结果是公开的。联合委员会的认证在美国46个州和华盛顿专区得到承认,不予承认的州有俄克拉何马州、宾夕法尼亚州和威斯康星州。在加利福尼亚州,联合委员会只是整个认证过程的一部分。

详细的认证标准见机构网址:http://www.jointcommission.org/Standards/

其他的民间认证机构的影响远远不及联合委员会,往往只是认证某些特定的医疗机构或医疗机构的某些特定方面。这些机构包括美国整骨医学协会(American Osteopathic Association)、康复机构认证委员会(Commission on Accreditation of Rehabilitation Facilities)、门诊医疗认证协会(American Accreditation Healthcare Commission)、美国建筑师研究所(American Institute of Architects)等。




第四节 医疗质量的管理和提高


自从20世纪六七十年代开始,美国社会对医疗费用的上升越来越关注,各种减低医疗费用的手段不断出台。与此同时,也有很多人担心压低医疗费用会影响医疗质量,因此对医疗质量的关注和研究也日益增强。随着管控式医疗组织和医疗保险的推广、日新月异的医疗技术、层出不穷的医疗事故和医疗诉讼更使医疗质量的问题成为社会的热点话题。

那么,医疗质量究竟应该如何定义?其衡量的标准和指标应该是什么?如何才能系统地检测和提高医疗质量呢?

1966年,多纳比蒂安医生(Avedis Donabedian,MD,MPH)发表了一篇题为《医疗质量的评价》(Evaluating the Quality of Medical Care)的文章,首先提出了评价医疗质量的三大方面:结构、过程和结果(Structure,Process,Outcome)。从1980—1985年,他又陆续发表了三卷本的长文:《质量衡量和监测的探索》(Explorations in Quality Assessment and Monitoring),成为目前普遍接受的衡量医疗质量的理论基础。

所谓结构,其实就是指提供医疗的资源——硬件、人员和组织等条件,包括医疗机构的设施、设备、器械、人员的数量、教育和经验程度、机构是否盈利性、管理结构等。所谓过程就是构成整个医疗过程的所有医疗行为,包括诊断、治疗、手术、康复、预防、病人教育等,通常由受过专业训练的医务人员进行,但是也包括病人自身及其家属。这个方面也包括医务人员的医疗行为是否合理;步骤是否正确;有无医疗过失;医生和病人的沟通如何;最后的结果。从微观角度来讲,也就是医疗人员在一定的医疗设施条件下对病人采取一系列医疗行为所产生的医疗效果,这个效果是否达到了预期;对病人的病情、健康状况和生活质量有无改善;有无副作用;持续有效性有多长;病人是否满意。从宏观角度来讲,医疗效果指的是一个地区人口的健康指标,衡量的是这个地区整个医疗体系的医疗有效性和医疗质量。

医疗资源影响着医疗行为,医疗行为影响着医疗效果,但是这个关系并不是简单直接的因果关系。对于每个病人来说,医疗效果的好坏与医疗机构的硬件条件有关,与医护人员的医疗行为也有关,但也有其他原因,比如自身的身体条件、对药物的不同反应、疾病的严重程度等。每一个病人都是不同的个体,无法用同一个标准去衡量。但是当病例积累到一定数量,不同的医疗手段和医疗行为对医疗效果的影响就会显现出来。这里要根据不同的数据量和疾病特点进行区别对待。正因为医疗资源、医疗行为和医疗效果三者之间的复杂关系,在衡量医疗机构的医疗质量的时候,这三个方面同时都要顾及。如果要提高医疗质量,也应该在这三个方面同时努力。

确定了需要评价的内容,接下来就是要制定评价的参数。由于评价的目的不同,评估时有必要根据不同的目的设计不同的参数。有时政府需要对医疗机构的质量进行评估,有时排名机构要对医院进行排名,有时医疗保险公司要对签约的医疗机构进行审查评估,有时病人选择医生和医院也要进行取舍判断,有时是医院自身为提高质量标准自我评价,进行不同目的评估的参数是不同的,相类似的参数的重要性也可能不一样。所以在设立标准之前,一定要明确评估的目的、重点、用途、受众、时效等等的限制条件。

对医疗机构进行评价对比时,其所拥有的医疗资源是比较容易评价的。参数和指标可能很多,但一般都是有形的具体的指标,比如床位数量、设施面积、仪器设备、医护人数、学位学历、专科设置、医患比例、认证结果、财政状况等等。美国医院协会每年给医院的调查表中,此类的调查问题有800多个。

为医疗行为制定指标是非常困难的。病人的情况千差万别,虽然有临床行医指南作参考标准,但要甄别某一医疗行为是否恰当需要不同的专家联合进行单一病例的鉴定评价,在实践中大规模进行是不可能的。有一个办法可以反证医疗行为的质量,那就是统计医疗事故、医疗过失造成病人伤害事件的发生频率。如果发生此类事件的频率相对于病人病例数高,那就证明医疗质量低;反之,如果发生医疗事故和过失伤害的频率低,则证明医疗质量高。

确定评估医疗效果的指标也是比较困难的。现在美国用得比较多的一项重要指标是经过调整病人病情严重度后的同一类疾病的病人死亡率(Severity-adjusted Mortality Rate)。也就是说在治疗过程中,对于同类疾病相似严重程度的病人,病人死亡率高的医院医疗质量低,病人死亡率低的医院医疗质量高。这个指标适用于比较严重的疾病。对于癌症病例来说,五年存活率是医疗效果的重要指标。

医疗效果的另一项重要指标是病人对医疗的满意度。这是个比较有争议的指标。很多医护人员指出,绝大部分病人并没有医学知识,他们怎么有资格评价医疗的质量呢。况且满意不满意主观色彩太浓,也取决于不同病人的情绪和性格,同样一个医疗过程,不同病人的满意度可以天差地别。然而从另一个角度讲,医疗的最终接受者是病人,最终目的是改善病人的健康和生活质量,医疗质量好不好病人应该是最有发言权的。也许病人不能从技术角度分析评价医疗行为和过程的正确性,但病人可以从自身健康和生活质量的角度反馈医疗的有效性,从这个角度出发,病人对医疗质量的评价是一个必不可少的指标。大多数病人是理性的,只要非理性的病人在总调查样本中分布随机均匀,这部分病人并不影响指标的对比结果。而且,采用这一指标能促使医生和医院在医疗过程中加强与病人的沟通,改善医院对病人的各项服务,增进互信,改善医患关系。

提高医疗质量也要从结构、过程和效果三方面进行。

结构方面,包括设施设备、人员素质和管理水平的提高。设施设备等硬件的重要性是显而易见的,这不仅仅包括设施齐全,设备先进,还包括这些设施设备按时维护,运作状态良好,运用合理高效。医院的设计建造要充分考虑各专科诊断、治疗、手术,以及医院营运的需要,从病人诊治的安全、方便、有效角度考虑,合理布局,充分利用空间,方便病人治疗和医护人员的作业。医院的设计建造一定要请专门的设计施工单位进行。在美国,医院的认证是保证基本的医疗质量的重要环节。没有医疗机构联合认证委员会的合格认证书,医院是无法营业的。

医护人员的素质是保证医疗质量的另一个重要环节。这种素质的保证包括州政府对医疗人员的执照颁发审核。每个医院本身也有对医护人员的资格审查,其范围包括教育、实习、专业资格、工作经历、医疗过失历史等情况的核实和检查。医护人员同行之间还有审查程序(Peer Review Board),医疗责任保险公司也有对医护人员的责任事故纪录和监督。总而言之,美国对医护人员,特别是医生的监督是非常全面严格的。最近几年,公众对医护人员素质的信息公开要求呼声很高,特别是对医生有无医疗责任事故信息透明化要求提高,很多州政府的医疗管理部门在考虑是否适当公布此类信息,但是遭到美国医学会的反对。

医院的有效(Effective)和高效(Efficient)的管理也是提高医疗质量重要的环节。医院各部门要制定严格的规章制度,而且这些规章制度要严格执行,医院的管理层和董事会必须为医院的营运负最后的责任。

过程,也就是医疗行为,对医疗效果有直接的影响。一定的医疗行为对某一类型的病人有什么医疗效果需要进行研究,这样的研究基于科学研究方法,为不同的治疗方法设计研究方案,进行采样和收集数据,并对结果进行分类和重复对比。通过这种科学方法系统验证过的医学治疗被称为是“循证医学”(Evidence-Based Medicine)。大量此类对于医学治疗的研究经过综合,形成了临床行医指南(Clinical Practice Guidelines,或Clinical Practice Protocols)。这些行医指南中的治疗方案是同类病例通常的最佳方案,按照行医指南的方案处理将有助于提高医疗质量。当然行医指南也并不是治病的电脑程序,只要按键运行,照搬照抄就可以。指南针在会用的人手里才能起到指明方向的作用。

提高医疗效果的另一个重要方面就是杜绝或尽量减少医疗过程中的错误、事故和过失。从古希腊开始,医生就有一个重要的原则,就是在治疗的过程中不伤害病人(Hippocratic Oath:…never do harm to anyone…)。如果在医疗过程中,由于医护人员的过失而伤害了病人,是一件非常不应该的事。所以医院的管理部门应该制定非常严格的措施,和医护人员一同努力,尽量杜绝或减少医疗伤害事件,防止病人在医院受到感染,使病人的病情和健康由于医疗得到改善,而不是恶化。这是提高医疗质量至关重要的一方面。美国每年因医疗过失死亡10万~20万人,主要的原因有用药错误、手术错误、摔倒、医疗用具不适当使用和治疗中感染(Nosocomial Infection)等。

为了提高医院的医疗质量,管理层还应该运用现代质量管理的理论和工具,结合医院医疗行为,来进行质量控制(Quality Control)、质量保证(Quality Assurance)和质量改善(Quality Improvement)。具体的制度手段可以借鉴制造企业的一系列质量管理系统,比如6西格马(Six Sigma),零次品管理(Zero Defect Program),全方位质量管理(Total Quality Management),PDCA(Plan Do Check Act),不断的质量改善(Continuous Quality Improvement)等手段。同时还可以利用国际标准组织的ISO 9000系列标准来提高医疗质量。

医疗质量问题是美国医疗界,也是消费者的一个重要议题。社会各界对医疗事故的层出不穷颇为不满,也困惑不解,为什么这么发达的医疗科技和严格的管理,还会有这么多的事故死亡。为此政府和民间都设置了机构研究这个问题。政府方面的机构有医疗研究和质量行署(Agency for Healthcare Research and Quality)。民间非盈利组织有全国质量保证委员会(National Committee for Quality Assurance)和全国质量评估委员会(National Commission on Quality Assessment)。美国最具权威的质量评估机构伯瑞奇国家质量奖(Malcolm Baldrige National Quality Award)也对医疗机构的质量进行评估和颁奖。还有私人公司对医疗机构进行评估,比如HealthGrade Inc。媒体也对医院进行排名,影响比较大的是《美国新闻和世界报道》每年对医院进行的排名。在具体政策方面,目前联邦医保正在扩大在付费中参考医疗质量的试点,称为P 4 P(Pay for Performance)。各州政府的医疗管理机构也纷纷加强这方面的信息公开和监督。可以这样说,对医疗质量的关注在未来将有增无减,信息也会越来越公开。这对于提高质量,无疑是一件好事。




第五节 其他医疗机构


除了提供短期住院医疗的医院之外,还有其他各种医疗机构对各种无需住院的门诊治疗(Ambulatory Care)和需要长期护理(Long-term Care)的病人提供服务。

不住院的医疗机构包括医生诊所、当日手术中心(Same-day Surgical Center或Ambulatory Surgical Center)、独立的诊断图像中心(Diagnostic Imaging Center)、独立的病理化验机构和医院的门诊部。由于医院的住院诊疗各项分摊的费用高昂,所以管控式医疗保险公司对住院病人的费用审查很严,严格控制住院天数,而且鼓励病人尽量利用不属于医院的独立医疗机构。来自保险公司的压力和大量内窥镜手术技术的成熟和运用,自20世纪90年代以来,住院病例不断下降,很多医院倒闭,大量非住院医疗机构出现。由于运营模式相对简单直接,投资规模也小,许多医生也纷纷投资开设这类机构,和医院直接进行竞争。这就更加剧了医院的经济压力。2007年,美国大约有5000家联邦医保认可的非住院手术中心,全国大约2/3的手术是门诊手术,其中约43%是在非住院的手术中心进行的(6)。独立的诊断图像中心大约有3300家,提供包括CT、核磁共振(MRI)、超声波、核医学、骨密度检测等服务。

独立的手术中心、影像中心和化验诊断中心的发展打破了医院对这些服务的垄断,吸引了私人资本对医疗服务的投入,提高了医疗体制营运的效率,加强了竞争,降低了服务成本。医院面临着政府和医疗保险公司的日益增强的监督和来自新兴服务提供模式的竞争,必须不断地提高效率,改善服务,削减成本来保证自身的生存。

顾名思义,长期护理机构是为需要长期护理的慢性病病人、残疾人和生活无法自理的人提供服务的场所,老年人是这类病人中的多数。这些机构根据提供医疗服务程度的不同分为专业护理机构(Skilled Nursing Facility)、中级护理机构(Intermediate-care Facility)、协助生活机构(Assisted Living Facility)、安置居住服务机构(Custodial and Shelter Care)几类,有的机构提供多种类型的服务。2005年美国共有16000家长期护理机构,床位160万张。有些机构是属于盈利性的连锁企业,最大的有Manor Care,Beverly Enterprises和Kindred Healthcare等。

长期护理是政府医助的福利,所以低收入低资产的老人可以接受长期护理。但是政府会对老人的资产进行核实,如果他们把自己的资产转移到子女的名下,那么转移日到申请日不足5年的,都仍然算是老人的资产。政府还对住在自己家里,但是需要护理的老人进行一定的补贴。




第六节 医院的经营状况


根据美国医院协会统计数据,2005美国共有医院4956家(不包括联邦政府医院),病床80万张,住院病例3526万例,平均住院天数5.6天。医院营业收入5447亿美元,支出5157亿美元,盈余290亿美元,净利润率5.3%。支出中,人员工资福利成本达到52%左右(7)。

从上面的数据可以得出结论,美国的医院的经营总体上讲有合理的盈余,但绝不是暴利产业。如果经营不善,是很容易亏损的。之所以能保持这样的盈亏水准是因为在政府的各种医疗保障之外,还有大量政府财政补贴。比如笔者所在的佛罗里达州迈阿密郡,地方政府以收取0.5%的消费税收所得来补贴本地的公立医院,每年达10亿美元之多。如果没有这样的补贴,不仅公立医院要关门歇业,连私立医院都会因为慈善医疗的负担而不堪重负。

总体而言,美国的医院管理严格,监管严密,运营有效,医疗科技领先,医疗水平和质量都是比较高的。医疗事故死亡数占总住院病例的0.5%以下。随着美国人口老化,战后“婴儿潮”一代的陆续退休,对美国医院和医疗体系的需要将大大增加。然而美国联邦和地方政府财政赤字持续大幅度上升,在可以预见的未来,政府部门一定会继续削减医疗方面的开支,或减小医疗支出上升的幅度,迫使医院和所有其他医疗提供方压缩成本。这对美国整个医疗体系,包括医院的运营将是一个长期的巨大的挑战。



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(1) American Hospital Association,Fast Facts on US Hospitals,http://www.aha.org/aha/resource-center/Statistics-and-Studies/fast-facts.html,last accessed on Dec. 9, 2009. All hospital statistics on this page are from this source.

(2) Knowledge Source,Inc.,Group Purchasing Organizations Market Overview 2009,Sept. 23,2009.

(3) Rachel Ramos,Ex-buyer gets 5 years for role in kickbacks,The Atlanta Journal-Constitution,April 02,2009.

(4) Committee on Identifying and Preventing Medication Errors,Institute Of Medicine,National Academy of Sciences,Preventing Medication Errors,the National Academies Press,2006.

(5) HealthGrades Inc.,Sixth Annual Patient Safety in American Hospitals Study,April 2009. http://www.healthgrades.com/media/dms/pdf/PatientSafetyInAmericanHospitalsStudy2009.pdf.

(6) Amy L. Sorrel,With success comes scrutiny:ASCs face legal obstacles,American Medical News,March 30,2009. http://www.ama-assn.org/amednews/2009/03/30/gvsa0330.htm,accessed on Dec. 8,2009.

(7) American Hospital Association, AHA Hospital Statistics, 2007.





第五章 医生和医疗诉讼



第一节 概述


医院是医疗活动进行的主要场所,而一切医疗活动的决策者、推动者、主要行为者是医生。医院是医疗体制的中心,医生是整个医疗体系得以运转并完成其使命的主体,其他的医护专业人员都可以看做是医生的助手。医生在整个医疗体制中的作用是举足轻重,不可替代的。

医生从来都是受人尊重的职业。在美国,医生享有比较高的社会地位和数倍于平均工资的收入,因此每年申请医学院的学生竞争都非常激烈。医生的工作也非常辛苦,常常没日没夜,又要为病人的健康甚至生命负责,这对他们的体力和精神都是一个挑战。随着政府和商业医疗保险公司对医疗费用的审查越来越严格,病人对医疗服务的要求越来越高,医疗诉讼越来越频繁,医疗责任保险越来越昂贵,医生所承担的职业压力和职业风险也越来越大。

根据美国医学会2009年的数据,在2006年美国共有医生921904名,比2000年的836156名增加了10.3%(1)。最近40年来,美国医生总数的增加大大超过人口的增加速度。1970—1980年,人口增加10.8%,医生数增加40%。1980—1990年,人口增加9.8%,医生数增加31.6%。1990—2000年,人口增加12.8%,医生数增加35.9%。每千人口医生数从1970年的1.6名到2006年几乎翻番,达到每千人口3.1名。

美国医生的地区分布是不均匀的,在城市和经济发达的地区医生比较集中,竞争也比较激烈。在非城市地区和经济欠发达地区,医生就比较少。在各州中,马塞诸塞州医生/人口比例最高,达到每万人口44名医生;爱达荷州医生/人口比例最低,每万人口17名医生。美国联邦医疗和社会服务部属下的医疗资源和服务管理署(Health Resources and Services Administration)确定了三种缺乏医生的地区,对在该地区开业的医生提供包括资金方面的各种优惠,也优先批准国外教育的医生获得美国永久居民权,去那些地区行医。

另外一个显著的趋势是女性医生比例显著增加。1970年,女性医生比率为7.6%,1980年为11.6%,1990年为16.9%,2000年为24.6%,2006年为27.8%。2006年,所有65岁以上的医生中,10.3%为女性,与20世纪70年代末的水平差不多。2006年35岁以下的医生中有45.5%是女性,几乎达到一半。这显示女性已经打破了男性在医生职业上的垄断,20年之后,女性将达到整个医生群体的一半左右。女性医生比较集中在儿科、妇产科、一般内科和皮肤科等专科。

从人种上来分析,黑人和拉丁裔美国人占人口的比例分别为12.8%和14.4%,但是在医生中占的比例分别为4.5%和6.4%。亚洲裔占人口的4.3%,但是却占到医生总数的15.8%。非拉丁裔白人占人口总数的67%,在医生总数中占71%左右。

2006年,美国的921904名医生中,大约有766836名(2)是还在工作的,约占83.2%,其他的医生绝大多数已经退休。在真正工作的医生中,大约3/4是美国或加拿大医学院毕业的,大约1/4是美加以外国家的医学院毕业的。这一比例是相当大的。所有工作的医生中,有723118名,即大约94%,直接为病人服务,大约6%从事行政管理、教育、研究等工作。在为病人提供医疗服务的72万多名医生中,77.5%为自设诊所(Office-based Practice);22.5%完全受雇于医院(Hospital-based),其中包括9.8万多名住院医生和实习医生。




第二节 医生的分科


美国医生专科分得非常细。美国医学专科委员会(the American Board of Medical Specialties)下有24个具有认证资格的专科委员会,其中有18个委员会又对本专科内的亚专科(Sub-specialty)颁发证书,一共有86个亚专科。美国医生自定义的专科大约有185个。

这24个专科认证委员会列举如下:

• 过敏和免疫专科American Board of Allergy and Immunology

• 麻醉专科American Board of Anesthesiology

• 肛肠外科专科American Board of Colon and Rectal Surgery

• 皮肤专科American Board of Dermatology

• 急诊医疗专科American Board of Emergency Medicine

• 家庭医学专科American Board of Family Medicine

• 内科专科American Board of Internal Medicine

• 基因医学专科American Board of Medical Genetics

• 神经外科专科American Board of Neurological Surgery

• 核医学专科American Board of Nuclear Medicine

• 妇产科专科American Board of Obstetrics and Gynecology

• 眼科专科American Board of Ophthalmology

• 骨外科专科American Board of Orthopaedic Surgery

• 耳鼻喉科专科American Board of Otolaryngology

• 病理学专科American Board of Pathology

• 儿科专科American Board of Pediatrics

• 理疗和康复专科American Board of Physical Medicine and Rehabilitation

• 整容外科专科American Board of Plastic Surgery

• 预防医学专科American Board of Preventive Medicine

• 神经和精神病专科American Board of Psychiatry and Neurology

• 放射专科American Board of Radiology

• 普通外科专科American Board of Surgery

• 胸外科专科American Board of Thoracic Surgery

• 泌尿专科American Board of Urology

这些专科大约可以分为四个大类:外科类、内科类、诊断类和神经类。其中内科专科下面的亚专科最多。美国内科医学会(American Board of Internal Medicine)承认的亚专科有:

* 心血管科Cardiology

* 内分泌科Endocrinology

* 肠胃科Gastroenterology

* 血液病科Hematology

* 传染病科Infectious disease

* 肿瘤医学科Medical oncology

* 肾脏病科Nephrology

* 肺病和呼吸道专科Pulmonology

* 风湿病专科Rheumatology

* 青少年医学专科Adolescent medicine

* 临床心脏电生理学专科Clinical cardiac electrophysiology

* 急救治疗专科Critical care medicine

* 老年医学专科Geriatric medicine

* 介入心血管专科Interventional cardiology

* 睡眠医学专科Sleep medicine

* 运动医学专科Sports medicine

* 肝脏移植专科Transplant hepatology

根据美国医学会的统计资料表明,2006年,所有56万自设诊所行医的医生专科分布情况如表5-1(3):

表5-1 全美自设诊所行医医生专科分类表(2006年)



取得专科认证是一个医生整个教育过程的顶点,也是对其一种最终的肯定和承认,也是其职业生涯的真正开始。经过至少25年左右的正式的教育,该医生终于可以以专科医生的身份申请执照,开业行医了。

美国医生专科分得如此细致的原因主要有两个。第一是医学知识和理论日益精深,临床治疗手段日益发展,必然导致专家的出现,而且专业分工越来越细。第二是因为美国医学界重精求专,轻视综合整体的倾向,并且在付费上优待专科,不重视通才(Generalist)。当医学院毕业生选择专科的时候,保健医生、家庭医生和儿科等“不那么专的专科”乏人问津。其实人体是一个复杂的整体,对一个病人的治疗,只注意专精,不注意整体,很多时候往往会头痛医头,脚痛医脚,反而起不到理想的效果,甚至产生严重的副作用。




第三节 行医的方式


从传统上讲,美国的医生都是自由职业者,或者说都是个体户。他们自设诊所,自雇员工,自负盈亏,就像过去中国的郎中。直到今天,大部分的美国医生(占75%以上)还是或多或少持续这样的行医方式(Private Practice)。医生喜欢这种行医方式的主要原因是行医的自由度和职业的自主性。当然这样的方式使医生的工作负担很重,工作时间也很长,连度假的时间都很少。有时同一地区同一专科的医生为了节省费用,分担工作强度,会结成合作人制的集体行医方式(Group Practice),或多专科的集体行医(Multi-Specialty Group Practice)。这样集体行医的好处之一就是和医疗保险公司谈判时,往往会因为垄断优势,取得较好的费率。

医生的诊所可以设在任何商业物业中,当然其内部要根据诊所的需要进行改装和分隔。不同的医生开诊所也喜欢聚集在同一个区域,或同一栋楼,有时几个医生会和开发商协商开发,甚至入股。有些医院也出租部分设施给医生开诊所。通常医生诊所租的物业面积在每个医生平均150平方米,其中包括接待办公处、候诊室、4~5个小检查室、医生办公室、护士区、病历区、设备室、储藏室等等。如果医生多的话,检查室就会更多,还需要X光室和一些特别的检查室。

从这个意义上讲,美国的医生很像中国开服装店的小老板。他可以开在街上,也可以扎堆开在所谓的“市场”里,或自买摊位,或租赁摊位。他可以开一个,也可以开几个摊位,也可以几个合起来开大店。做好了就投资开连锁,开工厂,开不好就关门,或转卖,非常自由灵活。做惯了小生意,如果国家要让他们上交店面,改做国营商店或供销社的店员,吃一点吃不饱的大锅饭,小老板们是不会乐意的。这个道理和美国医生抵制雇佣制的医疗机构,有异曲同工之妙。

除了在诊所看病之外,每个医生都加入当地的一个或几个医院的医生团体(Medical Staff),这样就能把自己的病人收治入适当的医院。如果不加入医院的医生团体是不能收自己的病人入那家医院的。不同的医生参与医院管理和医生团体管理的程度与每个医生的专科、与医院的关系、在同行间的威望和医生本人的兴趣及能力有很大的关系。相当多的医生不愿意参与医院和医生团体的管理,因为那些事情对他的专业并没有帮助,反而还会卷入很多麻烦事里去。这些医生和医院的关系就像导游和旅馆的关系就像一个地方导游和旅馆的关系一样,而病人就是旅客了。

一般病人身体不适,就打电话给自己的保健医生(Primary Care Physician),预约时间去其诊所看病。视病情缓急不同,等待的时间可能为一天至两三个星期。如果是非常紧急的急症,那就立刻进附近医院急诊室。保健医生诊断之后,如果不能处理,就会介绍病人去看专科医生。同样病人需要预约专科医生。专科医生诊视后在自己诊所通常会开单要求作各种化验、诊断图像检查。检查在何处做,医生不管,但他可以推荐几个地方。做完检查,病理医生和诊断放射医生写完报告,病人再约见专科医生,进行诊断和制订治疗方案。病人还可以请保健医生介绍其他的专科医生再作独立诊断(Second Opinion),以做参考。如果这样,病人就要自带检查报告到另一个专科医生诊所预约诊病。专科医生如果觉得情况严重,可以和病人一起挑选一家医院,收治病人入院。如果需要手术治疗,他就会推荐一名外科医生进行手术。收治病人入院的医生可以是专科医生,也可以是病人的保健医生。哪位医生收治的,哪位医生就负责病人在住院期间的整体治疗过程。大家可以看到,这是一个非常分散的过程,拖的时间也比较长。当然,如果病人得的是急病,那病人就会直接从急诊室被急诊医生收治入院,所有检查和报告都在医院完成,如有必要,做手术的外科医生和麻醉医生也会马上从睡梦中被叫起来去医院紧急手术。

由于美国医生行医的独立性和分散性,一个地区不同专科的医生之间也形成了一个颇为复杂的生态系统,既要相互竞争,又要相互合作。病人一般是不熟悉本地区不同专科的医生姓名、地址、医术高低等等的情况,而需要其他人介绍。通常病人比较信得过的介绍者就是他自己认识的医生。因此作为一个专科医生,其他医生的介绍对于他获得病人,也就是客户来说是至关重要的。一个心脏科医生需要和同一地区的其他心脏科医生竞争,而且他们都需要内科医生或保健医生为他们介绍病人。竞争的关键当然在于本身医术的高低,也取决于他看病是否及时、对病人是否友好、病人看病是否方便等等其他一系列因素。这里要指出一点,一个医生给别的医生介绍费或提成是非法的。一经发现将受到起诉,吊销行医执照,而且在本地名誉扫地,绝无东山再起的可能性。所以一般医生都不会干这种愚蠢的事。

也因为如此,所以一个地区内医生之间正式或非正式的组织或者关系对一个医生能否在当地成功地行医是非常重要的。各地都有医生组成的协会,这种协会起到非正式的行会的作用,对内协调不同专科不同医生个体之间的关系,对外则代表医生行业整体。美国全国性的医生协会就是美国医学会,目前大约美国20%的医生是这个组织的成员。这个组织对内制定职业规范和标准,整合医生之间的利益,出版权威医学刊物,对外代表所有医生介入政府医疗政策的制定和修改,其游说力量非常强大。美国医学会几十年来态度保守,力求保护医生的高收入和职业自由度,每当关键时刻极力阻挠医疗改革,广受批评。关于美国医学会,在下面的章节还要详细介绍。




第四节 医生的收费和收入


美国医生诊所或医生组织大多数是个体工商户(Sole Proprietorship)或合伙人组织(Partnership),是非常典型的自由职业者的法人结构。其收入主要来自病人的诊费。对大多数病人和医生来说,诊费的大部分并不是病人直接付给医生的,而是政府医疗保障机构或商业医疗保险公司在治疗完成后付给医生的。

医生看完病人之后,有专人或部门根据病人的诊断和医生提供的一切医疗服务生成账单,提交给政府指定机构或保险公司,然后这些付费方统一进行偿付。但是这些机构偿付的费用并不是医生账单上的数额,而是政府核定的费率或者是保险公司和医生协议的费率。一般医生实收的诊疗费是其开出账单额的30%左右,其余70%在会计上进行调整、核销。政府医保和商业保险公司还规定医生不能向病人索取余额。所以可以这样说,医生开出的账单是带有很大的水分的,而政府和保险公司付的医生诊疗费才是真正的价格。但是如果病人没有任何保险,也不能享受政府医保,那他在法律上就有责任支付医生的账单。这也是没有保险的人看不起病的另一个重要原因。

保险公司和医生签订协议,规定病人应该向医生自付的金额和保险公司自身付给医生的金额。这个协议费率的高低一般都是以联邦医保为基准,根据当地的情况略有变化。不同专科、不同组织的医生由于市场供需情况的不同,在与保险公司谈判时费率也是不同的。在整个费率谈判和核定过程中,联邦医保的费率标准是非常关键的。

本书第二章简单介绍了联邦医保核定医生费率的历史和机制。美国医学会为所有可能的治疗、诊断、手术操作设置了一套5位数编码,称为“当前诊治操作专用码”(CPT)。每个CPT代码有一个加权值,叫“相对价值单位”(RVU)。这个值越大,说明医生提供这项医疗服务消耗的时间,人力和其他成本越大。联邦医保中心按照每年的财政预算算出一个费率常数,叫“变换常数”(Conversion Factor),与每一个CPT代码的“相对价值单位”(RVU)相乘,其积就是每个CPT代码所代表的诊疗手术的费率。因此,所有医生可以提供的诊疗手术服务的联邦医保价格全部有据可查,基本全国统一。

仅此一点既可印证,美国联邦政府并不是医疗服务消极被动的购买者,而是积极主动的管理者,其指定的费率是市场主导,管理标准也是市场的标准,其一举一动对整个美国的医疗提供和管理有决定性而且迅速的影响。而且联邦医保基本都是电子数字赔付,效率非常高,甚至高于一般的商业保险公司。虽然联邦政府医疗和社会服务部不直接营运和控制医院,也不使用行政命令强行限价,但其利用市场手段,通过掌握联邦医保的赔付和管理迅速有效地获得整个医疗体系和所有相关产业的控制权。

这套医生诊治专用码是一系列五位数字的编码,00100~99499,还有一些特殊编码0001F~6020F,0016T~0187T。这套编码每年增订更新,以反映医学实践的改变。

麻醉科(Anesthesia)编码为00100~01999;99100~99142

外科手术(Surgery)编码为10021~69999

放射科(Radiology)编码为70010~79999

病理科(Pathology)编码为80002~89399

非手术治疗(Medicine)编码为90281~96999;97001~97799;98925~99199

坐诊和监护(Evaluation and Management)编码为99201~99499

下面举一个例子来说明这个编码和费率是如何在复杂的医疗过程的管理中实际运用的。

血管疾病是目前非常常见的疾病。由于动脉粥样硬化、动脉炎症等原因导致血管狭窄或堵塞,严重的话可以引起瘫痪或死亡。如果抗血凝的药物不能起到作用,那就要考虑手术介入治疗。目前血管成形术(Angioplasty)是比较多用的一种手术,就是在出现栓塞的血管部位用球囊和支架撑开阻塞的血管,恢复血液的正常循环流动。根据阻塞血管位置的不同,血管成形术有开放性手术式(Intraoperative Open Angioplasty)和经皮腔内血管成形术(Percutaneous Transluminal Angioplasty)两种。后者使用很细的导丝和导管,从股、臂、腹等动脉切口进入,达到阻塞的血管处,先进行造影(Angiography),确定阻塞的程度和准确部位,然后给球囊充气,撑开血管,最后安放金属支架,达到扩张血管,保持血液循环的目的。经皮腔内血管成形术因为创口小、效果好,只施行局部麻醉,无需住院,也可以在医生诊所或独立的手术中心进行,所以使用越来越普遍。

这个手术由于方式和血管部位的不同有2组编码,其定义如下:

35450 腔内球囊血管成形术,开放手术式;肾脏或其他内脏动脉 Transluminal balloon angioplasty,open;renal or other visceral artery

35452 主动脉 aortic

35454 髂动脉 iliac

35456 股腘动脉 femoral-popliteal

35458 头臂主干或分支动脉 brachiocephalic trunk or branches,each vessel

35459 胫腓主干和分支动脉 tibioperoneal trunk and branches

35460 静脉 venous

35470 腔内球囊血管成形术,经皮式;胫腓主干或分支动脉 Transluminal balloon angioplasty,percutaneous;tibioperoneal trunk and branches

35471 肾脏或其他内脏动脉 renal or visceral artery

35472 主动脉 aortic

35473 髂动脉 iliac

35474 股腘动脉 femoral-popliteal

35475 头臂主干或分支动脉 brachiocephalic trunk or branches,each vessel

35476 静脉 venous

介入心血管科的医生做完手术之后,就按照手术方式和部位编码填索费单,向政府医保或保险公司索费。就笔者所在的佛罗里达而言,这两组手术的相对价格单位(RVU)和联邦医保费率如表5-2:

表5-2 手术RVU与联邦医保费率



这组费率是医生在医院中,而不是在自己诊所做的费率,只是医生手术费用。医院提供手术室、仪器设备和辅助人员,其费用另外收取。一般做一次血管成形术需要1~2小时。其中医生定价是本地医生做同样的手术,他们不同定价的中位数。联邦医保价格是联邦医保付给医生的费率,与医生自己的定价无关。大家可以看到医生自己可以说是漫天要价,其要价是联邦医保费率的3~4倍。而且联邦医保规定,如果在同一个病人身上一次性做几个不同部位的类似手术,那么从第二个类似手术开始费率减低50%。如果同时作血管造影术,血管造影术费率也按50%计算。需要指出的是这是确诊之后的手术治疗,确诊之前的从首次坐诊到最后确定手术治疗之间的一系列步骤都有编码记录,按照规定的费率付费。联邦医保对医疗管理之细致周密可见一斑。

所有医生医疗步骤的相对价值单位(RVU)包括三个组成部分,实际操作价值单位(Work RVU)、诊所成本价值单位(Practice Expense RVU)和医疗过失保险费用价值单位(Malpractice RVU),基本涵盖了医生开业的所有费用。不过历年来一直有批评称,相对价值单位体系偏向外科医生,给所有手术核定的价值单位比较多,对不动手术的医生,比如保健医生和儿科医生等不太公平,致使各类外科医生的收入是普通保健医生收入的两三倍。

平均来说,医生是美国收入最高的职业。根据美国医生组织协会(American Medical Group Association)的统计,各专科医生全美2007年年收入如表5-3(4):

表5-3 2007年全美各专科医生年收入表





从表5-2的统计可以看出,收入最高的是脊柱外科医生,年收入约61万美元,接下来是神经外科,年收入约58万美元,紧接其后的是一系列外科专科,一般都在30万以上。收入最低的是儿科呼吸疾病,每年约17万。收入较低的专科集中在儿科各专科和专业分科不很细的普通医学类。最高和最低之间相差3.5倍。形成这种差异的原因是医学界内部对外科的偏向,以及为儿童提供医疗保障的医助(Medicaid)给医生的费率比较低原因。

为了使大家有个比较,据美国劳工部的统计,2008年美国全国工资收入中位数为每年$42270(5)。一般的医生收入是全国平均工资收入的5倍左右。

在美国的医生中,约有1/4毕业于美国和加拿大以外国家的医学院(6)。根据美国医学会的统计,这一比例在2007年是24%。这里有两种情况。一种是美国人因为种种原因到国外去接受医科教育,然后回到美国来实习,参加考试,获得专科证书和执照。还有一种是本身就是外国人,在他们自己国家或美加以外的其他国家接受医科教育,然后来美国做实习,完成后面的教育和认证过程,然后在美国行医。很多在中国接受医科教育的中国医生就是通过这样的途径在美国成为医生的。关于外国医科毕业生(Foreign Medical Graduate)通过各道关卡,成为美国的医生,我将在美国医科教育一章中另行说明。




第五节 医疗诉讼和医疗过失责任保险


美国被“誉为”是全世界最爱打官司的国家,不管什么纠纷,都要在法庭上一分输赢。这种现象是美国的整个社会和司法制度的产物,它从一定程度上保护了社会公正,保障了社会大多数成员的合法权益,但同时造成了司法成本增加,法院积案难清,诉讼旷日持久等等社会问题。

医疗诉讼被媒体广泛报道,被美国医学会、医疗责任保险行业和社会舆论指责为医疗成本上升的原因之一。我们来看一看这一指责是否符合事实。

医疗诉讼实为医疗过失(Medical Malpractice)诉讼,是民事侵害(Tort)的一种,指病人在接受医疗服务的过程中,由于医生或其他医护人员的过失,包括应该做而没有做的程序,受到伤害或死亡之后,受害者或其继承人向医生、其他医护人员或医疗机构提出的民事赔偿诉讼。

病人或其家属委托律师提出诉讼后,必须要证明:①被诉的医疗人员和医疗机构对病人负有救治的责任(Duty);②被诉人员和机构没有尽到这个救治责任(Breach of Duty);③由于这一原因而直接对病人造成了伤害(Injury);④这个伤害对病人造成了经济、肉体或精神上的损失(Damage)。控方有举证的义务(Burden of Proof)。诉讼提起话进入取证(Discovery)阶段,包括书面质询(Interrogatory)、庭外作证(Deposition)和要求对方提供相关文件(Request for Documents)等。控辩双方必须互享一切信息,不得隐瞒己方证据。双方还可以各自请专家作有利于己方的庭证。这些专家必须是法庭允许,有足够的资格和资历。取证结束后就是等待庭审。在庭审之前,双方可以达成和解,控方撤诉。

庭审有两种,或者是法官裁定,或者是公民组成的陪审团裁定。前者比较快,后者比较耗时。庭审时,控辩双方将证据呈堂,召专家作证,律师陈词完毕,陪审团,或法官,就决定哪方的证据更可信,专家更有说服力,以此来裁定哪一方胜诉。如果控方胜诉,陪审团或法官接下来就会裁定赔偿数额(Judgment)。赔偿可分经济损失赔偿和精神损失赔偿。如果被控方的过失实在恶劣不负责任,而且屡教不改,那么陪审团或法官可能追加大数额的惩罚性赔偿(Punitive Damage)。辩方如果不满裁决或赔偿数额,可以上诉。因为陪审团裁决赔偿数额往往比较大,一般上诉后会减少。

美国的报章媒体时不时报道某宗医疗过失诉讼案裁决辩方赔偿数百万美元的消息。其实这样的案子是凤毛麟角,大多数医疗诉讼案控方得不到任何赔偿。这方面的数据比较少,而且非常不全面。Jury Verdict Research公司声称到1999年,医疗过失诉讼的赔偿平均达到100万美元。这个数字很有煽动性,其实也很具有欺骗性。首先这个数字只包括了陪审团裁决的案子,这些案子普遍赔偿额比较高,但只占到所有医疗诉讼案的4%左右(7)。其次这个数字没有调整上诉后的减免额。第三,平均值这个数据本身是很有误导性的,因为少数数额很高的案例可以大幅度提高平均值。

根据美国消费者联盟(Consumer Federation of America)的数据,在1999年,获得赔偿的医疗过失诉讼案例不到所有此类诉讼案例的25%。包括75%以上没有获得赔偿的案例,平均赔偿金额为2.6万美元。如果不计没有赔偿的案例,所有有赔偿的案例的平均赔偿额在12万美元左右(8)。这一数据被那些统计比较完整的州的数字证实。印第安纳州2001年的平均赔偿额为10.8万美元(9)。密西西比州2000年的平均赔偿额为15万美元。在密苏里州,2003年,病人死亡的医疗过失诉讼平均赔偿额为25.5万美元,一共有205例。这些案例赔偿金额的中位数应当低于平均值。同时,如果庭外和解达成赔偿的话,其赔偿金额大约为庭审赔偿额的一半。

同样根据美国消费者联盟(Consumer Federation of America)的数据,在1999年,全美国获得医疗过失诉讼赔偿的案例有2万多例。这比起每年因医疗过失而死亡的10多万病例来说,没有起诉或起诉没有赔偿的比例远远大于得到赔偿的案例。我们可以估计一下,假设每年获得赔偿的案例有2.5万例,每例赔偿金额为15万美元,那么全年医疗过失诉讼赔偿额为37.5亿美元。由于很多庭外和解案不公开是否赔偿和赔偿数额,所以从全国范围来看,医疗过失诉讼赔偿总额应该大于此数。这组数据有一点需要指出,这些数据只是赔偿的数额,没有包括律师和法庭的费用。

从各种结案的医疗过失诉讼数据分析得知,美国大多数的医疗过失并没有导致受害者的诉讼,大量的诉讼没有庭审就被撤诉,得到赔偿的诉讼只占所有庭审案例中的1/4左右,而且赔偿额也远远没有媒体报道得那样多。极少数大数额赔偿的案例并不是没有理由的。导致医疗诉讼的医生往往是一些“累犯”。外国毕业的医生并没有比美国加拿大毕业的医生更容易引起医疗诉讼。低收入的病人也没有比高收入的病人更容易提起诉讼。总体而言,近年来的医疗诉讼数量相比20世纪90年代并没有上升,赔偿总额的上升幅度比总体医疗费用的上升幅度还要低。

据美国《医疗事务》杂志2005年的估计,2001年,全美国由于医疗过失赔偿总额约44亿美元,律师费和法庭费为14亿美元,医疗过失保险管理费用约7亿美元,总计约65亿美元,不到当年医疗总支出的0.5%(10)。从这个角度看,应该说对于医疗这样高风险的服务,这个比率还是很低的。

虽然某一个特定的医生遭到诉讼索赔的几率不大,但如果一旦遭遇到这类诉讼,将是一件非常头疼的事。首先要花一大笔律师费来应诉;然后准备诉讼非常费时费力;如果不能庭外和解,等待庭审旷日持久;如果败诉,更是要付赔偿。一个医疗诉讼案件拖几年是非常正常的。这样折腾下来,说不定可以把一个医生搞破产。因此大多数医生都购买医疗过失责任保险。很多州还规定本州的医生一定要购买医疗责任过失险,否则不予颁发行医执照。基本上所有的医院都规定在本院行医的医生都要购买保险。医院本身也购买保险,如果医生是医院的雇员,那么医院的保险就会包括其所雇佣的医生的过失责任险。如果是大型的医院或医生组织,他们也许不会买保险,而是采取自我保险(Self-insured)的方式。也就是说这些组织每年拿出一部分准备金来支付诉讼费和赔偿,然后自己购买再保险。联邦政府的医院和医生是没有保险的。病人直接起诉联邦政府,由联邦政府负责应诉和赔偿。

医疗过失责任保险一般是全国性的专业保险公司承保,但像其他所有保险行业一样,他们必须在每个州注册,其保费和营运受各州法律和保险专员的监管。保费因州法和专科的不同而有相当大的差异。通常而言,外科专科的医疗过失保险在数万美元一年,内科、儿科和保健医生的保险每年在1.5万美元左右或以下(11)。美国所有的州中,佛罗里达的医疗过失责任险保费最贵。在所有的专科中,产科医生的保险最贵。贵中之最要数佛罗里达迈阿密地区的产科医生的保险,2004年达到了27.7万美元一年。芝加哥地区产科医生保险费为23万美元一年,底特律地区的产科医生保险为19.4万一年(12)。产科医生保费高的原因是如果婴儿一旦在产程中发生问题,而且责任在医生的话,医生要赔偿这个婴儿长期的护理费和父母的损失费。相比较而言,中西部地区的医疗过失保险保费比较低。同样是产科医生,俄克拉何马州的保费平均只有1.7万美元。所以有些在高保费的州的医生就搬到低保费的州去行医,而高保费州的某些医疗服务的成本就相应上升。

医疗过失责任保险是有封顶的,一般低保费州的封顶额在每年20万~25万美元之间。如果一旦赔偿超过这个数,那余额就要医生自付。在佛州由于保费太高,有些医生选择不买保险,但州政府规定如果医生没有过失保险,一定要事先告知病人。如果治疗过程中出现过失,病人只能起诉追索医生的个人资产。而这种医生往往早就把财产转移到他人名下,病人即使打赢了官司,也拿不到钱。所以在这种情况下,病人可能会另找有过失保险的医生诊治。

由于医生和其他专业医护人员医疗过失行为的数据非常分散和不完整,国会从20世纪90年代末开始通过法案,责成联邦医疗和社会服务部建立全国性的医疗人员过失行为和诉讼数据库(National Practitioner Data Bank)。全国各医疗过失责任保险公司,医疗机构,专业学会等都必须向这个数据库上报医疗人员的过失信息,并且当执照管理机构和专业认证机构裁定申请时,必须查询这个数据库内的信息。这个数据库的建立,完善和使用,有望提高对医疗人员过失行为和诉讼赔偿情况的监控。这个数据库目前不向一般社会大众开放,只供专业管理机构和司法程序中使用。

因为害怕卷入到医疗诉讼中,很多医生开始有意无意地在工作当中变得越来越小心谨慎,进行防御性诊治(Defensive Medicine),这个防御不是对病人而言,而是保护自己尽量不给病人以诉讼的借口。这种现象对病人也不一定是一件好事,而且可能导致不必要的过度医疗,使医疗费用进一步上升。

像大多数社会现象和社会问题一样,医疗过失诉讼和保险问题有着复杂的多面性。一方面医疗过失诉讼保护了病人的权益,对医护人员和医疗机构起到了威慑和监督的作用,但另一方面,在某些地区和专科造成了医生过大的负担,影响了某些医疗服务的供给,导致过度医疗。对于某一段时期对医疗过失诉讼赔偿和过失保险费增长过快“危机”的指责,我认为从全美国范围来讲是言过其实的。某些政客、医疗保险公司和美国医学会有为医疗费用增加寻找替罪羊,误导舆论之嫌。过失保险保费在20世纪末和21世纪初大幅度的增加更多地归因于保险业的周期(Insurance Cycle),而不是诉讼和赔偿的突然增加。




第六节 诊所和医生合作机构的管理


如果是单个医生的私人诊所,那通常这个医生实质上就是诊所的管理者,他要对诊所里的一切重要的问题作决策,也对诊所的营运结果负责,是一个真正意思上的小业主。很多保健医生和牙医都是通过这种方式行医。如果是多个医生组成的合作组织,那么这个组织会在医生代表的领导下,雇用职业经理人进行管理。不管规模大小,所有医生诊所和组织的管理都包含以下这几个方面。

假如是新开诊所,那就要考虑选址。根据医生的专科和病人群体特征的不同,选择特定人口比较集中的地区。比如儿科医生就要选年轻家庭比较多的地区。泌尿科医生就要选择老年人比较多的地区。美国有非常详细的人口分布信息,由美国联邦人口普查局(United States Census Bureau)调查发布,最小的单位是城市的街区,信息包括全国每个街区人口的年龄、性别、人种、祖先国家、家庭人口、家庭收入、教育水平、房产价值等等,非常详细。另外还有专业的市场调查公司收集此类信息,结合人口普查局的信息,帮你选址。确定大致区域后,你还要实地考察,研究这一地区内的商业分布情况和道路交通情况,这对于面对普通病人的保健医生非常重要。选在交通便捷,人流量大的商业区可以增加病人数量。如果不熟悉当地情况的,可以找商业物产经纪人一起考察。

选址,租赁合同签字完毕,就要考虑内部的装修、设施的问题。当然这些在租赁合同签字前就要考虑好。通常租赁的地方很可能以前就是个诊所,或者周围也有很多诊所。有时某些医院也出租一些房间给医生,这样就可以跳过装修的步骤。接下来就是签订其他硬件和软件的租赁合同以及医疗用具的供应合同了。

雇用称职合格的人员是非常重要的。通常小诊所需要1名护士兼总管、1~2名护士助理、一位接线员兼前台接待、一位杂务。其他的像会计、系统、索费收账之类的部门都可以外包。如果组织规模大,那么这些职能部门都应设置。

场地设备都准备好,人员招募齐全,如果这样开门营业的话,是不会有病人上门的。病人的医疗费的80%以上都由政府联邦医保和商业保险公司直接支付,而在他们付医生诊疗费之前,要认证医生的资格和执照,签订医疗费费率和操作协议合同。所以在正式开门诊病之前,一定要先完成这些财务上的步骤。除此之外,还要买好医疗过失责任保险,到当地的医院申请收治病人的权利,加入医院的医师团(Medical Staff)。

一般来说,新医生是不会这样在一个新地方完全新开一个诊所的,而是选择加入一家老诊所,或一个成熟的医生组织,熟悉市场,建立自己的病人群体的基础。等到自己确信有足够的病人之后,才有可能考虑自开诊所。自开诊所的工作强度和压力不是普通医生可以承受的。

病人到诊所看病一般都要预约,除非比较紧急。如果真正是急病的话,就去附近医院的急诊室。一般预约等候的时间从几天到几个星期不等,视医生的日程安排而言。坐诊的医生一天所看的病人数相差很大,一般来讲诊疗30个病人是比较正常的。如果是专科医生,病例比较复杂的话,数量会大大减少。外科医生因为要进行手术,所以坐诊时间不定。其手术量的伸缩性也非常大。外科医生和麻醉医生有时还会被医院安排急救(On Call),必须随叫随到。自己开诊所的医生一般一周看病4天半,另外半天安排处理一些管理事务。

医生管理中另外一项重要任务是正确及时地向政府和保险公司索费,尽早收取医疗费,保持诊所的现金流。前文已经介绍过医生如何收费的问题。在实际操作上,很多医生非常熟悉自己诊病的代码,通常会在病人的治疗单(Chart)上标出诊断码和诊治操作码,负责索费的人员(Billing Staff)只要填到索费单(Claim)上就可以了。如果医生没有写出,那么专门的编码员就要根据病历和病人治疗单找出合适的代码。索费单正确填好,就通过电子数据传输,向政府或保险公司索费。一般一个月之内应该收到医疗费。如果被拒付,那就要看是否出错,然后和付费方协调。这一步非常重要,如果这一步做不好,单子总是出错,诊疗费老是被拒付,那不仅前功尽弃,而且医生还有亏本倒贴之虞。

有少数的病人是自费的,如果诊疗费数额比较大,病人无法一次付清,那医生还要通过某些财务公司和银行向病人发放贷款。如果病人的信用记录不佳,贷款被拒绝,那医生就不会给病人诊治了。这种情况通常在牙医那里比较多。




第七节 对医生的监管


在开始写这节之前,先举一个例子。

马里兰州有一个医生叫尼尔·所罗门(Dr. Neil Solomon),此人毕业于美国第一流医学院,约翰·霍普金斯大学医学院,并在该校任教。这位医生还曾担任过马里兰州的医疗和精神卫生部长,有一度还曾经竞选过州长。1993年,至少有八位女病人控告他利用治病的机会与她们发生不当性关系,有时还在他诊所里发生。他因此被受害人提起民事起诉,判赔偿1.6亿美元,包括惩罚性赔款。这位62岁的医生立即申请破产,当时其文件上列出的个人资产有210万美元,其中140万在退休金账户中。此时,这位医生被州医务委员会勒令退回行医执照,无法继续开业,收入从大约每月15000美元跌倒每月2650美元。根据马里兰州的法律,如果债务人要保护退休金,必须自愿从工资收入中偿还债务。最后这位医生同意对8位受害人支付一共45000美元,在五年内每月从收入中扣750美元,了结了此案。这位医生还签署了州医务委员会文件,同意永远不抵赖此事,否则州医务委员会就要公布包括很多肮脏细节的调查报告。

对医生职业行为的监管职责是州的卫生和医务管理部门(State Medical Board)来执行的。州卫生和医务监管部门对医生所监管的范围包括医疗过失、违规开处方药、医疗欺诈、违规收费、虚假学历资历、无照行医、工作中不当性关系和性行为、无过失保险行医、隐瞒过往医疗过失事件和犯罪行为、包庇和协助其他医生的违规行为等。在没有触犯《刑法》(Criminal Law)的情况下,对医生最严厉的惩罚就是吊销行医执照。这位尼尔·所罗门医生的所作所为不触犯《刑法》,因为他和女病人之间的性关系不涉嫌强奸。但是他利用病人对医生的信任对病人造成了侵害(Tort),这构成了民事诉讼的基础,也违背了医生的职业行为准则,必然遭到医务管理当局的惩罚。

任何人都可以报告医生的违规行为,但通常投诉的人一般是病人及其律师、医疗保险公司、医院、药剂师和药房药店、护士和其他的医生。投诉或指控提出后,监管机构的律师和专家就投诉性质进行甄别,如果性质足够严重就要组成调查委员会,调查事实,然后进入行政审议,审议结果交给州医务委员会决定是否惩罚,如何惩罚。这一套程序是行政行为,与事件或案件可能引起的刑事或民事司法程序和负责这些程序的司法机关无关。

根据事件或案件的性质和严重程度,州医务监管部门对医生的惩罚措施有公开或不公开地表示关切或忧虑、书面批评、医生支付调查费用、罚款、社区服务、监视察看、暂时取消执照和永久取消执照等。取消执照等于剥夺了医生谋生的手段,使他们投资的二十几年光阴和二三十万学费付诸东流,也彻底毁了他们的个人名誉。所以一般情况下,医务管理部门在做出取销执照的决定时是十分慎重的。如果他们做出这样的决定,这个医生通常在司法方面有更大的麻烦。




第八节 正骨医学医生


19世纪末,美国医生安德鲁·斯蒂尔(Andrew Taylor Still)在密苏里州创立了正骨医学学派和医学院。他认为当时美国的医生治标不治本,根本对病症没有效果,因此强烈排斥当时主流医学。他的理论认为人体是一个整体,有自愈功能,而且这个功能和人体的骨骼肌肉系统密切相关,医治病人要从根本,也就是从骨骼肌肉结构系统入手。他所创立的医学被称为正骨医学(Osteopathic Medicine),用他的理论和系统教育的医生被称为正骨学医生(Osteopathic Doctor,DO),与主流的医学(Allopathic Medicine)和医生(Doctor of Medicine,MD)相区别。

截止到2009年5月,美国大约有6.7万正骨学医生。正骨学医生有自己独立的教育体系和行业组织,在美国各州的分布非常不均匀。密歇根州和俄克拉何马州的正骨医生占全州医生的15%以上,但是宾夕法尼亚州在绝对数量上是最多的,有6000多位。路易斯安那州、马塞诸塞州、佛蒙特州这类医生比较少,在医生总数中比例比较低(13)。

从20世纪初开始,直到1989年,正骨医学的医师渐渐地被主流的医学界接受,在各州与主流医学院受训的医生享受平等的权利。他们也有自己的医学会和各分科医学会,在管理体系上和主流医学几乎一致。正骨医学在创立之初,是作为对主流医学凡生病就要开药、动手术的一种反抗,独创了一套通过手工正骨(类似中医推拿)来调整人体骨骼结构,提高免疫能力的治疗术。但是目前,正骨医生已经很少对病人施行这样的治疗术了,走上了凡病就开药、动手术的道路,失去了以前的特色,可以说已经差不多被主流医学同化了。而且,以往因为正骨医学强调人整体的健康和治疗,训练的医生大部分进入保健医生的行列。但是近年来愿意当保健医生的正骨医学学生越来越少,大约只有30%(14)。从这些发展我们可以说,美国正骨医学已经失去了创立时的革命性,目前在美国医学界处于一种“次主流”的地位。




第九节 牙医


美国的牙医(Dentists)主要预防、诊断和治疗口腔和牙齿疾病,修复、矫正或拔除牙齿,制作和安装假牙,并施行口腔手术。美国的牙医绝大部分都自行开业,独立于其他医生,有完全独立的教育、分科、认证、费率、保险系统。

美国牙医的主要分科有全科牙医(General Dentist)、正齿牙医(Orthodontist)、口腔和上颌外科(Oral & Maxillofacial Surgeon)、儿科牙医(Pediatric Dentist)、牙周病牙医(Periodontist)、镶牙假牙牙医(Prosthodontist)、牙髓牙医(Endodontist)、口腔病理学医生(Oral Pathologist)、口腔和上颌放射科医生(Oral & Maxillofacial Raiologist)等。根据美国劳工部数据,2006年,美国共有161000名牙医(15),其中全科牙医136000名,正齿牙医9200名,口腔和上颌外科医生7700名,镶牙假牙牙医1000名。牙医的平均年收入在15万~20万美元,其中的某些专科,比如正齿牙医、镶牙假牙牙医、口腔和上颌外科等平均收入在20万美元以上。牙医的收入与其他医生的收入相当,但其工作时间通常要比其他医生短,压力也没有那么大。

同其他医生一样,美国牙医必须获得所在州政府颁发的行医执照,其条件是必须从合格的牙医学院毕业,并通过资格考试。2009年,共有59所美国牙科学会(American Dental Association)认证的牙医学院,招收大学毕业生就读。如果一名大学生希望上牙医学院,那么他必须修习牙医预科课程,参加牙医学院入学考试。牙医学院的学习时间为四年,毕业之后获得口腔外科博士学位(Doctor of Dental Surgery,DDS)或口腔医学博士学位(Doctor of Dental Medicine,DMD)。获得学位和执照之后,新的牙医们就可以开业行医了。大约有11%的牙医希望继续深造,进入某个牙医专科,他们就必须申请牙医学院的研究生班,进行2~4年的专科教育,然后在所在州申请专科认证。

(附录二:2009年美国59所牙科医学院名单及网址)

美国对牙医服务的保险是非常有限的。在政府提供的医疗保障计划中,成年人是不享受牙医服务的,只有21岁以下的未成年人才在医疗补助(Medicaid)计划下接受政府补助的牙医服务。有一个例外是,如果成年的非牙医治疗必须同时处理口腔方面的疾病时,政府才可以部分负责牙医服务。比如说因为口腔方面的癌症而必须拔除牙齿等情况。

雇主提供的牙医保险和其他医疗保险是分开的,雇员可以选择购买或不购买。这些牙医保险每月的保费通常比医疗保险便宜,但是自付的部分很高。雇员购买牙医保险之后,保险公司就会寄来一份费率表,标明投保人将自付的费用。同美国医学会为所有医疗服务制定代码一样,美国牙医学会制定颁布牙医操作专用代码(Current Dental Terminology),牙医的服务都有代码标示,费用也是按照代码收取,具体费率由牙医和保险公司签订的合同而定。笔者2009年初进行了臼齿根管治疗,包括牙髓清除、消毒、填充、植桩、加冠,去牙医诊所4次,一共自付费用1635美元。

由于牙医服务不属于政府福利范围,绝大多数是病人自付和雇主保险负责,因此受经济周期的影响很大。经济增长快、失业率低、劳动工资收入高时,牙医服务需求也增长;反之,经济萧条、失业率高、劳动收入低时,牙医服务的需求也减少。2008年开始的经济萧条对美国牙医行业有不利影响。



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(1) American Medical Association,Physician characteristics and distribution in the U. S.,2008 edition. All physician demographic statistics are from this source.

(2) National Center for Health Statistics,Health,United States,2008,Table 110. Doctors of medicine,by place of medical education and activity:United States and outlying U. S. areas,selected years 1975—2006,p. 396.

(3) Ibid.

(4) American Medical Group Association,2008 Physician Compensation Survey,2008.

(5) Bureau of Labor Statistics,May 2008 National Occupational Employment and Wage Estimates,http://www.bls.gov/oes/current/oes_nat.htm,accessed on Dec. 8,2009.

(6) American Medical Association,AMA Physician Masterfile,January 2007.

(7) Jackson Williams,“Medical Misdiagnosis:Challenging the Malpractice Claims of the Doctors' Lobby”,Public Citizen,2003.

(8) Consumer Federation of America,“Urge Opposition to McConnell Amendment to S. 812”,July 29,2002. http://www.consumerfed.org/finance/mcconnell_amendment_to_s812.asp,accessed on Dec. 10,2009.

(9) Lewis L. Laska,“Faulty Data and False Conclusions:The Myth of Skyrocketing Medical Malpractice Verdict”,Medical Malpractice Verdicts,Settlements & Experts at:http://www.verdictslaska.com/malpractice/index2.html.

(10) Gerard F. Anderson,Peter S. Hussey,Bianca K. Frogner and Hugh R. Waters,“Health Spending In The United States And The Rest Of The Industrialized World”,Health Affairs,July 2005.

(11) Ken Terry,“2008 Exclusive Survey—Malpractice premiums:Dropping,but still high”,Medical Economics,August 1,2008.

(12) John T. Queenan,“Professional Liability Insurance:Still a Crisis”,Obstetrics & Gynecology,105(6):1285—1286,June 2005.

(13) American Osteopathic Association,Osteopathic Medical Professional Report,2009.

(14) Allen M. Singer,Debt,Plans and Opinions of Osteopathic Medical Students in 2004,American Association of Colleges of Osteopathic Medicine,2004.

(15) Bureau of Labor Statistics,Occupational Outlook Handbook,2008—09 Edition-Dentists,http://www.bls.gov/oco/ocos072.htm,access on Dec. 9,2009. All dentists labor and income numbers are from this source.





第六章 医科教育



第一节 概述


现代西方的医科教育可以追溯到古希腊时期理性探求的方法。中世纪天主教会对病人和穷人的收容和照顾使得很多神职人员积累了不少医药知识,同时世俗的医生行业也开始成形。当时的行会规定,所有医生要给其他医生的儿子提供行医教育上的便利,而教育本身通常是通过当学徒的形式在实践中进行的。随着12、13世纪欧洲各地大学的建立,正规的学院式的医学教育也随之出现。

美国现代的医科教育模式脱胎于位于巴尔的摩(Baltimore)的约翰·霍普金斯大学(Johns Hopkins University)医学院的教育模式。19世纪末,约翰·霍普金斯大学医学院要求入学的学生已经从大学毕业,而且必须接受了至少一年的自然科学教育,其教授同时也从事医学研究。医学院还有附属的约翰·霍普金斯医院。约翰·霍普金斯大学医学院确立了在美国医学教育,乃至世界医科教育中的领先地位,约翰·霍普金斯大学也成为美国研究型综合性大学的典范。这个模式同时还使美国医生的教育耗时最长,成本最高。

要在美国成为医生是一项长期的追求,其基本阶段如下:首先,要进入一所比较好的大学,在大学里修学医科预科课程(Pre-Med),并取得好成绩。然后参加医学院入学考试(Medical College Admission Test,MCAT),取得好成绩。然后申请医学院,获得录取。随后进行医学院的四年学习,取得好成绩。在此期间参加美国医师执照考试(United States Medical Licensing Examination,USMLE)中的前两步,取得好成绩。随后进行一年的实习(Internship),并在实习期末,参加美国医师执照考试的最后一步。然后进行住院医师训练(Residency),时间根据专科不同而为3~6年(含一年实习)不等。住院医师训练结束后,参加专科医学会认证考试(Board Certification),取得专科医师资格。有些专科在住院医师训练结束后还要求继续受训,称为Fellowship,时间为1~3年不等。如果进展顺利,每一步都如期通过,那么从大学入学开始直到成为有专科资格的医生,最短需要11年,最长需要17年。如果期间再做几年医学研究,则时间更长。

申请医学院竞争比较激烈,申请自己理想的专科竞争更加激烈,而且每一步的结束都有考试在等待,做住院医期间工作时间又非常长,所以接受医科教育是相当辛苦的一个过程。亚裔美国人在美国总人口中占4.5%,但是在美国的医学院里,亚裔学生却占了20%以上(1)。这一方面是因为亚裔美国人对医生职业的青睐,另一方面也说明了亚裔在教育和学术方面的能力和优势。

有一点需要说明,本章讲述的是临床医生(Doctor of Medicine,MD)的教育,基础生物医学研究人员的教育不在本章描述的范围之内。




第二节 医科教育的阶段


一、大学前准备

由于美国医生收入好、社会地位高,所以当医生成为很多年轻人或其父母的职业选择,虽然其过程漫长而艰苦。一旦作出这个决定,那么从高中开始就要有所准备。开明的父母在孩子做这个职业选择之前,会让他们的孩子到附近的医院当志愿者,熟悉一下将来的工作环境,和医院里的工作人员交流。由于在美国的华人做基础生物医疗科研的比较多,父母们也会找些做这类工作的朋友,让孩子到实验室参观,做一点杂事,让他们对科研也有一定的了解。这样做比盲目地选择当医生要理智得多。在这些体验以后,如果孩子确实对当医生感兴趣,那他以后如果碰到困难,也会坚持下来。

上述这些活动不仅有利于孩子进行职业选择,同时本身锻炼也是申请大学的好材料准备。申请美国的大学主要有三个部分:高中课程难度和成绩;标准考试成绩;课外活动、各种特长、领导才能、特殊生活经历等等情况。美国各大学在招生时,三个方面综合评价,自由录取,没有全国统一的标准。三个方面之中,高中课程及其成绩是最基础最重要的标准,而个人特长、才能和志向往往是进入著名大学的钥匙。标准化考试只是一个参考,近年来作用有所降低。美国的高中课程在全国各州、各个学区、各个学校,特别是私立学校,是不一样的,这需要另文详细说明,也许能对中国的教育工作者有所启发,这里我就不多说了。

二、大学期间准备

在大学学习期间,准备将来学医的学生必须修医科预科(Pre-Medical)的课程。医预科不是一个专业,也不是一个独立的学院、系科,而是一些申请医学院必须的课程的统称,通常是化学和生物类课程。一个学生可以选择人文专业作为本科专业,获取文科学士学位,或社会科学专业和学位,但如果他修满了医学预科课程,照样可以申请医学院。医科院校录取考试中的内容与这些课程有关,所以修习这些课程的作用之一也就是准备这个考试。关于医科院校录取考试和学医过程中其他的考试我在第三节会专门介绍。

大学成绩对申请医学院非常重要。根据美国医科院校协会(American Association of Medical Colleges)的统计,2008年所有录取的医学院学生大学期间的成绩平均积点(Grade Point Average)是3.66,也就是说差不多每3门课中,至少2门是A,1门是B。好点的医学院当然要比一般的医学院要求更高。所以大学期间,每一门课都不能放松,都要尽量争取好成绩,特别当本科大学不是最好最出名的大学的话,最好课程的成绩要高一点。

大学里的课外活动也相当重要。参加课外活动的目的当然不是为了申请医学院和研究生院,但是如果在四年大学期间适当地参与一些相关的活动和组织,对将来申请有利,那何乐而不为呢?笔者有个朋友的女儿在大学期间去非洲作医疗方面的义工,既坚定了她上医学院的决心,又锻炼了自己各方面的能力,又为申请增加了材料,是一举数得的好事。

大学成绩好,课外活动出色,医科院校录取考试分数高,那么申请医学院就有把握了。根据美国医科院校协会(American Association of Medical Colleges)的数据,2009年美国的130所医科院校共收到42269名学生递送的562694份申请,最后录取了18390名学生,平均每个学生要申请13所医学院,申请学生总的录取率为43.5%(2)。仔细思考这组数据,你会发现很有趣的现象。首先,130所医科院校录取18390名学生,也就说平均每所仅录取141名学生。其次,报考总学生数和总录取人数之比为2.30:1。单从这个数字看,似乎竞争并不激烈。但其实申请的学生都是比较优秀的学生,而且已经考完医科院校录取考试,有竞争力的学生才会完成所有繁琐的申请步骤。而且,著名的医学院录取的学生在申请的学生中的比例是极低的,竞争非常激烈,一般是50取1。斯坦福大学医学院更是达到67取1的比例,而2008年为76取1。第三,平均每个学生申请了13所学校,这个数字是比较高的,这也反映了很多学生惧怕不能被录取,或不能被理想的学校录取的心理,而采取多多撒网的策略。

大学期间的学费各校之间相差极大。著名的私立大学目前大约在每年4万美元,一般的私立大学2008年平均学费为25143美元一年。公立大学本州学生学费约6585美元一年,非本州学生为17452美元(3)。加上生活费约每年12000美元,四年的大学教育耗资8万~20万美元。这是进入医学院之前就要进行的投资。

三、医院学习阶段

成功录取医学院之后,就开始四年医学院的学习。前两年主要是课堂学习,课程大都围绕人体解剖、生理、细胞和分子生物学、神经科学和器官系统等基础医学课程。各个医学院的课程内容相差不大,但是课程形式、组织方式、考试方法、进度安排则各有千秋。两年的学习结束后,很多学生就参加美国医师执照考试(USMLE)的第一步,即基础医学科学的部分。

后两年在教学医院里进行临床学习,这一段学习叫做Clerkship,有点“学徒”的意思。在这期间,学生在医院的各个专科轮转,在老师的指导下进行观察和基本的诊治活动,包括问诊、书写治疗记录、身体检查、在手术时当助手等等。时间上一般按照正常上班一样,但也可能安排周末值班和待命(On Call)。这是学生正式接触病人,进行临床作业的开始。两年之内在急诊、内科、普外、妇产科、神经科等主要专科科室轮转一遍。

四年的医学院毕业,毕业生就获得医学博士学位(Doctor of Medicine,MD)。这四年的医科教育在美国被称为“本科医科教育”(Undergraduate Medical Education),算是完成了正式医科教育的第一步。毕业后的实习和住院医生期间的教育称为“研究生医科教育”(Graduate Medical Education)。医学院毕业之时,很多学生就去参加美国医师执照考试的第二步,即临床知识的考试。

从费用的角度来讲,医学院的学费,私立院校为4万~4.5万美元一年,公立院校对本州学生学费为2万~2.5万美元,对外州学生与私立院校相仿(4)。如果加上生活费和书本费等,每年大致需要3.5万6.5万美元,四年一共需要14万~26万美元。如果再加上从大学本科4年期间的费用,到医学院毕业,一共需要投资大约22万~46万美元。因此85%左右的医学院毕业生毕业时身负巨债,2009年这些学生平均贷款额达到约14.4万美元(5)。

在医学院的第四年,还有一个关键的步骤,就是住院医师教学点(Residency Program)的申请。美国的医学院毕业生可以申请全国任何一个城市或医院的经过认证的住院医师教学点。这将决定医学院毕业生是否最后能进入自己理想的专科和比较出色的教学点。这一步将对他将来的职业生涯产生决定性的影响。美国全国的住院医师教学点(Residency Program)由同一个机构认证,这个机构就是研究生医科教育认证委员会(Accreditation Council for Graduate Medical Education,ACGME)。这个机构由美国医学会、美国医院学会、美国专科医学总会、美国医科院校协会共同建立。在2007年,一共有107245位住院医师在8490个认证的教学点里接受研究生医科教育,共有专科和亚专科126个(6)。平均每个教学点有12~13个住院医生在接受训练,也就是说平均每年每个教学点只接纳2~3位新的住院医生。

要申请成为住院医师教学点也非常不容易,ACGME对提出申请的机构、指导主任和主教医师都有严格的要求。大部分的教学点都在医学院的附属医院或教学医院内。纽约基督教长老会医院系统是美国最大的住院医师教学基地,共有114个住院医师教学点,1556个住院医师在那里接受教育(7)。这个医院系统与哥伦比亚大学和康乃尔大学医学院都有合作关系。从专科来讲,教学点多的专科是内科、家庭医学,都有三、四百个教学点。分科比较专门的小专科可能只有几个教学点,特别是外科类的,这种专科就非常难进。

四、住院医师阶段

医学院毕业生希望进理想的专科和好的教学点,各个教学点都想找好的学生,从竞争的紧张激烈的程度来说,这个配对过程不亚于中国扩招前的高考。那么这个配对是怎样进行的呢?住院医师申请学生和教学点之间的配对是由全国住院医师配对组织(National Resident Matching Program,NRMP)来负责完成的。这个组织和研究生医科教育认证委员会一样,是由几大与医生、医院和医学院有关的全国性联合会组织设立的。

在医学院四年级刚开始的秋天,医学院学生就要向他们希望进入的住院医师教学点进行申请。其申请的材料同申请大学和医学院相似,包括成绩单、美国医师执照考试(USMLE)考试成绩、推荐信、一切获奖情况,等等。教学点的录取委员会就从中挑选候选学生,请他们从全国各地来面试。通常每一个学生要去5~20个不同的教学点面试,并自行负责旅行费用。这个过程通常在每年的10月到第二年的2月完成。随后每一个学生把他们最终想去的教学点按照偏好排序,输入配对组织的电脑系统。每一个教学点也把面试后希望招收的毕业生按照偏好排序,输入配对组织的电脑系统。每年三月份的第三个星期四,全国的医学院同时公布配对结果。每一个学生和每一个教学点都必须接受配对结果,不能退出,这在他们将偏好输入系统时就已经同意了。这是一个一槌子买卖。

对学生而言,在所有的专科中,皮肤科是最难配到的,申请学生与配上的学生比例是1.8:1,整容外科紧随其后,这个比例为1.7:1。最容易配的是儿科和内科,比例为1.1:1(8)。

如果学生没有被配上,那么他们会在三天前得到通知,并被告知剩下的没有配满学生的教学点。他们可以主动联系那些教学点,希望去那里做住院医生,进行学习。如果还是配不上,那这个学生就无法成为医生,即使他顺利从医学院毕业,拿到学位。真所谓前功尽弃。

在美国和加拿大以外的医科学院毕业的学生,不管是美国人还是外国人,如果他们要在美国行医,也要在美国进行住院医生教育。他们的申请还要经过另一道步骤,我会在本章第五节专门介绍。

配对确定,医学院毕业,未来的医生们就开始住院医生(Residency)教育的阶段了。住院医生的第一年叫实习医生(Internship)。只有这一年结束,医师执照考试全部通过才可以申请各州政府颁发的医师执照;现实中,这一年是整个3~6年的住院医生期间的一部分,只有少数专科例外,比如眼科和神经科。这两个专科是完成了一年的实习后,才正式开始的。

整个住院期间的学习生活是非常辛苦的,主要是工作时间特别长。所以早期的住院医生就是住在医院里,不管白天黑夜,只要病人需要,必须立刻去查房。这也是住院医生这个名称的由来。现在的住院医生不再需要住院了,但是很多专科要求他们随叫随到。通常住院医生要连续工作36个小时,休息12个小时,然后再工作36个小时,休息12个小时。平均每周的工作时间要超过100个小时。这恐怕是美国所有的工作中最辛苦的了,几乎达到了人体能够承受的极限。对于住院医生来说,世界上最宝贵的就是睡眠。近年来,有研究表明住院医师的睡眠缺乏是医院里医疗事故不断的原因之一,而且住院医生们也不断地提出改革的要求。在2003年,研究生医科教育认证委员会已经规定住院医生每周工作时间不得超过80小时,每一次连续工作不得超过30个小时,两次工作之间的休息时间最少为10个小时。不按照这个规定执行的教学点将被取消认证。

住院医生的工资非常低,每年4万~5万美元,差不多刚刚够养活自己。虽然他们大部分都已经拿到了医师执照,但仍被看作是在接受教育的学