Main Ghidul Medicului de Garda

Ghidul Medicului de Garda

,
0 / 0
How much do you like this book?
What’s the quality of the file?
Download the book for quality assessment
What’s the quality of the downloaded files?
Categories:
Edition:
Colectia Medicului Rezident 1
Publisher:
Scripta
Language:
romanian
Pages:
344
File:
PDF, 8.23 MB
Download (pdf, 8.23 MB)
0 comments
 

You can write a book review and share your experiences. Other readers will always be interested in your opinion of the books you've read. Whether you've loved the book or not, if you give your honest and detailed thoughts then people will find new books that are right for them.
1

Obstetrica si Ginecologie

Language:
romanian
File:
PDF, 3.97 MB
0 / 0
2

ECGs Made Easy

Year:
2017
Language:
english
File:
PDF, 176.60 MB
0 / 0
MIRCEA BEURAN

GERALD POPA

HIDUL MEDICULUI
DE GARDĂ

PREFAŢĂ

Am considerat solicitarea de a citi şi a prefaţa Ghidul
Medicului de Gardă, ca o onoare acordată de către autori.
Parcurgând apoi textul, am adăugat acestui sentiment
plăcerea de a mă afla în faţa unei cărţi atractive, realizată într-o
formă modernă, al cărei conţinut corespunde pe deplin scopului
enunţat prin titlu.
Cartea este opera unui colectiv larg, potrivit tendinţei actuale
de a renunţa la manualele sau tratatele „de autor" pentru a reuni
in elaborarea succesiunii de capitole pe cei mai performanţi în
domeniile respective de activitate.
Adresându-se cu precădere medicilor rezidenţi, cartea are
un foarte pronunţat caracter practic, prezentând gesturile şi ati­
tudinile de adoptat în faţa variatelor situaţii de urgenţă, precum
şi cunoştinţele pe care trebuie să se sprijine elaborarea diag­
nosticului şi a deciziei terapeutice.
Lucrarea este bazată pe o documentare teoretică amplă şi
la zi, fără a avea însă un caracter livresc. Este evidentă filtrarea
informaţiei teoretice prin experienţa unei solide şi îndelungate
practici în domeniul urgenţelor. Astfel, valoarea de îndrumar
practic construit de autori pe experienţa proprie în urgenţe con­
feră cărţii un farmec comparabil cu al povestirilor trăite şi nu
inventate.
Textul este redactat în formulări lapidare, fără balast inutil,
cu exprimări dare, nelăsând cititorului dubii de interpretare şi
este structurat într-o manieră care facilitează înţelegerea şi
reţinerea sistematică a noţiunilor.
Cartea prezintă problemele cu care se confruntă cel mai des
practicianul în activitatea de gardă. Evaluarea diagnostică şi
decizia terapeutică sunt prezentate sub formă de algoritmuri
clare şi complete, care oferă tânărului medic un sentiment de
siguranţă asemănător cu al navigatorului care dispune de o
hartă de bună calitate.
Adresabilitatea cărţii depăşeşte categoria rezidenţilor de
gardă.
Orice medic tânăr, indiferent de specialitate, poate avea un
beneficiu profesional real prin studiul acestei că; rţi. Pe de altă
parte, tipul modem de prezentare şi actualizarea noţiunilor fac
lucrarea recomandabilă şi medicilor cu experienţă deja constituită.

8
Iniţiatorii Colecţiei Medicului Rezident merită toată lauda
pentru efortul de a publica primul volum; le doresc succes deplin
în ducerea la bun sfârşit a acestei serii destinate medicilor tineri.
Prof.dr. Corneliu Dragomirescu

INTRODUCERE
Acordarea îngrijirii medicale cu eficienţă maximă, în cel mai
scurt interval de timp de la apariţia suferinţei, nu este numai o
cerinţă profesională, ci şi o datorie de suflet faţă de cei care îşi
încredinţează viaţa în mâinile noastre. Gândirea clinică ce
dictează conduita medicală într-o situaţie de urgenţă nu se
formează doar prin asimilarea cunoştinţelor din bogatul tezaur
al literaturii medicale, ci şi prin participarea directă la activitatea
de îngrijire a bolnavului. Ghidul Medicului de Gardfi este o
încercare de a apropia aceste două domenii în linia întâi a acti­
vităţii medicale: patul bolnavului.
Adesea în practica medicală de urgenţă, bolnavul şe prezin­
tă în stare gravă, cu anumite semne şi simptome. în aceste
condiţii, recunoaşterea fără greş nu a unui diagnostic, ci a
•ţărilor cu risc vital major imediat şi luarea fără întârziere a unei
decizii terapeutice se impune de la sine. Până la stabilirea unui
diagnostic, fie el un diagnostic de lucru, mai importantă este
luarea acelor decizii medicale care să scoată bolnavul din zona
de risc vital.
Ghidul Medicului de Gardă doreşte să fie un ajutor al rezi­
denţilor în perioada de trecere de la sala de curs la patul bol­
navului, de asumare a responsabilităţilor pe care acest post le
presupune. Cartea încearcă să ajute la orientarea rezidentului
printre multitudinea de obstacole pe care le ridică perioada de
iniţiere în practica spitalicească.
Ghidul Medicului de Gardă este rezultatul unei activităţi de
peste 15 ani în camera de gardă, a unui spital de urgenţă unde
practica şi teoria se îngemănează în elaborarea foarte rapidă a
unui diagnostic şi a unei atitudini terapeutice.
Acest lucru poate fi şi greu şi uşor. Ţine foarte mult de ori­
zontul medical al medicului de gardă. Dorinţa noastră este de a
oferi medicului de gardă, fie el tânăr rezident sau experimentat
specialist, un algoritm al judecăţilor medicale aşa cum se
regăseşte în experienţa unor medici ce deservesc servicii de
urgenţă.
S-a încercat realizarea unui dublu scop: scrierea unei cărţi
ce poate fi folosită atât ca sursă de referinţă cât şi ca manual.
S-au prezentat procesele logice de gândire ce trebuie efectuate
pentru tratarea corectă a bolnavilor în situaţii clinice specifice.
Dozele medicamentelor recomandate în această carte sunt
conforme cu cele mai exigente criterii ale practicii medicale.
Dozele sunt modificate periodic în lumina acumulării experienţei
medicale şi a studiilor de laborator efectuate continuu. Aceste

10
modificări au loc cel mai probabil în cazul medicamentelor nou
introduse. Vă recomandăm să citiţi cu atenţie prospectul şi
dozele propuse de producător.
Din punct de vedere istoric, medicina s-a bucurat de perpe­
tuarea observaţiilor clinice, a tehnicilor şi a conduitei de trata­
ment care mai mult ca oricând, a avut dinamica cea mai rapidă
în ultima jumătate de secol. Fără a vrea să fie pretenţioasă,
cartea adună între paginile ei un cumul de observaţii, o gândire
managerială asupra activităţii medicale, şi o experienţă practică
în rezolvarea unor tipuri de urgenţe medico-chirurgicale.
Ghidul Medicului de Gardă este volumul de debut ai
Colecţiei Medicului Rezident. Intenţia noastră este de a publi­
ca în continuare. In cadrul acestei colecţii, următoarele volume:
1. Ghid de Urgenţe în Chirurgia Generală
2. Ghid de Urgenţe în Medicina Internă
3. Ghid de Urgenţe în Pediatrie
4. Ghid de Urgenţe în Ginecologie-Obstr atică
5. Ghid de Urgenţe în ORL, Oftalmologie şi Chirurgie BucoMaxilo-Facială
6. Ghid de Probleme Medico-Legale
7. Ghid Practic de Cooperare Medic-Asistentă.
Cititorul cu experienţa lui va putea oricând completa acest
ghid.
In încheiere, am dori să adăugăm un gând: „încrederea şi
suferinţa bolnavilor ar trebui să ne facă mai umili*.
AUTORII

11

Abrevieri frecvent folosite

ABD
ACE
ACTH
AINS
AU
ANA
A/P
AS
ATO
AV
AVC
BPCO
BRD
CID
CICr
CMV
COUNG
CP
CPK
CR
DC
DDAVP
DPN
DSA
DSV
DZID
DZNID
ENDO
ESA
ESV
ET
EXT
FON
FR
FV
Gl
GSA
GU
G5

Abdomen
Angiotensin-converting enzyme = enzima de
convertire a angiotensinei
Hormonul adrenocorticotrop
Antiinflamatoare nesteroidiene
Atac ischemic tranzitor
Anticorp antinuclear
Antero-posterior
Atriu stâng
Apa totală din organism
Alura ventriculară
Accident vascular cerebral
Bronhopneumopatie cronică obstructivă
Bloc de ramură dreaptă
Coagulare intravasculară diseminată
Clearance Creatinină
Citomegalovirus
Cap, ochi, urechi, nas şi gât
Cardiopulmonar
Creatin Fosfokinaza
Cardiorespirator
Debit cardiac
1-desamino (8-D-Arginina) - vasopresina
Dispnee paroxistică nocturnă
Defect septal atrial
Defect septal ventricular
Diabet zaharat insulino-dependent
Diabet zaharat non insulino-dependent
Endocrin
Extrasistolă atrială
Extrasistolă ventriculară
Endotraheal
Extremităţi
Febră de origine necunoscută
Frecvenţă respiratorie
Fibrilaţie ventriculară
Gastro-intestinal
Gaze sanguine arteriale
Genito-urinar
Glucoza 5 %

12
G5SF
G6PD
Hb
HIV
HSA
5HT1
IACRS
ICC
IM
IMA
INH
ITU
IV
J
LDH
LEC
LES
LIC
MAO
MCV
MER
NEURO
NG
NPO
NPT
ORL
P/A
Pco,
PL
PMN
PO
Po;
PPC
PR
PTH
PVJ
RCR
RESP
RHJ
RPT
RxP
SC
SCV

Gucoza 5 % In ser fiziologic
Glucoza-6-fosfat dehidrogenaza
Hemoglobina
Virusul imunodeficienţei umane
Hemoragie subarahnoidiană
5-hidroxitriptamina
Infecţii acute ale căilor aeriene superioare
Insuficienţă cardiacă congestivă
Intramuscular
Infarct miocardic acut
Insulina neutră Hagedom
Infecţie tract urinar
Intravenos
Jouli
Lactic dehidrogenaza
Lichid extracelular
Lupus eritematos sistemic
Lichid intracelular
Monoaminoxidaza
Volum corpuscular mediu
Masă eritrocitară
Neurologic
Nazo-gastric
Nimic per os
Nutriţie parenterală totală
Oto-rino-laringologie
Postero-anterior
Presiune parţială bioxid de carbon
Puncţie lombară
Polimorfonucleare
Per os
Presiune parţială oxigen
Plasmă proaspătă congelată
Per rectum
Parathyroid hormone = hormon paratiroidian
Presiune venoasă jugulară
Resuscitare cardiorespiratorie
Sistem respirator
Reflux hepato-jugular
Rezistenţă periferică totală
Radiografie pulmonară
Subcutan
Sistem cardiovascular

13
SDRA
SF
SI
SIADH
SIDA
SL
SMS
SNC
STI
STI/USC
S3
TA
TB
TC
ThV
TP
TPA
TPSV
TPT
TPTa
TS
TR
TSH
TSV
TTG
TV
TVP
T4
UCV
VSH
VD
WPW
ZN

Sindromul de detresă respiratorie a adultului
Ser fiziologic (0,9 %)
Sistem Internaţional
Sindromul secreţiei inadecvate de ADH
Sindromul imunodeficienţei dobândite
Sublingual
Sistem musculo-scheletal
Sistem nervos central
Secţia terapie intensivă
Secţia terapie intensivă/Unitate supraveghere
coronarieni
Cel de-al treilea sunet cardiac
Tensiunea arterială
Tuberculoza
Tomografie computerizată
Tahicardie ventriculară
Timp de protrombină
Tahicardie paroxistică atrială
Tahicardie paroxistică supraventriculară
Timp parţial de tromboplastină
Timp de tromboplastină parţial activată
Timp de sângerare
Tuşeu rectal
Hormon stimulator tiroidian
Tahicardie supraventriculară
Test de toleranţă la glucoză
Tuşeu vaginal
Tromboză venoasă profundă
Tiroxina
Unghi costovertebral
Viteza de sedimentare a hematiilor
Ventricul drept
Sindrom Wolff-Parkinson-White
Ziehl-Neelsen

1.1. CUM SĂ DIAGNOSTICĂM
Şl SĂ TRATĂM PROBLEMELE
APĂRUTE ÎN TIMPUL GĂRZII

Abordarea diagnosticului şi tratamentului suferinţei bolnavu­
lui se face pornind de la un sistem structurat (anamneză, exa­
men obiectiv, evaluarea testelor de laborator, examinărilor radiologice şi imagistice) pentru ca apoi să se formuleze diagnos­
ticul iniţial, diagnosticele diferenţiale şi planul de tratament.
Efectuarea anamnezei şi a examenului obiectiv pot dura 20-30
de minute la prima consultaţie în cazul unui pacient fără alte
probleme de sănătate şi care se prezintă cu o singură problemă
la medicul generalist. Aceeaşi consultaţie poate dura şi 30-60
de minute pentru un pacient In vârstă ce se prezintă la medic cu
mai multe acuze. Este de la sine înţeles că la un pacient adus
In camera de gardă după ce a fost găsit în stare de inconştienţă
p« stradă, principala acuză este coma iar anamneza se va limi­
tă la obţinerea puţinelor informaţii de la cei ce l-au adus sau din
portofelul pacientului. în această situaţie medicul va trece la
•xaminarea, investigaţia şi tratamentul „simultan" al acestor
pacienţi. Cum se realizează acest lucru nu este întotdeauna
dar, chiar dacă toată lumea este de acord cu ceea ce trebuie
ftcut în primele 5 sau 10 minute.
Medicul va fi confruntat pentru prima oară cu rezolvarea
problemelor dinice în ultimii ani de facultate - primii ani de rezidenţiat. în această etapă el va insista în realizarea unei anamneze şi a unui examen obiectiv cât mai complet, care să-i con­
fere siguranţă în rezolvarea problemei clinice. Acest proces
poate dura mult mai mult decât un medic aflat în timpul gărzii îşi
poate permite; dacă ar face aşa, el ar lipsi pacienţii de timpul
necesar pentru tratarea lor. în rezolvarea problemelor clinice
apărute In timpul gărzii putem ţine seama de următorul sistem,
adaptat desigur In mod logic fiecărei situaţii întâlnite.
1. Apelul telefonic
2. Probleme de diagnostic diferenţial
3. Afecţiuni cu risc vital major
4. La patul bolnavului

APELUL TELEFONIC
O
mare parte dintre problemele cu care medicul de gardă
este confruntat fi sunt comunicate prin telefon. Medicul trebuie
aă poată determina severitatea problemei prin telefon, deoarece
nu este totdeauna posibil să vadă bolonavul imediat. Padenţii

18

PARTE INTRODUCTIVĂ

trebuie examinaţi în ordinea priorităţii.
Pentru fiecare problemă clinică vom trece în revistă, în
această secţiune, următoarele:
• întrebări ce ne ajută să determinăm gradul de urgentă a
problemei
• indicaţiile vor ajuta la urgentarea investigării şi tratamentu­
lui situaţiilor critice
■asistenta este anunţată de ora la care medicul va putea
veni la bolnav şi, de asemenea, care sunt responsabilităţile
acesteia în acest timp
PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Deoarece adesea medicul de gardă nu se află pe etaj atunci
când se iveşte o problemă , este bine ca timpul deplasării înspre
bolnav să fie folosit în considerarea principalelor diagnostice
diferenţiale ale problemei în cauză. Listele cu diagnostice cfiferenţiale nu sunt exhaustive ci se concentrează asupra celor mai
frecvente sau mai grave cauze ce trebuie luate în considerare la
bolnavii spitalizaţi.
AFECŢIUNI CU RISC VITAL MAJOR
Identificarea riscului vital pe care fiecare caz îl prezintă oferă
o bază eficientă de investigaţie şi tratament a pacientului.
Aceasta rezultă din luarea în considerare a diagnosticelor dife­
renţiale. Decât să ajungem la patul bolnavului cu o listă de diag­
nostice diferenţiale memorizate, este mult mai folositor pentru
anamneză şi pentru examenul obiectiv să avem în minte una-două
cauze mai frecvente ce pot reprezenta un risc vital. Acest pro­
ces mental ne ajută să căutăm în timpul evaluării iniţiale a bol­
navului posibilele afecţiuni sau condiţii ce pot ameninţa viata
pacientului.
LA PATUL BOLNAVULUI
Protocolul cu ceea ce trebuie făcut atunci când ajungem la
patul bolnavului cuprinde:
• evaluare vizuală rapidă
• căi aeriene şi semne vitale
• anamneza selectivă
• examen obiectiv selectiv
• analiza selectivă a rezultatelor la examenele de laborator
• tratament
Evaluarea la patul bolnavului trebuie să înceapă cu „o eva­
luare rapidă* şi cu „căi aeriene şi semne vitale*. Evaluarea
vizuală rapidă permite medicului să aprecieze starea bolnavului
ca fiind bună, alterată sau critică. Urmează apoi evaluarea sem­
nelor vitale şi a căilor aeriene deosebit de importante atunci

CUM SĂ DIAGNOSTICĂM

19

oând starea bolnavului este critică. Din cauza naturii variate a
problemelor ce trebuie evaluate în timpul gărzii, ordinea nu este
întotdeauna aceeaşi. De exemplu, în capitolul „Durerea abdo­
minală" ordinea este cea expusă mai sus, pe când în capitolul
.Crize comiţiale* ordinea este: tratament-1, examen obiectiv
Mlectiv-1, anamneza selectivă, evaluarea datelor de laborator,
examen obiectiv-2 şi tratament-2. După cum vedem, examenul
Obiectiv şi tratamentul sunt împărţite, permiţând ca atenţia
medicului să se oprească mai întâi asupra condiţiilor ce
ameninţă viaţa şi numai după aceea să fie evaluate şi tratate
problemele mai puţin urgente.
Sperăm că principiile şi protocoalele oferite pentru
ftzolvarea problemelor apărute în timpul gărzii vor oferi un sis­
tem logic, eficient, pentru evaluarea şi tratarea bolnavilor în spi­
tal.

1.2. DOCUMENTAREA PROBLEMELOR
APĂRUTE ÎN TIMPUL GĂRZII

Documentarea corectă şi concisă a problemelor apărute în
timpul gărzii este esenţială pentru îngrijirea eficientă şi continuă
a bolnavilor în spital. De multe ori, bolnavul pe care sunteţi rugat
să-l consultaţi nu vă este cunoscut şi nici nu veţi fi implicat în
îngrijirea sa în zilele următoare. Unele probleme pot fi rezolvate
prin telefon, însă în majoritatea cazurilor o anamneză selectivă
şi un examen obiectiv vor fi absolut necesare pentru a diagnos­
tica şi trata corect problema clinică. Este absolut necesar să
documentăm, să lăsăm scris în foaia de observaţie ceea ce am
găsit şi ce am făcut. Dacă problema este simplă, însemnarea va
fi scurtă; dacă problema este complicată, însemnarea va fi mai
amplă, totuşi concisă.
începeţi prin a nota data, ora şi cine sunteţi, de exemplu:
„05 ianuarie 1997, ora 20,00, student de gardă", sau „rezi­
dent de gardă*1.
Notaţi cine v-a chemat şi ora la care aţi fost chemat, de
exemplu:
„Am fost chemat de asistenta de gardă să văd pacienta la
ora 19,45 deoarece aceasta «a căzut din pat»“.
Dacă sosirea dumneavoastră a fost întârziată de probleme
mult mai urgente, specificaţi acest lucru. Apoi, ar trebui să
urmeze una sau două propoziţii scurte care să facă un rezumat
al diagnosticului de internare şi al principalelor probleme me­
dicale ridicate de pacient:
„Această pacientă cu antecedente de insuficienţă renală
cronică, DZNID, şi artrită reumatoidă, a fost internată în
urmă cu 10 zile pentru dureri articulare ce s-au accentuat
progresiv".
Descrieţi apoi istoricul afecţiunii actuale - al „căderii din pat“,
atât din punctul de vedere al pacientului cât şi al martorilor.
Istoricul nu va fi mult diferit de cel al unui istoric de internare, de ex.:
„Istoricul bolii actuale: Pacienta se îndrepta spre toaletă,
când s-a împiedicat de halatul său şi a căzut la podea, lovindu-se pe partea stângă. Neagă palpitaţii, durere toracică,
ameţeală, greaţă sau durere la nivelul şoldului. După aceea
nu a prezentat dificultate la mers, şi nici durere. Căderea nu
a fost văzută de nimeni; asistenta de gardă a găsit-o întinsă
pe podea. Semnele vitale erau stabile".

DOCUMENTAREA PROBLEMELOR

21

Dacă la examenul foii de observaţie găsiţi date relevante,
Includeţi-le şi pe acestea în istoricul bolii actuale, de ex.:
„In cursul acestei internări bolnava a mai căzut de încă trei
ori din pat, însă nu îşi aduce aminte de aceasta".
Documentarea examinării dumneavoastră trebuie să fie
Mlectivă; pentru o „cădere din pat“ trebuie să examinaţi com­
ponentele relevante ale semnelor vitale, ale capului şi gâtului, şi
lle sistemelor: cardio-vascular, musculo-scheletal şi neurologic.
Nu este necesar să examinaţi sistemul respirator sau
abdomenul, decât dacă descoperiţi o problemă secundară (de
axemplu găsiţi bolnavul febril). Problemele apărute la bolnavii
Internaţi în timpul gărzii, nu necesită o anamneză completă şi
nici un examen obiectiv complet; acestea au fost făcute la
Internarea bolnavului. Anamneza, examenul obiectiv şi exa­
minările paraclinice efectuate trebuie luate în considerare selec­
tiv (orientat pe problemă). Ar fi folositor atât pentru noi cât şi
pantru ceilalţi medici dacă datele sugestive ar fi subliniate. De
•x.:
' EXAMEN OBIECTIV
SEMNE VITALE: TA: 140/85
AV: 104 băt/min
FR: 36/min
Temp: 38,9°C
Nu există plăgi ale limbii sau obrazului
COUNG:
Fără hemotimpan
Puls şi ritm normale; PVJ 2 cm deasupra
SCV:
unghiului stemal.
Nu există plăgi sau hematoame ale feţei
SMS:
sau cutiei craniene
Coloana vertebrală şi coaste în limite nor­
male
Mobilitate normală, fără dureri, la toate
cele patru memDre
Reflexe, motor, senzor = normale
Hematom (7/9cm) coapsa dreaptă, faţa
antero-laterală
Conştientă, alertă, orientată ca timp, spa­
NEURO
ţiu şi persoane.
Datele relevante de laborator, ECG sau radiologie trebuie
notate. Repetăm că este folositor dacă am sublinia datele anor­
male. De exemplu:
Glicemie: 110 mg/dl
Sodiu: 141 mEq/l
Potasiu: 3,9 mEq/l
Calciu: nu s-a recoltat

22

PARTE INTRODUCTIVĂ

Uree: 50 mg/dl
Creatinină: 2 mo/dl
Diagnosticul final al problemei pentru care aţi fost solicitat
trebuie să fie enunţat corect. Nu este de ajuns să scriem
«pacienta a căzut din pat* - asistenta de serviciu ar fi putut să
scrie aceasta fără să vă fi deranjat. Informaţiile adunate trebuie
sintetizate pentru a atinge maximum posibil de integrare diag­
nostică. Acest „diagnostic iniţial* trebuie urmat de diagnosticele
diferenţiale, în ordinea celor mai plauzibile alternative. Pentru
pacienta din exemplul nostru, concluzia ar putea arăta cam aşa:
1. „căzută din pat* datorită dificultăţii de a ajunge la baie
pentru a urina (nocturie indusă de diuretic? sedare?)
2. hematom mare (7/9 cm) la nivelul coapsei drepte.
Planul de tratament trebuie notat cu claritate, atât măsurile
luate în timpul nopţii cât şi investigaţiile sau tratamentul pe care
le-aţi organizat pentru dimineaţa următoare. Dacă aţi comunicat
rezidentului sau medicului specialist de gardă problema, notaţi
cu cine aţi vorbit şi ce indicaţii aţi primit. Notaţi, de asemenea,
dacă familia pacientului a fost informată despre problema
apărută şi ce li s-a spus. In cele din urmă notaţi în clar numele
dumneavoastră, în aşa fel încât medicul implicat în îngrijirea
acelui pacient să ştie de la cine să ceară lămuriri a doua zi.

2. PROBLEME CARDIOVASCULARE
Şl RESPIRATORII

2.1. DUREREA TORACICĂ

Deoarece boala coronariană are o incidenţă şi o mortalitate
oreacută, nu este surprinzător că atunci când un pacient se
prezintă în camera de gardă acuzând „durere toracică", vă veţi
întreba dacă este vorba de o angină pectorală sau de un infarct
miocardic. Cu toate acestea sunt unele cauze importante de
durere toracică ce pot scăpa nediagnosticate dacă nu sunt cău­
tate în mod special. în evaluarea durerii toracice, anamneza
aate unealta cea mai importantă.
APELUL TELEFONIC
ÎNTREBĂRI adresate asistentei care v-a chemat:
1. Cât de severă este durerea?
2. Care sunt semnele vitale?
3. Care este motivul internării?
4. Pacientul prezintă un istoric de angină pectorală sau
delM A?
Dacă da, durerea actuală este asemănătoare cu cea a
anginei sau a infarctului avute anterior?
INDICAŢII
1. ECfi imediat dacă se suspectează ischemie miopardică*.
2. Administrare de nvigpn pp maarji la un debit de\L0 l/mia.'
Dacă pacientul retine CO*. trebuie să fiţi precauţi atunci
când administraţi oxigen (debit maxim 0.28 prin mască
sau 2 l/min. pe sondă nazală).
3. Nitroglicerină 0.5 mg SL la 5 min, dacă TA sistolică este
> 90 mmHg.
a g s administrata iv pentru menţinerea unei căi venoase.
5. Set pentru recoltare GŞA pregătit la pat.
6. Rugaţi asistenta de serviciu să aducă foaia de observaţie
la pat.
ANUNŢAŢI ASISTENTA care v-a chemat:
.Voi sosi la bolnav peste..... minute”.
Cele mai multe cauze de durere toracică sunt diagnosticate
mamnezic. Este imposibil să obţinem o anamneză precisă şi
relevantă vorbind cu asistenta prin telefon; anamneza trebuie
luată direct de la pacient. Deoarece unele cauze de durere
toracică reprezintă urgenţe medicale, pacientul trebuie evaluat
Imediat.

26

PROBLEME CARDIOVASCULARE Şl RESPIRATORII

PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL luate în
considerare în drum spre bolnav (Care este cauza durerii?)
SCV
angină
infarct miocardic
disecţie de aortă
pericardită
RESP
embolie sau infarct pulmonar
pneumotorax
pleurită (+/- pneumonie)
Gl
spasm, reflux, candidoză, esofagiene
boală ulceroasă
SMS
costocondrită
fracturi costale
AFECŢIUNI CU RISC VITAL MAJOR
r» ischemie miocardică
ir * disecţie de aortă
4» pneumotorax
f-em bolie pulmonară
Şocul cardiogenic sau aritmiile fatale pot apărea ca rezultat al
infarctului miocardic. Disecţia de aortă poate determina decesul
prin tamponadă cardiacă sau infarct miocardic. Pneumotoraxul
şi embolia pulmonară determină insuficientă respiratorie acută.
LA PATUL BOLNAVULUI
Evaluare vizuală rapidă
Starea generală a pacientului este bună, alterată sau
critică?
Cei mai mulţi pacienţi cu durere toracică apărută ca urmare
a unui infarct miocardic sau a ischemiei severe, au starea ge­
nerală alterată. Dacă starea generală a bolnavului este bună.
suspectaţi o esofagită sau o durere musculoscheletală. ca de
exemplu costocondrita.
Semne vitale
Care este TA?
Cei mai mujţi pacienţi cu durere toracică vor avea o TA nor­
mală. Hipotensiunea apare în IMA, embolie pulmonară masivă,
sau pneumotorax compresiv. Hipertensiunea ce apare în asoci­
aţie cu ischemia miocardică sau disecţia de aortă, trebuie
tratată urgent (vezi Cap. 2.3).
Care este AV?
Pacientul prezintă tahicardie?
Durerea toracică severă de orice etioiogie, determină
apariţia unei tahicardii sinusale. O AV > 100/min ar trebui să vă
alerteze cu privire la posibilitatea unei tahiaritmii, ca de exemplu
fibrilaţie atrială, TSV, sau tahicardie ventriculară, ce impun cardioversie urgentă.

DUREREA TORACICĂ

27

Pacientul prezin ţi bradlcardie?
Bradicardia la un pacient cu durere toracică poate reprezen­
ta o ischemie sinusală sau nodală atrio-ventricularâ (ca In
Infarctul miocardic) sau o beta-blocadă medicamentoasă.
Tratamentul imediat al bradicardlePnu este necesar dacă
pacientul nu este hipotensiv. (vezi Cap. 2.4)
.... TRATAMENT I
Pacientul primeşte oxigen?
jraţi-vă că pacientul primeşteojtigen într-o concentraţie
___ entul are durere toracică acum?
DURERE TORACICA Şl TA SISTOLICĂ > 90 mHg
• Dacă ultima doză de nitroglicerină SL a fost administrată
cu mai mult de 5 min înainte, administraţi imediat încă o
doză.
____
• Dacă pacientul a prim it0.5 mg jşi aceasta nu a calmat du­
rerea, măriţi doza la|1 m g j
• Dacă durerea conttfiucTîn ciuda a l£Si doze de nitroglice­
rină, trageţi într-o siringă 10 mg morfină (1 ml) şi diluaţi-o
cu 9 ml SF^ Administraţi morfina în doze de 2-5 mg o dată,
IV până când durerea se ameliorează, însă numai dacă TA
> 90 mmHg. Morfina poate provoca hipotensiune şi depre­
sie respiratorie. Măsuraţi TA şi AV înaintea fiecărei doze.
Pentru contracararea acestor efecte secundare, se admi­
nistrează, dacă este necesar, nalorfină 0.2-2 mg IV sau SC
la 5 min. până la 10 mg. Pot apărea greaţă şi vărsătură;
acestea sunt contracarate cu ajutorul medicaţiei antivomitive de tipul: ondansetron (Zofran) 8 mg IM/PO, tietilperazina (Torecan) 15 mg IM/PO sau proclorperazina
(Emetiral) 10 mg PO.
• Dacă durerea toracică necesită administrarea de morfină, cereţi
consult cin partea echipei STIAJSC cât se poate de repede.
DURERE TORACICĂ Şl TA SISTOLICĂ < 90 mmHg
• Care este TA normală a pacientului? Dacă TA este în mod
normal 90 mmHg, puteţi continua cu prudenţă adminis­
trarea nitroglicerină SL 0.5 mo aşa cum am arătat mai sus,
atâta vreme cât TA nu scade mai mult.
• Dacă hipotensiunea s-a instalat brusc, stabiliţi imediat
acces la o cale venoasă cu o canulă calibru mare (16 dacă
este posibil) Vezi c a p .^ 4 pentru tratarea hipotensiunii.
D aci pacientul are starea generală alterată sau critică
- prelevaţi o probă de sânge pentru dozarea GSA
- asiguraţi acces IV, dacă nu aţi făcut-o deja, şi porniţi o per­
fuzie cu G5.

28

PROBLEME CARDIOVASCULARE Şt RESPIRATORII

Interpretaţi ECG-ul
Boala coronariană este frecvent întâlnită. Mulţi dintre
pacienţii examinaţi în cursul gărzii şi care acuză durere toracică
au ischemie miocardică. ATENŢIEI un ECG normal nu exclude
posfoilitatea anginei sau a infarctului dexftiocara
ANAMNEZĂ Şl EXAMINĂRI DE LABORATOR
Cum descrie pacientul durerea? Durerea pacientului
este asemănătoare cu a anginei obişnuite?
Durerea asemuită cu strivirea, cu caracter constrictiv. ca
strângerea „în menghină", estetaracteristică pentru infarctul de
miocard. Durerea severă de sfâşiere sau rupere, este sugestivă
pentru disecţia de aortă.
Ş
Cum iradiază durerea?
Iradierea goşterinară ■a durerii sugerează ischemie mi­
ocardică sau disecţie de aortă distal de artera subclavie.
Disecţia proximal de artera subclavie stângă dă o durere toraci­
că anterioară ce nu iradiază. Faceţi imediat o radiografie toracică
şi căutaţi pe ea lărgirea mediastinului. Dacă suspectaţi o dis­
ecţie de aortă va trebui să investigaţi şi trataţi rapid această
afecţiune.
Durerea se asociază cu greaţă, vomă, dlaforeză sau
ameţeală?
Greaţa şi vărsătura cardiogenice sunt asociate cu infarcte
miocardice de suprafaţă mai întinsă, însă nu sugerează o
localizare particulară aşa cum se presupunea anterior.
Durerea toracică se accentuează la inspirul adânc sau la
tuse?
Durerea toracică pleuritică sugerează pleurită, pneumotorax, pericardită, embolie pulmonară, pneumonie sau costocondrită.
EXAMEN OBIECTIV SELECTIV
SEMNE VITALE repetaţi-le acum.
COUNG
orbire (disecţie de aortă)
exsudat alb pe mucoasa bucală sau
faringiană (candidoză bucală)
RESP
crepitante (ICC secundară unui IMA sau
unei embolii pulmonare)
condensare şi revărsat pleural (infarct
pulmonar sau pneumonie)
SCV
TA diferită la cele două membre supe­
rioare sau puls diminuat la femurale (di­
secţie de aortă)
PVJ crescută (insuficienţă ventriculară

DUREREA TORACICA

ABD

SNC

29

dreaptă secundară unui infarct miocardic
sau cord pulmonar)
impuls ventricular drept vizibil (cord pul­
monar)
impuls ventricular stâng vizibil (ICC)
P, accentuat (cord pulmonar), S, accen­
tuat (ICC)
suflul sistolic de insuficienţă mitrală (disfuncţie muşchi papilar)
suflul diastolic de insuficienţă aortică (di­
secţie la baza rădăcinii aortei)
frecătură pericardică (pericardită) - are
caracter bifazic sau trifazic, şi variază cu
poziţia
apărare musculară, Blumberg pozitiv
(ulcer perforat)
durere epigastrică (boală ulceroasă)
durere abdominală generalizată (infarct
mezenteric prin disecţie de aortă)
hemiplegie (disecţie de aortă)

> TRATAMENT II
Angina. Dacă angina s-a calmat cu 1-3 cp de nitrngiirgrinii
ftluaţi anamneza cauzei declanşatoare. Poate că este nevoie
da o reajustare a medicaţiei antianginoase, ce ar fi bine să se
(ţcă după un consult prealabil cu medicul specialist sau primar
dă gardă. Cu toate acestea, dacă angina apare în repaus, sau
dacă este primul episod de angină, pacientul ar trebui consultat
da un medic de la STI/USC, chiar dacă durerea s-a calmat cu
« 3 cp de nitroglicerină.
Dacă angina necesită mai mult de 3 doze de nitroglicerină,
MU chiar morfină IV, trebuie prelevate probe de sânge repetate.
pentru dozarea enzimelor serice cu specificitate pentru o
afectare miocardică (CPK-MB; L£îid; TGO) şi trebuie realizate
>pfl-iiri repptatp Dacă aspectul clinic este cel al unui infarct
miocardic, pacientul trebuie imediat transferat la'STI/USC pen­
tru monitorizare ECG continuă.
(^Infarctul Miocardic
Dacă se suspectează un infarct miocardic din anamneză f r
MU ECG, pacientul trebuie imediat transferat în STI/USC. Pe
lAngflnjodioă. infarctul miocardic beneficiază şi de tratament cu>HţtroQlicerină IV_saLrtwţfl-hlnr-ante De asemenea, pacientul tre(M * evaluat pentru terapie trqmbgliticS.
(^D isecţia de Aortă'
Suspiciunea de disecţie de aortă trebuie evaluată şi tratată
după cum urmează:

30

PROBLEME CARDIOVASCULARE Şl RESPIRATORII
1. Programaţi rapid bolnavul pentru o tomografie computeri­
zată de torace.
2. Prelevaţi sânge pentru determinarea: grupului sanguin şi
pregătirea a 1-21 sânge pentru transhjzie; ureei; creatininei: glicemiei: hemoleucoqramei complete: jp , şi

TE Ia.
3. Reluaţi analiza ECG pentru a căuta semne de IMA; dacă
sunt prezente, acestea sugerează o disecţie de aortă ce
interesează şi ostium-ul coronarian.
4. Pacientul trebuie transferat la STI/USC cât de repede
posibil pentru un control atent al tensiunii arteriale, (vezi
Cap. 2.3).
5. Trebuie consultat chirurgul încă dintr-o fază timpurie.
Diagnosticul poate fi confirmat printr-o angiografie de aortă.
^P ericardita
Pacienţii suspectaţi a avea pericardită trebuie să fie progra­
maţi pentru echocardioarafie în regim de non-uroentă pentru a
Căuta semne de revărsat pericardic say semne de compro­
mitere hemodinamică. Se va administrafin'dometacin bU mgTU
la 8h, (100 mg PR la 12h), ^jcjofenă^50mQ~Pu la an n 0<Trnq
PR la 12h) sau acid^acetilsaîicilic 300-500 mp la fih. !
AiNS sunt contraindicate la pacienţii cu sindromul sensibi­
lităţii la aspirină, cu polipi nazali, cu bronhospasm, la pacientul
cu tratament anticoagulant sau la pacientul cu boală ulceroasă
activă. Deoarece au capacitatea de a reţine sodluCAINS trebuie
administrate cu prudenţă la pacienţii cu ICC. AINS trebuie
administrate cu grijă la pacienţii cu insuficienţă renală, deoarece
inhibă prostaglandinele responsabile de menţinerea perfuziei
renale la cei cu afecţiuni pre-renale. Este posibil ca Sulindac-ul
să nu aibă aceste efecte.
^ fm b o lla Pulm onari
Tratamentul emboliei pulmonare este detaliat în Cap. 2.5.
r^Pneum otorax
Pneumotorax-ul necesită instalarea unui dceoaj pleurei, dar
aceasta doar în funcţie de mărimea pndumotoraxului. Dacă
pacientul prezintă un pneumotorax compresiv, se impune trata­
mentul de urgenţă, pentru evacuarea aerului prin introducerea
unui cateter de perfuzie IV no. 16 în cavitatea pleurală, aşa cum
se arată în Cap. 8.4.
^P neum onia
Antibioticele ce trebuie administrate în pneumonie, sunt indi­
cate în Cap. 2.5, şi trebuie alese în raport cu agentul etiologic
presupus sau confirmat de examenul bacteriologic al sputei şi
de datele clinice*3l5~pabientului.

•-

-

/

J L 'v '-o t A A .c n u r

I v£5

QC/JAAX te u

v > -v < s i^ ,< iL + o fi

_____________DUREREA TORACICĂ__________________

HCaotagMa
Tratamentul esofagitei de reflux includedalocante de pompă
d» proton» qntagonişti de receptor H2oantiaciae slrsiimuiame a
m o t n n ă jr

‘ Tratamentul actual al esofagitei de reflux se realizează cu
lubetanţe inhibatoare ale pompei de protoni. Aceste medica­
mente inhibasecreţia acidă gastrică prin blocarea activităţii sis­
temului enzimatic adenozin-trifosfatază pentru hidrogen şi pota•lu (.pompa de protoni") de la nivelul celulei parietale gastrice.
Daţi tratament de elecţie al esofagitei erozive de reflux, aceste
medicamente sunt eficiente şi în tratarea hplii ulceroase. Se
tak»aşte:ţOmeprazol - 10-20 mg PQ Iajl2h.l
Alegeţi cu grijă medicaţia antiacidă. Antiacidele conţinând
magneziu (Trisiiicalm) pot determina diaree, pe când antiacidele
dWfynSnd ajymiDiy pot determina constipaţie. Nu înlocuiţi o
•uferinţă G f cu o alta.
* <T
Antiacidele se administrează la 1h si 3h postorandial. Dacâ
durerea este severă sunt necesareUoze mai frecvente. Ajută şi
Poziţia antireflux (ridicarea capului patului).
^ p & ,\\fy
lMetdclopramidulv şi domperidonul sunt antagonişfi ai
dopaminei ce stimulează- evacuarea gastrică şi moţiHtatea
Intestinului subţire, mărind în acelaşi timp Torţa de contracţie a
iflncteruiui esofagian.
Domperidon - 10-20 mg la 8h PO
Metoclopramid - jjfcaag ia 8h PO/IM/IV
Candidoza esofagiană nu răspunde la antiacide. Pacienţii
bnunocompromişi se plâng de dureri severe cauzate de această
afecţiune. Diagnosticul trebuie confirmat prin endoscopie.
Tratamentul este cu Nistatin. 500 000 sau 1 000 000 UI PO la
aatru ore sau ketoconazfol (Nizoral) 200 mg eventual 400 mg
(ooza unică). '
3y ~
uf; Boala ulceroasă
Cereţi consult gastroenterologie, eventual evaluare endoseopică pentru un bolnav cu suspiciune de boală ulceroasă.
t^X ostocondrita
_ Costocondrita poate fi tratată cu un AINS, ca de exemplu
fteproxen (NaprosyTf).1niţial JHX) mg apoi 250 mg PO la 8h. AINS
•unt contraindicate la pacienţii: cu sindromul sensibilităţii la
Mpirină, cu polipi nazali, cu bronhospasm, la pacienţii anticoegulaţi sau la cei cu boală ulceroasă activă. Deoarece au
capacitatea de a reţine sodiul, AINS trebuie administrate cu pru­
denţă la pacienţii cu ICC. AINS trebuie administrate cu grijjâ la
pacienţii cu insuficienţă renală, deoarece inhibă prostaglandinele responsabile de menţinerea perfuziei renale la cei cu
afecţiuni pre-renale. Naproxen prezintă In mai mică măsură
aceste efecte secundare şi este mai bine tolerat.

/

2.2. FRECVENŢA CARDIACĂ
Şl TULBURĂRILE DE RITM

în cursul gărzii veţi fi rugaţi să examinaţi doar trei tulburări de
ritm ale inimii - tahiaritmii, bradiaritmii şi ritmuri neregulate.
Aduceţi-vă aminte că principala funcţie a frecvenţei cardiace
este de a menţine perfuzia următoarelor organe: (1) inima, (2)
creierul şi (3) rinichiul. Datoria dumneavoastră este de a afla de
ce inima bate prea repede, prea încet sau neregulat, înainte de
a se ajunge la hipoperfuzia organelor vitale. în primul rând
decideţi dacă frecvenţa cardiacă este prea mare sau prea mică.
Decideţi apoi dacă ritmul este regulat sau neregulat.
TAHIARITMII
APELUL TELEFONIC
ÎNTREBĂRI adresate asistentei care v-a chemat:
1. Care este AV?
2. Ritmul este regulat sau neregulat?
3. Este aceasta o problemă nou apărută?
4. Care este TA?
Aduceţi-vă aminte că hipotensiunea poate fi o cauză a
tahicardiei (compensator) sau un rezultat al tahicardiei ce
nu permite o umplere diastolică adecvată a ventriculului
stâng şi deci nu permite menţinerea TA.
5. Pacientul are dureri toracice sau dispnee?
Aritmiile sunt frecvent întâlnite la pacienţii cu cardiopatie
ischemică. O frecvenţă cardiacă rapidă poate fi rezultatul
anginei sau ICC sau poate precipita angina sau ICC la un
asemenea pacient.
6. Care este frecvenţa respiratorie?
Orice afecţiune ce determină hipoxie poate duce la tahi­
cardie.
7. Care este temperatura?
Tahicardia, proporţională cu creşterea temperaturii, este
un semn normal la un pacient febril. Cu toate acestea, tre­
buie să examinaţi pacientul pentru a fi sigur că nu există o
altă cauză a tahicardiei.
INDICAŢII
1. Dacă pacientul prezintă tahicardie şi hipotensiune, porniţi
imediat o perfuzie IV.
2. Dacă pacientul prezintă durere toracică, rugaţi asistenta
să aducă în salon defibrilatorul şi conectaţi pacientul la
monitorul ECG.

FRECVENŢA CARDIACĂ Şl TULBURĂRILE DE RITM

33

3. Efectuaţi imediat o ECG 12 canale inclusiv o înregistrare
mai lungă pentru ritm.
ANUNŢAŢI ASISTENTA care v-a chemat:
„Voi sosi la patul pacientului peste ... minute'
Un ritm cardiac rapid asociat cu durere toracică (angină),
dlapnee (ICC) sau hipotensiune impune să examinaţi pacientul
imtdlat.
PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL luate în
lO flliderare în drum spre bolnav (Care este cauza
iNcvenţei cardiace rapide?)
Ritmuri cardiace rapide şi neregulate
- fibrilaţie atrială
- tahicardie atrială multifocală
- tahicardie sinusală cu ESA
- tahicardie sinusală cu ESV
Ritmuri cardiace rapide şi regulate
- tahicardie sinusală
- „tahicardie supraventriculară“
- flutter atrial
- tahicardie paroxistică atrială
- tahicardie joncţională
- tahicardie ventriculară
AFECŢIUNI CU RISC VITAL MAJOR
• hipotensiunea, cu evoluţie spre şoc
• angina pectorală ce progresează spre IMA
• ICC cu evoluţie spre hipoxie
Să ne aducem aminte de factorii ce determină TA, aşa cum
lunt reprezentaţi ei în formulele următoare:
TA = debit cardiac (DC) x rezistenţă periferică totală (RPT)
DC = AV x volum-bătaie (VB)
Aşa cum rezultă din prima formulă, orice scădere a DC va
determina o scădere a TA. Cu toate că în cele mai multe cazuri
o frecvenţă cardiacă rapidă serveşte la creşterea debitului car­
diac, multe dintre „frecvenţele cardiace rapide" nu permit
umplerea diastolică adecvată a ventriculilor, ceea ce duce la o
•cădere a DC. Un DC scăzut determină hipotensiune (aşa cum
M vede din formule), la pacienţii cu cardiopatie ischemică ce se
prezintă cu angină, sau la pacienţii cu ICC care au rezerva ven­
triculară stângă scăzută.
LA PATUL BOLNAVULUI
Evaluare vizuală rapidă
Starea generală a bolnavului este bună, alterată sau

34

PROBLEME CARDIOVASCULARE Şl RESPIRATORII

critică? Pacienţii cu o tahicardie atât de severă încât determină
hipotensiune, au de obicei starea generală alterată sau chiar
critică. Cu toate acestea, un pacient cu tahicardie supraventriculară sau ventriculară are starea generală înşelător de bună,
dacă TA este în limite normale.
Căi aeriene şi semne vitale
Care este frecvenţa cardiacă? Este regulată sau nere­
gulată? Controlaţi ECG.
Care este TA?
Dacă este hipotensiv (TA sistolică < 90 mmHg), trebuie să
decideţi rapid:
• dacă tahicardia este determinată de hipotensiune (adică
tahicardie compensatorie)
SAU
• hipotensiunea este determinată de tahicardie (adică de
umplere diastolică diminuată, ce determină scăderea DC şi
deci şi scăderea TA). Există trei ritmuri rapide care prin
scăderea umplerii diastolice duc la hipotensiune cu hipoperfuzia organelor vitale. Acestea sunt fibrilaţia atrială cu
răspuns ventricular rapid, tahicardia supraventriculară şi
tahicardia ventriculară(vezi Fig. 2.2-1 - Fig. 2.2-3). Dacă
un pacient cu tahicardie este hipotensiv, este important să
recunoaştem imediat aceste trei ritmuri deoarece pentru
corectarea TA se impune un tratament prompt.

Fig. 2.2-1 Flbrilaţie atrială cu răspuns ventricular rapid

Fig. 2.2-2 Tahicardie supraventriculară

FRECVENŢA CARDIACĂ Şl TULBURĂRILE DE RITM

35

i!l!!iiiS!!Sill!8ili!!!ilgf!maiSSlh!5!!liII!!W!!!!!sslHi!!!!!H!i!!U!!S!m!!!B>

Fig. 2.2-3 Tahicardie ventriculară
Tratament
Dacă pacientul este hipotensiv, şi are fibrilaţie atrială cu
lltpuns ventricular rapid, tahicardie supraventriculară sau tahiOtrdie ventriculară, se impune cardioversia de urgenţă.
. • rugaţi asistenta să cheme imediat medicul specialist de
gardă
• rugaţi asistenta să aducă defibrilatorul în salon şi conectaţi
pacientul la monitorul ECG
•rugaţi asistenta să pregătească o siringă cu 10 mg
diazepam
• asiguraţi-vă că este prinsă o cale venoasă.
Dacă pacientul este hipotensiv şi nici unul din aceste trei rit­
muri nu este prezent, este foarte probabil ca tahicardia să fie
Mcundară hipotensiunii. Trebuie să efectuaţi un examen obiectv selectiv pentru a decide care din cele patru mari cauze de
hipotensiune ce duc la tahicardie compensatorie este prezentă:
(1) cauze cardiogene, (2) cauze hipovolemice, (3) sepsis, şi (4)
IMcţie anafilactică. (vezi Cap. 2.4 pentru investigarea şi trata­
mentul hipotensiunii).
Din fericire, cei mai mulţi dintre pacienţii pe care îi veţi con­
sulta şi care au tahicardie, nu vor fi şi hipotensivi. Dacă aşa stau
lucrurile, relaxaţi-vă un minut. Controlaţi ECG-ul şi decideţi care
Nte ritmul rapid pe care pacientul îl prezintă.
Tahicardie cu ritm neregulat
• fibrilaţie atrială (Fig. 2.2-4)
• tahicardie atrială multifocală (Fig. 2.2-5)
• tahicardie sinusală cu ESA (Fig. 2.2-6)
■tahicardie sinusală cu ESV (Fig. 2.2-7)
Tahicardie cu ritm regulat
• tahicardie sinusală (Fig. 2.2-8)
• TSV: flutter atrial (Fig. 2.2-9)
• TSV: tahicardie paroxistică atrială (Fig. 2.2-10)
• tahicardie joncţională (Fig. 2.2-11)
• tahicardie ventriculară (Fig. 2.2-12)

36

PROBLEME CARDIOVASCULARE Şl RESPIRATORII

Flg. 2.2-4 Tahicardii cu ritm neregulat. Fibrilaţia atrială

Flg. 2.2-5 Tahicardii cu ritm neregulat. Tahicardia atrială multilocală

Flg. 2.2-6 Tahicardii cu ritm neregulat. Tahicardia sinusală cu ESA
: ::::......::::::::::

J
M
I
I
I
i iMMiiiii' ••••
i i i » iiiim im iH iiiiiii m im i: i i i n i i h i i :
im iiu iit iiii I ii i ii ii::i:i:i iiliiiij
IB ILilIH ilIM .B K IIH I!. !!!!iiiiii" .:lii:iii jiu n iH H J jijjiiH iu i!!! m ililljiliiiiiitiim i;!

1

u w n w

U

j

■

iii:::::::::::::::::::! ::::::
IHIHHIO H IH in illlM li

HlIlHHiiftlIItlIfHlIIt

Fig. 2.2-7 Tahicardii cu ritm neregulat. Tahicardia sinusală cu ESV

FRECVENŢA CARDIACĂ Şl TULBURĂRILE DE RITM

Fig. 2.2-8 Tahicardii cu ritm regulat. Tahicardia sinusală
l : S: - I

f i
mm

M

Flg.2.2-9 Tahicardii cu ritm regulat. Flutter atrial

Flg.2.2-10 Tahicardii cu ritm regulat. Tahicardia paroxistică atrială

Fig.2.2-11 Tahicardii cu ritm regulat. Tahicardia joncţională

37

38

PROBLEME CARDIOVASCULARE Şl RESPIRATORII

Flg.2.2-12 Tahicardii cu ritm regulat. Tahicardia ventriculară
TRATAMENTUL RITMURILOR RAPIDE Şl NEREGULATE
Tratamentul fibrilaţiei atriale
Dacă pacientul este instabil - hipotensiv, cu angină sau cu
dispnee (ICC) - şi dacă fibrilaţia atrială este cu debut recent
(mai puţin de trei zile), tratamentul de elecţie este cardioversia
cu 100 J.
~
Fibrilaţia atrială cu AV mai mare de 100 băt/min şi fără
semne de compromitere hemodinamică (fălă hipotensiune,
angină sau ICC) poate fi tratată ct/diaoxin tabletei Dacă pacien­
tul nu este deja în tratament cu digoxină, administraţi digoxină
0.25 mg PO la 4h, patru doze. Administraţi apoi 0.125 până la
0.25 mg PO zilnic, dacă funcţia renală a pacientului este nor­
mală. Dacă pacientul primeşte deja digoxină, dozele supli­
mentare trebuie administrate cu precauţie şi sub supraveghere
atentă.
Supradozarea de digoxină este o cauză frecventă de mor­
biditate atât la pacienţii internaţi cât şi la cei trataţi ambulator.
Efectele secundare obişnuite includ aritmiile, blocurile cardiace,
tulburările gastro-intestinale, simptomele neuropsihiatrice (halu­
cinaţii). Aceste simptome cunosc foarte rar un debut acut, dacă
digoxină este administrată după schema expusă mai sus.
Apariţia efectelor secundare poate fi redusă prin ajustarea
dozelor de întreţinere în raport cu funcţia renală, şi prin evitarea
hipopotasemiei ce poate predispune la instalarea toxicităţii la
digoxină.
Fibrilaţia atrială cu o rată ventriculară mai mică de 100
băt/min., la un pacient netratat, sugerează o drsfuncţie a nodu­
lui atrio ventricular. Aceşti pacienţi nu necesită tratament, dacă
funcţia hemodinamică nu este compromisă (adică hipotensiune,
angină, ICC).
De îndată ce rata ventriculară este controlată, căutaţi în
foaia de observaţie următoarele cauzg^aleffibriiaţiei atriale:')
• cardiopatie ischemică
• hipertensiune

FRECVENŢA CARDIACĂ Şl TULBURĂRILE DE RITM

39

*.2.2 *13 Sindromul Wolff-Parttnson-White. Se caracterizează printr-un ritm
NQUlat, un interval PR<0,12 sec, un compiex QRS>0,11 sec. şi prin prezenţa
tflM Delta (la inceputul complexului QRS)
• hipertiroidism (controlaţi nivelul T.)
• embolie pulmonară [căutaţi factori de nsc - (vezi Cap. 2.5)]
• valvulopatie mitrală sau tricuspidă (stenoză sau regurgitaţie)
• afecţiuni cardiace congenitale (de ex. DSA)
• pericardită
• ingestie recentă de alcool
•sindromul WPW (Fig. 2.2-13)
• „sick sinus syndrome"
• hipoxie
• idiopatică
Examen obiectiv selectiv
Căutaţi cauze specifice de fibrilaţie atrialâ. Atentie: căutarea
trebuie efectuată după ce aţi început deja să trataţi bolnavul.
SEMNE VITALE repetaţi-le acum
exoftaimie, retracţia pleoapei (hiper­
COUNG
tiroidism)
tahipnee, cianoză, whaezing. revărsat
RESP
pleural (embolie pulmonară)
sufluri sugestive pentru stenoza mitrală
SCV
sau o altă valvulopatie
edem, eritem, durere în molet (TVP)
EXT
Tratamentul tahicardiei atriale multifocale
Această tulburare de ritm nu necesită tratament. Trebuie
tratată cauza, care de obicei este o afecţiune pulmonară şi care
de regulă este deja tratată.
Căutaţi următoarele cauze:
• afecţiuni pulmonare (în special BPCO)
• hipoxie. hipercapnie
• hipopotasemie
•ICC

40

PROBLEME CARDIOVASCULARE Şl RESPIRATORII

• medicamente
- supradozare de teofilină
- supradozare de digoxină
• cafeină, tutun, alcool
Tahicardia atrială multifocală poate fi premergătoare fibrilaţiei atriale.
Tratamentul tahicardiei sinusale cu ESA
Tratamentul este identic cu cel al tahicardiei atriale multifocale. ESA pot premerge tahicardia atrială multifocală sau fibrilaţia atrială, însă nu trebuie tratate dacă fibrilaţia nu este prezentă.
Tratamentul tahicardiei sinusale cu ESV
Controlaţi cu atenţie ECG şi decideţi dacă ESV-urile sunt
sau nu „maligne":
-fenomenul „R pe T“ (Fig. 2.2-14)
- ESV multifocale (Fig. 2.2-15)
- cuplete sau salve (două sau mai multe ESV la rând) (Fig.
2.2-16)
- mai multe de 5 ESV pe minut (Fig. 2.2-17)
Dacă nu puteţi fi sigur că (1) pacientul nu are un IMA, (2)
pacientul este hemodinamic stabil şi (3) pacientul nu are ESV
cronice, atunci pacientul cu ESV „maligne" trebuie transferat
într-o secţie cu posibilităţi de monitorizare ECG continuă.
La bolnavul internat căutaţi următoarele cauze frecvente de
ESV:
• Ischemie miocardică (simptome şi semne de IMA).
Aceasta este cea mai importantă cauză de ESV pe care
trebuie să o identificaţi. ESV nu se asociază de obicei cu
un risc crescut de deces decât dacă apar în contextul
ischemiei miocardice.
• hipokaliemia. Căutaţi în foaia de observaţie ultima dozare
â~potasiului şi repetaţi o nouă dozare dacă nu puteţi găsi
una recentă. Efectuaţi o ECG pe 12 canale, căutând
semne de hipokaliemie (Fig.2.2-18). Controlaţi dacă nu
cumva pacientul primeşte diuretice ce pot cauza

:
■HHJHflT
•m
m
m
m
m
m
m
m
um
m
m
iiiiliiiliiil
11i i i i i ::::::::
18!l i
niitil'îiiii
■ iSnliiiii!!!
IH iffliflil
i!!!ifi§i i
iiiiiiiiii i Li P i i
•
•
•
•
■■■•
•
•
•
•
•
mniiii nnnuirailffiS iiiiiiiiii I :::::: li p :
i iii iii: miiHiui» iiiiiiii

[•IhlHtflMTi'HIŢP-niHHI UIIIIHH!!II1;11m m îJLLLUJimir
::::::
iiiilii
iiiiiiiiii!

!:li:!i!ii::!!iiiii:::iiiiiii:i 3[ l i g i i !!:!!! jjjjjjjj niinigiiii iiiiiiiiii Iiiiiiiiii!!! iiiii!!!

■ M M » mmmmm

m

p

iiiiiiiiiiiii iiiiiiii

Fig.2.2-14 Extrasistole ventriculare. Fenomenul .R pe T*

FRECVENŢA CARDIACĂ Şl TULBURĂRILE DE RITM

Flg.2.2-15 Extrasistole ventriculare multifocale

Flg.2.2-16 Extrasistole ventriculare. Cuplete sau salve

Fla.2.2-17 Extrasistole ventriculare. Mai mult de 5 ESV/min.

Fig.2.2-18 Caracteristici ECG ale hipokaliemiei

41

42

PROBLEME CARDIOVASCULARE Şl RESPIRATORII

hipokaliemie.(pentru tratament vezi Cap. 7.2)
• hipoxia. Dozaţi GSA dacă suspectaţi clinic hipoxia.
• dezechilibru acido-bazic. Dozaţi GSA dacă suspectaţi
acidoză sau alcaloză.
• cardiomiopatie. Pacienţii cu cardiomiopatie destul de se­
veră ca să determine apariţia ESV au deja un consult car­
diologie şi un diagnostic stabilit atunci când veţi fi chemai
să îi consultaţi. In concluzie, sfătuiţi-vă cu cardiologul
pacientului cerând indicaţii cu privire la tratamentul ESV]
secundare cardiomiopatiei.
• prolapsul de valvă mitrală. Prolapsul valvei mitrale se
poate asocia cu ESV. Ascultaţi atent căutând suflul telesistolic şi clic-ul mediosistolic. Dacă nu sunt prezente ESV
maligne, diagnosticul poate aştepta confirmarea pri-H
echocardiografie în cursul dimineţii următoare.
• medicamente. Medicamente precum digoxină sau alta
antiaritmice, pot determina apariţia ESV.
• hipertiroidism. Căutaţi semne de hipermetabolism, pre­
cum diaforeză, tremor, intoleranţă la căldură, diaree şi]
manifestări oculare ale hipertiroidismului. Dacă suspectatil
_ hipertiroidismul, dozaţi T,.
încercaţi să identificaţi dacă vreunul din cei opt factori de
mai sus este responsabil pentru ESV şi corectaţi-l dacă este
posibil.
Hipokaliemia, hipoxia, sau tulburările echilibrului acidobazic, sunt de obicei identificate şi corectate pe loc. Cu toate
acestea, dacă sunt prezente ESV „maligne-, sau dacă exista
suspiciune de ischemie miocardică, cardiomiopatie, supradozare de digoxină, sau hipertiroidism, pacientul trebuie tran­
sferat în STI/USC pentru monitorizare ECG continuă şi iniţierea!
tratamentului cu antiaritmice, dacă este indicat.
După rezolvarea ESV, pacientul poate prezenta o tahicardii
sinusală restantă. Investigarea şi tratamentul acestei tahicardii
trebuie realizate după cum se arată în continuare.

TRATAMENTUL RITMURILOR RAPIDE Şl REGULATE
Tratamentul tahicardiei sinusale
Nu există un medicament specific pentru tratarea tahicardiei
sinusale. Rezolvarea este să găsiţi cauza acestei aritmii. Cele
mai frecvente cauze de tahicardie sinusală persistentă la bol
navii internaţi sunt:
• hipovolemia
• hipotensiunea (cardiogenică, hipovolemică, sepsis, anal !
laxie). (vezi Cap. 2.4 pentru investigarea şi tratamentul
hipotensiunii)

FRECVENŢA CARDIACĂ Şl TULBURĂRILE DE RITM

43

• dispneea de orice cauză (ICC, embolie pulmonară, pneu­
monie, bronhospasmul din BPCO şi astm), (vezi Cap. 2.5
pentru investigarea şi tratamentul dispneei)
• febra
• anxietatea sau durerea
• hipertiroidism ul
I * medicamente
Tratamentul tahicardiei sinusale este întotdeauna tratamen­
tul afecţiunii ce a dus la tahicardie.
Tratamentul flutter-ulul atrial
Tratamentul flutter-ului atrial este similar cu cel al fibrilaţiei.
Dtcâ este instabil, pacientul trebuie tratat cu şoc electric extern
•U 80-75 W. Dacă nu există posibilitatea aplicării rapide a şocu­
lui ixtem, se va administra digoxin 0,5 mg IV în scopul conver­
t i i flutter-ului în fibrilaţie atrială. Adesea, flutter-ul atrial necesită
■Mtru încetinirea ritmului doze mai mari de digoxină decât fibriE jll atrială. Ironic însă, tratamentul flutter-ului atrial adesea pro£ m fibrilaţie atrială.
Căutaţi în foaia de observaţie cauze ce pot predispune
ntul la flutter. în cele mai multe cazuri, acestea sunt aceafecţiuni care pot determina fibrilaţie atrială.

C

Tratamentul tahicardiei supraventriculare: tahicardia
paroxistică atrială (TPA)
Fâră îndoială, veţi fi nervoşi atunci când veţi fi chemaţi să
OOMultaţi un pacient cu TPA care este instabil, deoarece ştiţi că
IMasta înseamnă folosirea cardioversiei, o tehnică cu care
Mate nu sunteţi familiari. Păstraţi-vă calmul, sunt mai multe
borviri pe care le puteţi face. Dacă pacientul este instabil, adică
■BoţgQsiu, cu angină sau d_işpnee (ICC), pregătiţi-vă pentru
IBSoversie după cum urmează:
L • rugaţi asistenta să ch6me imediat medicul specialist de
gardă
, • rugaţi asistenta să aducă defibrilatorul în salon. Ataşaţi
pacientul la monitorul ECG. Potriviţi defibrilatorul la 250 J.
b • rugaţi asistenta să pregătească o siringă cu 10 mg

diazepam
• controlaţi din nou dacă este prinsă o cale venoasă
i • în timp ce aşteptaţi venirea medicului specialist, încercaţi
metode non-electrice de conversie a ritmului, de ex.
manevra Valsalva, masajul sinusului carotidian (vezi în
continuare).
Dacă pacientul este stabil hemodinamic, puteţi încerca una
următoarele metode:
) » manevra Valsalva. Rugaţi pacientul să îşi ţină respiraţia şi
,'să se screamă ca şi cum ar avea un scaun". Această

44

PROBLEME CARDIOVASCULARE Şl RESPIRATORII

manevră creşte tonusul vagal şi TPA poate dispare.
‘ m asajul sinusului carotidian. Această manevră este o
modalitate eficientă de stimulare vagală şi poate duce la
dispariţia TPA. Trebuie realizată întotdeauna având acces
venos, cu atropina pregătită pentru administrare IV şi cu
monitorizare ECG continuă, atât pentru siguranţă (unii
pacienţi au dezvoltat asistolă în urma acestei metode) cât
şi pentru documentarea rezultatelor.
Căutaţi prin auscultaţie la ^nivelul carotidelor prezenţa
suflurilor şi dacă sunt prezente (Tiu^efectuaţi masajul sinusului
carotidian. Dacă nu se aud suflufî, procedaţi aşa cum se arată
în continuare. întoarceţi capul bolnavului spre stânga. Localizaţi
sinusul carotidian imediat anterior de muşchiul stemocleidomastoidian, la nivelul unghiului cartilajului tiroidian.(Fig. 2.2-19)
Căutaţi pulsaţiile carotidiene la acest nivel şi aplicaţi o presiune
constantă^ pe artera carotidă cu două degete, timp de 10-15
secunde. încercaţi mai întâi în stânga şi dacă manevra nu este
eficientă, încercaţi şi în dreapta. Niciodată nu trebuie efectuat
masajul bilateral simultan al sinusurilor carotidiene, deoarece

FRECVENŢA CARDIACĂ Şl TULBURĂRILE DE RITM

45

puteţi întrerupe In acest mod aportul sanguin cerebral.
Masajul carotidian a determinat, în câteva ocazii, apariţia
iMOr embolii cerebrale cu punct de plecare la nivelul unei plăci
MÎT08clerotice carotidiene. Cu toate că aceasta este o compli­
nea rară, poate fi minimalizată, dacă înainte de efectuarea
IWaajului, auscultaţi arterele carotide, căutând sufluri; dacă se
MMa suflu, trebuie să renunţăm la efectuarea masajului pe
PMtaa respectivă.
• Verapamil. Dacă doza de 2,5-5 mg IV administrată în
decurs de 5 minute este tolerată, poate fi repetată în
F decurs de 15-30 minute, dacă răspunsul iniţial nu este
adecvat. Verapamilul determină creşterea timpului de eon­
ii' ducere atrio-ventricular şi poate încetini frecvenţa ventricu­
lară.
r Verapamilul poate determina hipotensiune dacă este injectftprea rapid. Este esenţial să administrăm doza IV încet, în
■Burs de 5 minute. Verapamilul este şi un medicament inotrop
MQatlv putând precipita edemul pulmonar la un pacient cu pre4bpoziţie pentru ICC.
• Digoxină. Dacă TPA nu se datoreşte supradozării de
digoxină (adică TPA cu bloc), puteţi folosi în loc de vera­
pamil, (3ŢciăxInaIQ-2Hini5j2ifl_[V)urmată de 0.125-0.25 mp la
4-6 h până la doza totală de 1 mo. Se va administra apoi o
doză de întreţinere de 0.125-0.25 mo PO zilnic, dacă
funcţia renală a pacientului este normală.
Digoxină încetineşte conducerea nodală atrio-ventricularâ şi
Mate determina oprirea TPA. Efectele secundare ale digoxinei
(ifttmii, blocuri cardiace, tulburări Gl, simptome neuropsihiHrtce) sunt rareori acute atunci când digoxină se administrează
dupâ schema indicată.
Dacă pacientul ştie că are WPW şi de fapt are TSV, atunci
madicamentul de elecţie este procainamida.
Dacă pacientul este stabil hemodinamic şi măsurile mai sus
Htanţionate nu au dat rezultate, pacientul trebuie transferat imedlat la STI/USC în vederea cardioversiei.
In cea mai mare parte, cauzele tahicardiei supraventriculare
•unt identice cu cele ale fibrilaţiei şi flutter-ului atrial.
Tratamentul tahicardiei joncţionale.
Câteodată putem întâlni o tahicardie cu complexe QRS
înguste, ritm regulat, şi fără unde P. Această tahicardie se asoOlază frecvent cu supradozarea de digoxină. Ritmurile rapide
Intre 120-180/min, dacă nu se asociază cu supradozarea de
digoxină, pot fi tratate la fel ca şi TPA (vezi mai sus), cu toate că
manevrele non-farmacologice (manevra Valsalva sau masajul
alnusului carotidian) nu vor fi la fel de eficiente.

46

PROBLEME CARDIOVASCULARE Şl RESPIRATORII

Tratamentul tahicardiei ventriculare
Dacă pacientul nu are TA sau puls, consideraţi că este un
stop cardiac şi resuscitaţi conform măsurilor de resuscitare dir
Anexă.
Dacă pacientul este instabil (hipotensiv, cu angină sau ICC
luaţi următoarele măsuri:
• rugaţi să se aducă defibrilatorul şi chemaţi medicul spe
cialist de gardă
• ataşaţi electrozii pentru monitorizare ECG
• asiguraţi-vă că aveţi acces IV
• administraţi lidocaină 1 mg/kg IV în bolus, cât de repede
în acelaşi timp porniţi o perfuzie de întreţinere cu lidocaină,
1 -4 mg/min. La pacienţii vârstnici sau la cei cu hepatopatii,
ICC sau hipotensiune, administraţi jumătate din doza d
întreţinere. La 5-15 min după doza iniţială de încărcare,
administraţi un al doilea bolus de lidocaină, 0.5-1.0 mg/kg
IV. Efectele secundare ale lidocainei sunt somnolenţa,
confuzia, disartria şi crizele comiţiale, în special la pacienţi
vârstnici sau la cei cu ICC sau hepatopatii. De îndată o
pacientul a fost transferat la STI/USC, personalul de acol<
va trebui să fie atent la aceste semne de supradozare
lidocainei.
• Cardioversie cu 200 J. Tahicardia ventriculară cu compro
mitere hemodinamică, sau care nu răspunde prompt
lidocaină, necesită cardioversie. Un pacient cu un episoi
de tahicardie ventriculară trebuie transferat la STI/US
pentru monitorizare ECG continuă.
Imediat după resuscitare căutaţi următoarele cauze o
declanşează sau amplifică tahicardia ventriculară:
• cardiopatia ischemică (IMA, vasospasm, angină)
• hipoxie
• dezechilibru electrolitic (hipokaliemie, hipomagneziemie
hipocalcemie)
• hipovolemie
• valvulopatie
• acidoză
• cardiomiopatie, ICC
• medicamente (supradozare digoxină)
- chinidină
- procainamidă
- disopiramid
- fenotiazin
- antidepresive triciclice
- amiodaronă
Aceste medicamente pot prelungi intervalul QT producând
tahicardie ventriculară caracteristică, cunoscută sub numele di
„torsades de pointes” - torsada vârfurilor, care pe ECG ari

fWECVENŢA CARDIACĂ Şl TULBURĂRILE DE RITM

47

Fig.2.2-20 Torsada vârfurilor
Mptctul unui tirbuşon, cu complexe rotindu-se deasupra şi
lilW subtul liniei izoelectrice (Fig.2.2-20). Administrarea
Iţjpcamentelor amintite mai sus trebuie întreruptă când se
OMltată prezenta acestui ritm şi trebuie începută imediat
administrarea de lidocaină, după schema deja amintită. De
•Wmflnea, se poate asocia administrarea de sulfat de magneziu.
iŞRADIARITMII
APELUL TELEFONIC
În t r e b ă r i adresate asistentei care v-a chemat:
1. Care este AV?
2. Care este TA?
3. Pacientul primeşte digoxină, un beta blocant, sau un
F blocant al pompei de calciu?
Oncare dintre aceste medicamente poate prelungi conducWM nodală atrio-ventriculară şi poate determina bradicardie
m bloc..cardiac.
INDICAŢII
1. Dacă pacientul este hipotensiv (TA sistolică < 90 mmHg),
porniţi imediat o perfuzie IV şi fu g iţi asistenta să pună
pacientul în poziţie Trendelenburg. Accesul IV este esenţial
pentru a administra medicamentele care să mărească
frecvenţa cardiacă. Aşezând pacientul în poziţie
Trendelenburg. realizăm o autotransfuzie de 200-300 ml
sânge.
2. Dacă frecvenţa cardiacă_este mai mică de 40/min rugaţi
asistenta să pregătească o siringă cu atropină 1 mg dilua­
tă şi să o ducă în salon.
3. Să se efectueze un ECG-i®ed*t, cu o înregistrare pentru
ritm.
4. Rugaţi asistenta să ducă defibrilatorul în salon şi să aplice
electrozii pentru monitorizare ECG continuă.
ANUNŢAŢI ASISTENTA care v-a chemat:
„Voi sosi la bolnav peste...... minute\

48

PROBLEME CARDIOVASCULARE Şl RESPIRATORII

jicardie + hipotensiune" sau orice ritm m a ijg jc de
150/min /mpun să examinaţi pacientul imediat.
PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL luate in
considerare în drum spre bolnav (Care este cauza ritmului
lent?)
Bradicardle sinusală (Fig. 2.-21)
MEDICAMENTE
- beta-blocante
- blocante de pompă de calciu
- digoxină
CARDIACE
- „sick sinus syndrome“
- IMA, de obicei al peretelui inferior
- atac vaso-vagal
VARIA —----------------- hipotiroidism
- atleţi tineri, sănătoşi
-hipertensiune intracraniană asociată cu hiperten­
siune arterială
Bloc Atrio-ventricular grad II
Tip I - Wenckenbach (Fig. 2.-22) şi Tip II (Fig. 2.-23)
MEDICAMENTE
- beta-blocante
- digoxină
- blocante de pompă de calciu
CARDIACE
-IM A
- „sick sinus syndrome"
Bloc Atrio-ventricular grad III (Fig. 2.-24)
MEDICAMENTE
- beta-blocante
- blocante de pompă de calciu
- digoxină

:::::::::::::::::::::::::::

n u :::i:in s r ;:u ' 3 u i:k'n m n i3 u ii'3 r
şîip .ixw i
i iiliillli'iliilli iâsi!l!!8IR!!f itlH. J lllm f B ilIlU iim lilf JllIIltiHUilHtliiiltiS: ‘ m i h itllt

n :::::::: ::::::

....................

..........................

....................... ...................... ............... ....................

m u iliiM tlttii lu n iiiiin u im m m m iiiu t iiim iiiiiiiiiiiiiiiifn t iiiiiin in m t iiiiiim m

Fig.2.2-21 Bradicardii. Bradicardie sinusală

FRECVENŢA CARDIACĂ Şl TULBURĂRILE DE RITM

Fig.2.2-22 Bradicardii. Bloc atrioventricular grad II (Tip I)

Fig.2.2-23 Bradicardii. Bloc atrioventricular grad II (Tip II)

Flg.2.2-24 Bradicardii. Bloc atrioventricular grad III

Flg.2.2-25 Fibrilaţie atrială cu răspuns ventricular lent

49

50

PROBLEME CARDIOVASCULARE Şl RESPIRATORII

CARDIACE
-IM A
- „sick sinus syndrome“
Fibrilaţie atrială cu răspuns ventricular lent (Fig. 2.-25)
MEDICAMENTE
- beta-blocante
- blocante de pompă de calciu
- digoxină
CARDIACE
- „sick sinus syndrome"
Să reţinem că, indiferent de tipul bradicardiei prezente, cele
mai obişnuite cauze sunt legate de medicamente sau sunt car­
diace^
AFECŢIUNI CU RISC VITAL MAJOR
• hipotensiunea
• IMA
La pacienţii cu bradicardie există două cauze majore ce pot
pune în pericol viaţa: în primul rând, dacă frecvenţa cardiacă
este destul de lentă, se va produce hipotensiune prin scăderea
DC, ceea ce va duce la hipoperfuzia organelor vitale. Un al
doilea motiv de îngrijorare este acela că, dacă bradicardia se
datoreşte IMA, pacientul este predispus la aritmii şi mai grave,
precum tahicardia sau fibdlaţia ventriculară?"""
LA PATUL BOLNAVULUI
Evaluare vizuală rapidă
Starea generală a pacientului este bună, alterată, sau
critică? Dacă pacientul are starea generală alterată sau termi­
nală, rugaţi asistenta să aducă defibrilatorul la patul bolnavului
şi ataşaţi electrozii de la monitorul ECG. Aceasta poate diag­
nostica imediat ritmul pacientului, poate permite monitorizarea
continuă şi în acelaşi timp oferă date cu privire la rezultatul inter­
venţiei dumneavoastră.
C il aeriene şl semne vitale
Care este AV?
Examinaţi ECG pentru a identifica ce fel de ritm lent este
prezent
Care este TA?
Cele mai multe cauze de hipotensiune se însoţesc de o tahi­
cardie reflexă compensatorie. Dacă hipotensiunea este însoţită
de bradicardie, acţionaţi după cum urmează:
• chemaţi medicul specialist de gardă
• ridicaţi picioarele. Aceasta este o măsură temporară ce
serveşte la a goli picioarele de volumul sanguin şi de a

FRECVENŢA CARDIACĂ Şl TULBURĂRILE DE RITM

51

îmbunătăţi perfuzia cardiacă, cerebrală şi renală
• administratLatrooinâ 0.5 mp IV cât de repede posibil
• dacă nu obţineţi nici un răspuns în 5 minute, administraţi
r 0.5 mg de atropină IV la 5 minute, până la o doză totală de
2.0 mg IV
• <3âcă sîîuaţia nu se îmbunătăţeşte, începeţi o perfuzie cu
isoproterenol adăugând 2 mg la 500 ml G5, cu o rată de
1-10 mcg/min. (10-150 ml/h). Orice pacient cu perfuzie cu
isoproterenol trebuie transferat la STIAJSC pentru monito­
rizare în continuare şi eventual pentru montarea unui pacemaker.
f c U W n t f
Antecedente şl date din foaia de observaţie
P
Căutaţi cauza bradicardiei.
MEDICAMENTE
- beta-blocante
- blocante de pompă de calciu
- digoxină
ISCHEMIE MIOCARDICĂ
-Prezintă pacientul antecedente de angină sau
IMA?
- Există vreun semn (dureri prestemale, dispnee,
greaţă, sau vărsături) al unui eveniment ischemic
cardiac ce a avut loc în decursul ultimelor zile?
- Prezintă pacientul alte dovezi ale aterosclerozei
(AVC în antecedente, AIT, vasculopatie periferică)
ce ar putea fi un indiciu al prezenţei concomitente
a afectării arterelor coronariene?
- Prezintă pacientul factori de risc (hipertensiune,
diabet zaharat, fumat, hipercolesterolemie,
antecedente heredocolaterale de cardiopatie
ischemică) ce ar putea sugera că acesta este
primul episod al cardiopatiei ischemice?
- Dacă există vreo dovadă că un posibil IMA este
responsabil pentru bradicardie, pacientul trebuie să
fie transferat în STIAJSC pentru monitorizare ECG
continuă.
ATAC VASO-VAGAL
- Este posibil ca bolnavul să fi efectuat o manevră
Valsalva (defecaţie), sau să fi prezentat durere
chiar înainte de apariţia bradicardiei?
- Apare de obicei la pacienţii cu bradicardie sinusală.
în urma atacului vaso-vagal apar de obicei blocuri
cardiace.
Examen obiectiv selectiv
Căutaţi o cauză a bradicardiei.

52

PROBLEME CARDIOVASCULARE Şl RESPIRATORII
SEMNE VITALE bradipnee (hipotiroidism)
hipotermie (hipotiroidism)
hipertensiune (factor de risc pentru car­
diopatie ischemică)
COUNG
trăsături faciale grosiere (hipotiroidism)
absenta 1/3 laterale a sprâncenelor
(hipotiroidism)
xantoame periorbitale (cardiopatie
ischemică)
fund de ochi cu modificări diabetice sau
hipertensive
sufluri carotidiene (boala cerebro-vasculară cu cardiopatie ischemică concomiten­
tă)
SCV
S.nou apărut (non-specific, dar frecvent
întâlnit la pacienţii cu IMA)
ABD
sufluri renale, aortice sau femurale (car­
diopatie ischemică concomitentă)
EXT
puls periferic slab (vasculopatie periferică
cu cardiopatie ischemică concomitentă)
NEURO
reflexe tendinoase lente (fază de revenire)
Tratament
Bradicardia sinusală
• Dacă pacientul nu este hipotensiv nu este necesar nici un
tratament imediat.
• Dacă pacientul primeşte deja digoxină iar AV este mai
mică de 60/min, trebuie să întrerupem administrarea digoxinei până când AV este mai mare de 60 băt/min.
• Dacă pacientul primeşte beta-blocante, sau blocante de
pompă de calciu, ce deprimă conducerea, şi dacă este
hipotensiv, nu este necesară administrarea unui tratament
de urgenţă. Cu toate acestea, dacă AV este foarte lentă,
(mai mică de 40 băt/min), trebuie oprită administrarea
următoarei doze de beta-blocante până când AV este mai
mare de 60 băt/min şi trebuie scăzută doza de întreţinere
de beta-blocant, după consult cu medicul curant.

Bloc Atrlo-ventricular grad II (Tip I şl II) şl bloc grad III
La pacienţii ce prezintă unul din aceste blocuri, trebuie oprită
medfcatta ce poate prelungi conducerea atrio-ventriculară.
Aceştia vor fi transferaţi apoi într-o secţie unde este posibilă
monitorizarea ECG continuă şi montarea unui pacemaker tem­
porar sau definitiv.
R brllafie atrială cu ris p u n s ventricular lent
Această aritmie nu necesită tratament decât dacă pacientul

FRECVENŢA CARDIACĂ Şl TULBURĂRILE DE RITM

53

este hipotensiv sau prezintă simptome (sincopă, confuzie,
angină,. ICC) ce ar sugera hipoperfuzia organelor vitale.
Tratamentul definitiv include întreruperea medicamentelor ce
scad viteza de conducere a impulsului nervos şi In unele cazuri
montarea unui pacemaker.
ADUCEŢI-VĂ AMINTE!
1. Dacă se întrerupe digoxină, se poate ajunge la reapariţia
tahiaritmiilor sau a ICC pentru care digoxină a fost admi­
nistrată. Urmăriţi atent bolnavii în următoarele câteva zile
pentru a vă asigura că ICC sau tahiaritmiile nu au
reapărut.
2. Întreruperea bruscă a beta-blocantelor poate duce la
apariţia hipertensiunii, anginei sau chiar a IMA. Urmăriţi
cu atenţie pacientul în zilele următoare. Atunci când AV
creşte la peste 60 băt/min, trebuie readministrate betablocante în doze mici. Dacă sunt tratate în acest mod,
hipertensiunea sau ischemia cardiacă sunt rareori o pro­
blemă.

2.3. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ

APELUL TELEFONIC
ÎNTREBĂRI adresate asistentei care v-a chemat:
1. De ce s-a Internat pacientul?
2. Pacienta este gravidă?
Hipertensiunea la pacienta gravidă poate indica apariţia
pre-eclampsiei sau a eclampsiei şi trebuie investigată ime­
diat.
3. Pacientul/a primeşte medicaţie antidepresivă?
Hipertensiunea ce apare la un pacient ce primeşte
inhibitoare de MAO sau medicaţie triciclică, sugerează o
criză catecolaminică secundară interacţiunii cu medica­
mente sau alimente.
4. Pacientul se află în camera de gardă?
Hipertensiunea la tinerii care se prezintă în camera de
gardă poate fi cauzată de hipertensiunea catecolaminică
datorită abuzului de cocaină sau amfetamină.
5. Căt de mare este tensiunea şt cât a fost tensiunea
anterior?
6. Prezintă pacientul sim ptom e sugestive pentru o
„urgenţă hipertensivă"?
* durere toracică cu iradiere transfixiantă (disecţie de
aortă)
■durere toracică (ischemie miocardică)
* dispnee (edem pulmonar)
* cefalee, redoare de ceafă (hemoragie subarahnoidiană)
* cefalee, vărsături, confuzie, crize comiţiale (ence­
falopatie hipertensivă)
* hemoragie arterială indiferent de sursă
7. Ce medicaţie antihipertensivă primeşte acum pacien­
tul?
INDICAŢII
Dacă pacientul prezintă simptomele unei „urgente hiperten­
sive*, deschideţi o cale venoasă şi porniţi o perfuzie cu G5.
ANUNŢAŢI ASISTENTA care v-a chemat:
„Voi sosi la patul bolnavului peste... minute*.
Afecţiunile ce impun evaluarea imediată şi eyentual
scăderea promptă a TA sunt următoarele:
• eclampsia
• disecţia de aortă
• edemul pulmonar rezistent la celelalte tratamente (vezi
Cap. 2.5)

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ

55

• cardiopatia ischemică
• criza catecolaminică
• encefalopatia hipertensivă
PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL luate în
considerare în drum spre bolnav:
Punem diagnosticul de pre-eclampsie la o pacientă gravidă
cu hipertensiune, edeme şi proteinurie. Acest sindrom apare de
obicei în cel de-al treilea trimestru al sarcinii, când hipertensiu­
nea este definită ca o TA de 140/85 mmHo sau mai mare, pe o
perioadă mai mare de 4-6 ore, sau ca o creştere cu 30 mmHg
sau mai mult a tensiunii sistolice sau cu 15 mmHg sau mai mult
a tensiunii diastolice, în raport cu valorile pregestaţionale.
Disecţia de aortă este potenţată de forţele mari de forfecare
determinate de rata creşterii presiunii intraventriculare şi a pre­
siunii sistolice.
Creşterea postsarcinii (rezistenţa sistemică vasculară cres­
cută şi TA crescută) poate fi un factor negativ, dar repede
corectabil în cardiopatia Ischemică şl edemul pulmonar.
Criza catecolaminică poate fi cauzată de:
Supradozare medicamentoasă - cocaină şi amfetamină
Interacţiuni medicamentoase - inhibitori de MAO şi catecoli
cu acţiune indirectă (vin,
brânză, efedrină).
- medicaţie triciclică şi cate­
coli cu acţiune directă (adre­
nalină şi noradrenalină)
Feocromocitom
Encefalopatia hipertensivă este o complicaţie rară a
hipertensiunii, foarte rar întâlnită la pacienţii internaţi.
Simptomele sugestive sunt vărsăturile cu debut insidios (în
decurs de câteva zile), cefalee, letargie sau confuzie. Deficitele
neurologice focale sunt rar întâlnite în etapa iniţială a ence­
falopatiei.
TA variază la indivizii normali, şi cu atât mai mult la hiperten­
sivi. Emoţia, teama, şi anxietatea cauzată de alte afecţiuni sau
de proceduri medicale, poate cauza creşterea temporară a TA.
Măsurarea corectă a TA impune alegerea corectă a manşetei
aparatului, poziţionarea corectă a manşetei şi efectuarea unor
măsurători repetate.
AFECŢIUNI CU RISC VITAL MAJOR
Ameninţare majoră a vieţii cu efect imediat apare atunci
când hipertensiunea arterială se asociază cu următoarele
afecţiuni:

56

PROBLEME CARDIOVASCULARE Şl RESPIRATORII
■ eclampsia
• disecţia de aortă
• edemul pulmonar
• IMA
• encefalopatia hipertensivă

LA PATUL BOLNAVULUI
Evaluare vizuală rapidă
Starea generală a bolnavului este bună, alterată sau cri­
tică? Situaţia nu poate fi evaluată în funcţie de aspectul gene­
ral decât dacă pacientul prezintă crize comiţiale (eclampsie,
encefalopatie hipertensivă) sau dispnee marcată (edem pul­
monar). Pacientul poate suferi de encefalopatie hipertensivă, şi
totuşi starea sa generală să fie înşelător de bună.
Căi aeriene şi semne vitale
Care este TA?
Măsuraţi din nou tensiunea la ambele braţe.
Ateroscleroza de însoţire poate reduce semnificativ fluxul
sanguin brahial unilateral şi deci, TA măsurată pe acel brat
poate fi mai mică decât în realitate. O tensiune arterială
măsurată, şi care este mai mică la braţul stâng, poate fi un
semn de disecţie de aortă. O manşetă prea mică în raport cu cir­
cumferinţa braţului, sau un pacient cu vase periferice aterosclerotice rigide pot prezenta valori fals mai mari în comparaţie cu
măsurarea intra-arterială a TA.
Care este AV?
Bradicardia şi hipertensiunea la un pacient căruia nu i se
administrează beta-blocante, pot indica o hipertensiune
intracraniană. Tahicardia şi hipertensiunea pot fi întâlnite în
„cnza catecolaminică."
Anamneza selectivă
Poate pacientul preciza durata hipertensiunii?
întrebaţi pacientul dacă a prezentat simptome sugestive ale
urgenţei hipertensive:
• cefalee (cefaleea occipitală sau durerea la nivelul gâtului,
letargia, tulburările de vedere sugerează encefalopatia
hipertensivă)
• durerea toracică (ischemie miocardică)
• dispnee (edem pulmonar)
• durere toracică anterioară sau posterioară
Slăbiciunea musculară unilaterală şi simptomele senzoriale
sugerează un accident cerebro-vascular. Un asemenea episod
la un pacient anterior hipertensiv poate fi asociat cu o creştere
temporară a TA.

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ

57

Examen obiectiv selectiv
Prezintă pacientul într-adevăr o urgenţă hipertensivă?
COUNG Examinaţi fundul de ochi, căutând modificări
hipertensive (îngustare arteriolară generalizată
sau focalizată, hemoragii în „flacără" în
apropierea discului optic, hemoragii în „pată“,
exudat).
Edem papilar. Dacă nu ne aflăm în faţa unei
urgenţe hipertensive, însă la fundul de ochi găsim
hemoragii, exsudat sau edem papilar, TA trebuie
coborâtă în decurs de câteva_ore, folosind medicaţie IV sau orală. Pacienţii, la care găsim doar
îngustare arteriolară limitată în absenţa urgenţei
hipertensive, necesită coborârea lentă a TA în
decurs de ore sau chiar zile. (vezi Fig. 2.3-1)
RESP
Crepitante, revărsat pleural (ICC)
SCV
PVJ crescută, prezenţa S, (ICC)
NEURO Confuzie, delir
Agitaţie sau letargie (encefalopatie hipertensivă)
Deficit localizat (AVC)
Hipertensiune severă

Urgenţă

Nu este urgentă
Examen fund de ochi
Hemoragii,

exsudate sau
edem papilar
Scădeţi în decurs
de minute (IV)

|

Scădeti în decurs
de ore (IV/ oral)

X
Numai îngustare arteriolară
i

|

Scădeţi încet în decurs
de ore/zile (oral)

Fig.2.3-1 Evaluarea ţi tratamentul hipertensiunii severe
Tratament
Cel mai adesea, TA crescută va fi un semn izolat, la un
pacient asimptomatic ce ştie că are hipertensiune. Cu toate că
un control pe termen lung al tensiunii s-a dovedit a fi benefic,
scăderea bruscă a TA: nu estej Aduceţi-vă aminte de riscul

58

PROBLEME CARDIOVASCULARE Şl RESPIRATORII

scăderii prea mari, bruşte, a TA la pacienţii cu hipertensiune
arterială cu evoluţie îndelungată şi la care autoreglarea fluxului
sanguin cerebral
ariantat acestor valori. Nu trataţi o valoare
a TA, ci condiţia asociată cu ea.
Urgentele adevărate necesită un tratament special. Acestea
includ:
• Encefalopatia hipertensivă
• Hipertensiunea malignă (creştere marcată a tensiunii diastolice cu hemoragii şi exsudate prezente la fundul de ochi
şi de obicei cu o oarecare compromitere a funcţiei renale)
• Eclampsia
• Hemoragie cerebrală sau subarahnoidiană
• Disecţia de aortă
• Hipertensiune cu edem pulmonar sau ischemie miocardică
• Criza catecolaminică
Chemaţi medicul specialist de gardă pentru a vă ajuta, dacă
nu sunteţi familiar cu aceste afecţiuni.
Encefalopatia hipertensivă
Aceasta este aproape întotdeauna însoţită de edem papilar
pe lângă exsudate şi hemoragii retiniene. Deficitele neurologice
focale sunt rar întâlnite în prima parte a bolii şi sugerează un
accident vascular. Aduceti-vă aminte în mod special de riscul
scăderii prea rapide a TA, la pacienţii cu boală aterotrombotică
cerebro-vasculară; puteţi precipita un AVC.
1. Transferaţi pacientul la STI/USC pentru monitorizare con­
tinuă a ECG şi a TA intraarteriale.
2. Anunţaţi personalul din STVUSC că pacientul are nevoie
de o perfuzie cu\nltropruslaţ, în cele mai multe spitale,
perfuzia cu nitroprusiat nu poate fi administrată pacienţilor
în secţiile de medicină internă deoarece este necesară
monitorizarea continuă a tensiunii arteriale. Cu toate
acestea, puteţi grăbi tratamentul anunţând din timp per­
sonalul din secţia de STI/USC despre faptul că pacientul
necesită o perfuzie cu nitroprusiat.
3. în cazul unei urgenţe, ca de exemplu encefalopatia
hipertensivă, se poate administra'diazoxld] n salon, sub
supravegherea strictă a medicului specialist de gardă.
Diazoxidul este un vasodilatator arterial direct şi poate fi
administrat după schema următoare: diazoxid 0,5 mg/kg
IV injectat în decurs de 3 minute. Se poate repeta la 15
min. încă două doze, monitorizând în acest timp TA la
fiecare 5 minute. Dacă doza este ineficientă, măriţi-o la
100 mg IV la 15 minute, două doze, până la o doză totală
de 300-450 mg diazoxid pe zi. Se poate folosi ca o alter­
nativă, o perfuzie cu diazoxid, cu o rată de 15 mg pe

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ

59

minut, ceea ce va duce la o scădere blândă a tensiunii
arteriale în decurs de 30 de minute. Deoarece diazoxidul
determină o tahicardie reflexă şi măreşte DC, este con­
traindicat în tratamentul hipertensiunii arteriale la un bol­
nav cu IMA, disecţie de aortă sau hemoragie intracerebrală. Din cauza efectului antidiuretic puternic, este con­
traindicat şi ia pacienţii cu hipertensiune complicată cu
ICC. Diazoxidul întrerupe travaliul în cursul tratamentului
pentru pre-eclampsie. Efectele secundare datorate unei
scăderi prea rapide a TA (tahicardie reflexă, angină,
ischemie cerebrală) pot fi minimalizate prin monitorizarea
atentă a TA, şi prin întreruperea administrării IV atunci
când se ajunge la TA dorită.
4. Labetalol este un agent blocant combinat alfa şi beta, ce
poate fi administrat IV fără monitorizare intraarterială. Se
administrează în doze progresiv crescânde, începând cu
20 mg IV la fiecare 10-15 min. (de ex. 20 mg, 20 mg, 40
mg, 40 mg). Sau se poate începe o perfuzie cu Labetalol,
la o rată de 2 mg/min., titrând apoi până când se obţine
un răspuns al tensiunii arteriale. Labetalol-ul nu este la fel
de eficient în scăderea TA, dacă pacientul primeşte deja
un beta blocant.
5. Deoarece transferul în STIAJSC poate dura mai mult de
30 de minute, puteţi controla temporar TA administrând
pacientului njfpdipină.j 5-10 mg POTPacientii cu HTA cu
evoluţie îndelungaţi, prezintă un risc crescut de compro­
mitere a circulaţiei coronariene şi cerebrale în urma
reducerii bruşte a TA. în prezenţa aterosclerozei, se poate
ajunge la apariţia IMA sau AVC. Riscul poate fi redus
dacă nifedipina este administrată oral, într-o doză iniţială
de 5-10 mg. Efectul acestei doze se instalează după
aproximativ 30 de minute, şi o a doua doză de 5-10 mg
poate fi administrată dacă scăderea TA nu este suficien­
tă. Dacă se urmăreşte scăderea mai rapidă (dar impre­
vizibilă) a TA, se va desface capsula de nifedipină înainte
de înghiţire, sau se va administra SL. Ţinta trebuie să fie
o TA diastolică de aproximativ 1QO mmHa_
6. De îndată ce se realizează controlul TA prin mijloace
parenterale, pacientul trebuie să primească o medicaţie
orală care să menţină un control satisfăcător al TA.
Hipertensiunea malignă
Dacă nu este însoţită de alte simptome (de ex. ence­
falopatie, edem pulmonar), aveţi timp mai mult să realizaţi con­
trolul TA. Aceasta se face folosind o combinaţie de medica­
mente antihipertensive administrate oral. Revedeţi tratamentul

60

PROBLEME CARDIOVASCULARE Şl RESPIRATORII

antihipertensiv curent al pacientului. Măriţi doza medica­
mentelor deja administrate, până la doza maximă, sau adăugaţi
un alt agent. Variantele mai agresive pot aştepta.
Pre-eclampsia şl Eclampsia
Tratamentul la aceste paciente este complicat atât de afecţiu­
nea în sine cât şi de riscul tratamentului asupra fătului şi al
mamei. Tratamentul de elecţie în ultimul trimestru este sulfatul
de magneziu administrat până la naştere. Tratamentul trebuie
început numai după o consultaţie prealabilă cu obstetridanul
pacientei. Sulfatul de magneziu se administrează ca o perfuzie
IV: amestecaţi 16 gr de sulfat de magneziu în 11de G5 şi admi­
nistraţi o doză de încărcare de 250 ml (4 mg.) în decurs de 20
minute. Doza de întreţinere este de 1-2 gr (62.5-125 ml)/h sau
mai mult, după cerinţe. Dozaţi nivelul seric al magneziului la
fiecare 4 h.
Hemoragia subarahnoidiană sau cerebrală
Cu toate că nu există dovezi care să ateste că scăderea
tensiunii îmbunătăţeşte evoluţia pacientului, mulţi neurologi
administrează medicamente care să controleze tensiunea arte­
rială în aceste situaţii. Dacă nu cunoaşteţi preferinţele locale,
este bine să consultaţi neurologul.
Disecţia de aortă
1. Transferaţi pacientul la STI/USC pentru monitorizarea
intraarterială a TA şi pentru controlul TA folosind me­
dicaţie parenterală.
2. în tratamentul disecţiei de aortă, este folositoare adminis­
trarea de nitroprusiat de sodiu, însă numai asociat cu un
beta-blocant, ceea ce va reduce rata creşterii presiunii
intraventriculare şi deci va reduce forţa de rupere. Betablocantele trebuie administrate parenteral, putând fi nece­
sare doze mari după cum urmează: Propranolol - 0,5 mg
IV urmate de 1 mg IV la fiecare 5 minute până la redu­
cerea tensiunii sau până la o doză totală de 0,15 mg/kg
pentru fiecare perioadă de 4 ore, cu o doză de Întreţinere
la fiecare 4-6 h. Poate fi folosit şi labetalol după aceeaşi
schemă ca la encefalopatia hipertensivă.
Hipertensiune şi Edem Pulmonar sau Ischemie Miocar­
dică
1. Pe lângă controlul TA, edemul pulmonar trebuie tratat
după schema din Cap. 2.5.
2. Transferaţi pacientul la STIAJSC pentru monitorizarea
continuă a ECG şi a TA intraarteriale.
3. Anunţaţi personalul din STIAJSC că pacientul va avea

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ

61

nevoie de perfuzie cu nitroglicerină. Dovezi experimentale
sugerează că nitroglicerina IV este de preferat nitroprusiatului IV pentru controlul TA la un pacient cu ischemie
miocardică, deoarece nitroprusiatul poate determina un
fenomen de furt coronarian, ceea ce va duce la întinderea
zonei ischemice. Este deci de preferat controlul TA cu
nitroglicerină la un pacient cardiac, şi numai dacă tensi­
unea nu poate fi controlată în acest fel, se va recurge la
nitroprusiat.
„Criza catecolaminică"
Afecţiunea ce se asociază cel mai adesea cu TA alarmant
de înaltă, intermitentă, este feocromocitomul. Alte afecţiuni ce
se asociază cu episoade de hipertensiune arterială cu debut
brusc, şi la valori înalte sunt: abuzul de cocaină şi amfetamină,
întreruperea bruscă a clonidinei, interacţiunile alimentare (brân­
za), medicamentoase (efedrina), şi băuturi (vin) cu inhibitorii de
MAO (antidepresive). Inhibitorii de MAO cel mai frecvent folosiţi
sunt tranilcipromin, fenelzina şi isocarboxazid. Dacă se observă
o scădere bruscă a TA la bolnavii ce primesc asemenea
medicamente, cauza cea mai probabilă este interacţiunea cu o
substanţă ce eliberează depozitele de catecolamine ce sunt
supraîncărcate din cauza inhibării uneia dintre enzimele ce
metabolizează catecolamine (MAO).
1. Transferaţi pacientul la STI/USC pentru monitorizarea
intra-arterială a TA.
2. Anunţaţi personalul de la STI/USC că pacientul are
nevoie de medicamente antihipertensive speciale cu
administrare intravenoasă.
3. M esilatul de fentolam ină poate fi administrat intravenos în
cazul creşterii marcate ale TA. Acest medicament deter­
mină scăderea rezistenţei periferice şi creşterea capa­
cităţii venoase, datorită unei acţiuni directe asupra
muşchiului neted vascular. Acest efect se poate însoţi de
stimulare cardiacă cu apariţia unei tahicardii ce este mai
mare decât poate fi explicată printr-un răspuns reflex la
vasodilataţia periferică. în urgenţe, se pot administra
2,5-5 mg IV. Cu toate acestea, dacă timpul permite, şi
pentru un control continuu, mesilatul de fentolamină tre­
buie administrat la o doză iniţială de 5-10 mg/kg/min într0 perfuzie continuă.
4. în hipertensiunea indusă de cocaină, pentru controlul
hipertensiunii şi al tahicardiei se poate folosi propranolol
1-3 mg la 2-5 minute IV până la maxim 8 mg.
5. în hipertensiunea indusă de amfetamină, controlul tensiu­
nii şi al hiperactivităţii se poate realiza cu clorprom azină
1 mg/kg.

2.4. HIPOTENSIUNE Şl ŞOC

Hipotensiunea este un motiv frecvent de solicitare a unui
consult în cursul nopţii. Nu intraţi în panică. Aduceţi-vă aminte
că hipotensiunea nu devine şoc decât atunci când există semne
de perfuzie tisulară inadecvată. Pentru perfuzarea organelor
vitale (creier, inimă şi rinichi) este necesară menţinerea la valori
normale a TA. Unii pacienţi au în mod obişnuit o TA sistolică de
85-100 mmHg. TA este adecvată atâta timp cât pacientul nu
este confuz, dezorientat, sau inconştient; nu prezintă angină; şi
are diureză. La un pacient hipertensiv însă, semnele de hipoperfuzlfi pot apărea şi la o TA de 105£ZQjnmHg.
APELUL TELEFONIC
ÎNTREBĂRI adresate asistentei care v-a chemat:
1. Care este TA?
2. Care este AV?
3. Care este temperatura?
„Febră + hipotensiune" sugerează iminenta instalare a
unui şoc septic.
4. Pacientul este conştient?
5. Prezintă pacientul durere toracică?
6. Prezintă pacientul semne de hemoragie?
7. A prim it pacientul în ultimele 24 h o substanţă de con­
trast IV sau un antibiotic?
Dacă sunteţi chemat să consultaţi un pacient hipotensiv în
secţia de radiologie, sau un pacient care s-a întors de
curând de la o procedură radiologică ce presupune admi­
nistrarea IV de substanţă de contrast, primul gând trebuie
să fie acela că pacientul are o reacţie anafilactică.
8. Care este diagnosticul de internare?
INDICAŢII
1. Dacă informaţiile pe care le primiţi prin telefon susţin posibi­
litatea iminenţei unui şoc sau chiar un şoc instalat, daţi urmă­
toarele indicaţii:
a. pornirea unei perfuzii folosind o branulă de calibru
mare (no. 16 dacă este posibil). Accesul IV este prio­
ritar la pacientul hipotensiv
b. pacientul să fie poziţionat in Tr^odelenbuigw Pacientul
cu hipotensiune trebuie examinat imediat, însă dacă
nu puteţi ajunge la bolnav în decurs de 10-15 minute,
rugaţi asistenta să administreze^5QQjiLS£jy cât de
repede posibil

HIPOTENSIUNE Şl ŞOC

63

c. să fie pregătită o trusă pentru recoltarea GSA
Identificarea şi corectarea hipoxiei şi acidozei sunt
esenţiale în tratarea şocului
2. Dacă există suspiciunea reacţiei anafilactice, rugaţi asis­
tenta să pregătească o siringă cu adrenalină (0.5-1 mg).
3. Dacă diagnosticul de internare este de hemoragie diges­
tivă sau pacientul prezintă semne de sângerare:
a. asigurati-vă că pacientul are sânge pregătit pentru
administrare. Dacă nu, comandaţi 2,4 sau 6 unităţi
de MERîn funcţie de pierderea de sânge estimata
b. dozaţi Hb imediat. ATENŢIE! Hb poate fi normală
în timpul unei hemoragii acute; va scădea doar
după corectarea volumului intravascular printr-un
transfer de lichid din spaţiul extracelular sau prin
terapie de reechilibrare (vezi Cap. 4.2 - pentru
evaluarea şi tratamentul hemoragiei Gl).
4. Dacă suspectaţi o aritmie sau o ischemie miocardică,
efectuaţi o ECG. Aceasta vă va ajuta lăTderifificarea unui
ritm cardiac rapid sau a IMA ce au cauzat hipotensiunea.
ANUNŢAŢI ASISTENTA care v-a chemat:
„Voi sosi la patul bolnavului peste... minute”.
Hipotensiunea impune evaluarea de urgentă a pacientului.
PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL ce trebuie
luate în considerare în drum spre bolnav (Care este cauza
hlpotenslunli sau şocului?)
\ • cauze cardiogene
I • hipovolemie
1 • sepsis
/•re a c ţie anafilactică
în evaluarea cauzelor hipoteneiunii sunt folositoare două for­
mule:
TA = DC x Rezistenţa periferică totală (RPT)
DC = AV x Volum-bătaie (VB)
Din aceste formule putem deduce că hipotensiunea rezultă
fie printr-o scădere a DC fie printr-o scădere a rezistenţei pe­
riferice totale. „Cauzele cardiogene* rezultă printr-o scădere a
DC datorită fie unei scăderi a AV (de ex. bloc cardiac) fie unei
scăderi a volumului-bătaie (de ex. insuficienţă de pompă).
Hipovolemia reduce volumul bătaie şi deci şi debitul cardiac va
scădea. Şep.sis=ul şi anafilaxia determină hipotensiune prin
scăderea RPT.

64

PROBLEME CARDIOVASCULARE Şl RESPIRATORII

AFECŢIUNI CU RISC VITAL MAJOR
Şoc
Aduceti-vă aminte că hipotensiunea nu devine şoc până
când nu apar dovezi ale perfuziei tisulare inadecvate. Aşa după
cum veţi vedea, şocul este un diagnostic relativ uşor de pus.
Ceea ce trebuie să urmăriţi este să identificaţi şi să corectaţi
cauza hipotensiunii înainte să se ajungă la hipoperfuzia
organelor vitale.
LA PATUL BOLNAVULUI
Evaluare vizuală rapidă
Starea generală a pacientului este bună, alterată sau
critică?
Un pacient cu hipotensiune dar cu perfuzie tisulară adecvată
are starea generală de obicei bună. Cu toate acestea, de îndată
ce perfuzia organelor vitale este compromisă, pacientul va avea
starea generală alterată sau chiar critică.
Căi aeriene şi semne vitale
Căile aeriene sunt libere?
Dacă pacientul este inconştient şi nu îşi poate proteja căile
aeriene, se impune intubaţia oro-traheală. Rugaţi asistenta să
anunţe STIAJSC imediat. Plasaţi pacientul în decubit lateral
stângLpoziţia de comă") până la intubare, pentru a evita aspi>3flSr
Pacientul respiră?
Evaluaţi respiraţia controlând frecvenţa respiratorie, expan­
siunea toracică, şi auscultând toracele. Toţi pacienţii în şoc tre­
buie să primească oxigen (debit mare).
Evaluaţi circulaţia
1. Căutaţi modificări posturale. O creştere posturală a AV
> 15 băt/min, o scădere a tffl~sîstolice > lSmmHQ./sau
orice scădere a Tff diastolice indică o hipovolemie _semnificaiiiiă.

2. Măsuraţi AV. Cele mai multe cauze de hipotensiune se
însoţesc de o tahicardie sinusală reflexă, compensatorie.
Dacă pacientul prezintă bradicardie, sau dacă suspectaţi
un alt ritm decât o tahicardie sinusală, vezi Cap. 2.2 pen­
tru evaluarea şi tratamentul aritmiilor.
3. Este pacientul în şoc? Punerea acestui diagnostic nece­
sită mai puţin de 20 secunde.
SEMNE VITALE repetaţi-le acum
SCV
volumul pulsului, PVJ
temperatura şi culoarea tegumentului
umplerea capilară

HIPOTENSIUNE Şl ŞOC
NEURO

65

status-ul mental
Şocul este un diagnostic clinic: TA sis­
tolică <90 mmHg cu semrîe"de perfuzie
tisulară neadecvată, de exemplu a pielii
(rece, umedă şi cianotică) şi a SNC (agi­
taţie, confuzie, letargie, comă). De fapt,
rinichiul este un indicator mai sensibil al
şocului (debit urinar < 20 ml/h), însă sondarea vezicii cu un cateter Foley nu Tre
bute sâ se facă înaintea măsurilor de
resuscitare.

Care este temperatura?
Febra sau hipotermia (<36°C) sugerează prezenţa sepsisului. Cu toate acestea, aduceţi-vă aminte că sepsis-ul poate fi
prezent la unii pacienţi, în special vârstnici, chiar dacă tempe­
ratura este normală; deci, absenţa febrei nu exclude posibili­
tatea şocului septic.
Controlaţi ECG-ul şi pulsul
Bradicardia. Dacă AV de repaus este < 50 băt/min în
prezenţa hipotensiunii, suspectaţi una din următoarele trei pro­
bleme:
1.i Atac vasovagal) Dacă aceasta este cauza, pacientul este
"de obicei normotensiv atunci când îl veţi consulta. Căutaţi
dovezi retrospective de ejorţ_de defecaţie, manevră
Valsalvsu_durere_sau oricare alt stimul al tonusului vapal
Dacă se suspicionează un atac vasovagal şi bradicardia
persistă în ciuda ridicării picioarelor, administraţi atropină,
0.5 mg IV. Dacă nu este eficientă, aceeaşi doză poate fi
repetată la 5 minute, până la o doză de 2 mg IV.
2^D isfuncţie autonomă.1 Poate că pacientul a primit medicaţie beta-blocantăîn exces, ceea ce a dus la hipoten­
siune, sau este hipotensiv din cu totul alt motiv, însă tahi­
cardia nu se poate instala datorită beta-blocadei. sindromujui—sick_sinus“ sau_neuropatiei autonome. Dacă TA
sistolică este < 90 mmHg. administraţi atropină 0,5 mg IV.
Dacă nu este eficientă, aceeaşi doză poate fi repetată la
5 minutg până la o doză de maxim 2 mg IV.
SiB lo c cflrrt/ăfpPacientnl poate avea un bloc cardiac (de ex.
IMA). Efectuaţi imediat un ECG pentru a documenta aritmia. Dacă TA sistolică este < 90 mmHg administraţi
atropină 0,5 mg IV. Dacă nu este eficientă, aceeaşi doză
poate fi repetată la 5 minute, până la o doză totală de 2
mg IV. Vezi în Cap. 2.2 evaluarea şi tratamentul blocului
cardiac.

66

PROBLEME CARDIOVASCULARE Şl RESPIRATORII

Tahicardia. La pacientul hipotensiv, răspunsul fiziologic
este o tahicardie sinusală compensatorie. Controlaţi ECG pen­
tru a vă asigura că pacientul nu are unul din următoarele ritmuri
rapide, ce pot determina hipotensiune prin umplere diastolică
diminuată:
1. Fibrilaţia atrială cu răspuns ventricular rapid (Fig.2.4-1)
2. Tahicardie supraventriculară (Fig.2.4-2)
3. Tahicardie ventriculară (Fig.2.4-3)
Dacă unul din aceste trei ritmuri este prezent la pacientul
hipotensiv:
• rugaţi asistenta să anunţe medicul specialist de gardă
• rugaţi asistenta să aducă trusa de resuscitare în salon

Fig.2.4-1 Fibrilaţie atrială cu răspuns ventricular rapid

Fig.2.4-2 Tahicardie supraventriculară

Rg. 2.4-3 Tahicardie ventriculară

HIPOTENSIUNE Şl ŞOC

67

• ataşaţi pacientul la monitorul ECG
• rugaţi asistenta să pregătească diazepam 10 mg într-o si­
ringă, pentru administrare IV
• asiguraţi-vă că aveţi deschisă o cale venoasă (vezi in Cap.
2.2 tratamentul ritmurilor cardiace rapide asociate cu hipo­
tensiune).
Examenul obiectiv selectiv
Determinaţi cauza hipotensiunii sau şocului:
Care este status-ul volemic?
Numai şocul cardiogenic va da naştere unui tablou clinic de
încărcare volemică. Şocul hipovolemic, septic sau anafilactic va
determina un tablou clinic de depleţie volemică.
SEMNE VITALE repetaţi-le acum
COUNG
PVJ crescută (ICC), venele gâtului colabate (depleţie volemică)
angioedem (şoc anafilactic)
RESP
stridor (şoc anafilactic)
crepitaţii +/- revărsat pleural (ICC)
wheezing (şoc anafilactic, ICC)
SCV
şoc apexian deplasat lateral, S3 (ICC)
ABD
hepatomegalie cu RHJ prezent (ICC)
EXT
edem presacrat sau maleolar (ICC)
TEGUMENT
urticarie (şoc anafilactic)
TR
melenă sau hematochezie (hemoragie
digestivă)
Aduceţi-vă aminte că wheezing-ul poate fi întâlnit atât în ICC
cât şi în şocul anafilactic; administrarea adrenalinei salvează
viaţa celui cu şoc anafilactic, dar ucide pe cel cu ICC. Şocul
anafilactic se instalează relativ rapid şi aproape întotdeauna
poate fi identificat un factor declanşator (de ex. substanţă de
contrast IV, sau penicilină). De obicei sunt prezente şi alte
semne incriminatorii ca angioedemul sau urticaria.
Tratament
Care sunt măsurile imediate ce trebuie luate pentru a
corecta sau preveni instalarea şocului?
Normalizaţi volumul intravascular. in cazul şocului cardio­
genic (încărcare volemică), opriţi perfuzia cu SF în bolus (indi­
cată la telefon) şi înlocuiţi-o cu G5. Tratamentul corect va nece­
sita şi reducerea încărcării venoase şi evaluarea în continuare a
pacientului aşa cum se arată în Cap. 2.5.
Toate celelalte forme de şoc vor necesita expansiune
volemică. Aceasta se poate realiza rapid prin ridicarea
picioarelor (Trendelenburg) şi administrarea repetată de volume

68

PROBLEME CARDIOVASCULARE Şl RESPIRATORII

mici (200-300 ml în decurs de 15-30 min) de lichide ce vor sta
cel puţin temporar în spaţiul intravascular, de exemplu SF sau
Ringer Lactat.
Reevaluaţi status-ul volemic după fiecare bolus de lichid IV,
ţintind spre o PVJ de 2-3 cm H,0 deasupra unghiului sternal şi
normalizarea concomitentă a AV şi TA.
Dacă pacientul se află în şoc anafilactic trataţi rapid după
cum urmează:
1. SF IV în jet până la atingerea unei TA normale.
2. Adrenalină 0,3 mg (3 ml din soluţia 1:10000) IV imediat,
sau 0,3 mg (0,3 ml din soluţia 1:1000) SC imediat,
repetând doza la fiecare 10-15 minute, dacă este indicat.
Deoarece pielea este de obicei hipoperfuzată în timpul
şocului, este mai bine să administrăm adrenalină IV.
3. Salbutamol 2,5 mg/3 ml SF aerosoli.
4. Prometazina 50 mg IM.
’
5. Hidrocortizon 250 mg IV în bolus, urmat de 100 mg IV la
6 ore.
Corectaţi hipoxia şi acidoza. Dacă pacientul se află în şoc,
dozaţi GSA şi administraţi Os. Dacă pH-ul arterial este < 7,2 în
absenţa acidozei respiratorii, administraţi o fiolă de bicarbonat
de sodiu (44,6 mEq) IV. Repetaţi dozarea de GSA la fiecare 30 de
minute şi repetaţi administrarea de bicarbonat de sodiu, dacă
starea pacientului nu s-a îmbunătăţit.
ÎN TIMP CE REFACEŢI VOLUMUL INTRAVASCULAR
DETERMINAŢI CAUZA SPECIFICĂ A HIPOTENSIUNII SAU
ŞOCULUI.
Cardiogenlc
Acesta este de obicei rezultatul unui IMA. Efectuaţi imediat
o ECG, o radiografie pulmonară la patul bolnavului şi dozaţi
enzimele cardiace. Cu toate acestea, oricare din factorii etio­
logici ai ICC poate fi prezent.
Asiguraţi-vă că pacientul se află în ICC. Există patru afec­
ţiuni ce se pot prezenta cu hipotensiune şi PVJ crescută după
cum urmează:
1. Tamponada cardiacă acută se poate prezenta cu PVJ
crescută, hipotensiune arterială şi zgomote cardiace
asurzite (triada Beck). Suspectaţi acest diagnostic dacă
există un puls paradoxal > 1 0 mmHg. (vezi Cap. 2.5)
2. O embolie pulm onară masivă poate determina hipoten­
siune, PVJ crescută şi cianoză, şi poate fi însoţită de
semne de încărcare ventriculară dreaptă (de ex. RHJ
prezent, pulsiunea VD, zgomot P, accentuat, S, în dreapta,
murmur de insuficienţă a tricuspidei).
3. Ocluzia venei cave superioare se poate manifesta cu

HIPOTENSIUNE Şl ŞOC

69

hipotensiune şi PVJ crescută ce nu variază cu respiraţia.
Semne adiţionale sunt cefaleea, pletora facială, conjun­
ctive injectate şi dilataţia venelor colaterale la nivelul
toracelui superior şi gâtului.
4. Pneumotoraxul compresiv poate determina, de asemenea,
hipotensiune şi PVJ crescută datorită presiunii intratoracice pozitive ce scade întoarcerea venoasă la inimă. Mai
sunt prezente dispneea severă, hiperrezonanţa unilate­
rală, murmurul vezicular diminuat, cu devierea traheei
înspre partea sănătoasă. Dacă se suspectează prezenţa
unui pneumotorax compresiv, nu aşteptaţi confirmarea
radiologică. Chemaţi medicul specialist de gardă şi
pregătiţi un ac no. 14-16 pentru toracocenteză în cel de­
al doilea spaţiu intercostal pe linia medio-claviculară afec­
tată. Aceasta este o urgenţă medicală.
Hipovolemie
Dacă există suspiciunea unei hemoragii digestive supe­
rioare sau unei alte pierderi acute de sânge care este respon­
sabilă pentru hipotensiune, vezi Cap. 4.2 pentru evaluare şi
tratament.
Pierderile excesive de lichid prin transpiraţii, diaree şi poliurie, precum şi pierderile în cel de-al treilea compartiment (de
ex. pancreatită, peritonită) vor răspunde la expansiunea
Volemică cu SF sau Ririger Lactat şi corectarea problemei de
bază.
Medicamentele sunt o cauză obişnuită de hipotensiune,
hipotensiune ce rezultă dintr-o hipovolemie relativă datorită
efectului lor asupra inimii şi circulaţiei periferice. Incriminate de
obicei sunt morfina, meperidina, chinidina, nitroglicerina, betablocantele, captoprilul şi antihipertensivele.
în aceste cazuri, hipotensiunea este rareori însoţită de
dovezi ale perfuziei tisulare inadecvate şi poate fi de obicei evi­
tată prin reducerea dozei sau prin modificarea schemei de
administrare a medicamentului.
Poziţia Trendelenburg şi o mică perfuzie (300-500 ml) de SF
sau Ringer Lactat este suficientă pentru a susţine TA până când
dispare efectul medicamentelor. Hipotensiunea determinată de
narcotice (morfină, meperidină) poate fi neutralizată prin admi­
nistrarea de naloxon 0,2-2,0 mg (doza maximă totală = 10 mg)
IV, SC sau IM la fiecare 5 minute până când se obţine gradul
dorit de reversie.
Sepsis
Câteodată, pentru rezolvarea şocului septic este suficientă
repleţia volemică şi administrarea unui antibiotic potrivit.
Hipotensiunea ce persistă în ciuda refacerii volumului circulant.

70

PROBLEME CARDIOVASCULARE Şl RESPIRATORII

necesită transferul în STI/USC pentru susţinere inotropă şi
vasopresoare.
Şoc anafilactic
Acesta trebuie recunoscut şi tratat imediat, pentru a preveni
edemul laringian.
ADUCEŢI-VĂ AMINTE!
1. Luaţi în considerare sindromul şocului toxic la orice
femeie hipotensivă ce nu este încă la menopauză. între­
baţi despre modul de folosire a tampoanelor sau dacă
pacienta este în stare de inconştienţă, efectuaţi un TV şi
îndepărtaţi tamponul dacă este prezent.
2. Tegumentul nu este un organ „vital", însă oferă dovezi
preţioase cu privire la perfuzia tisulară. Aduceţi-vă aminte
că în stadiul incipient al şocului septic, tegumentul poate
fi cald şi uscat datorită unei vasodilataţii periferice anor­
male.
3. Aduceţi-vă aminte că pentru perfuzarea organelor vitale
(creier, rinichi şi inimă) este necesară o TA adecvată.
După ce aţi scos pacientul din episodul de hipotensiune
căutaţi în următoarele zile „sechelele hipotensiunii*. Nu
este surprinzător faptul că sechelele afectează aceste trei
organe vitale:
a. Creierul. AVC trombotic la un pacient cu boală
cerebro-vasculară.
b. Inima. IMA la un pacient cu ateroscleroză pre-existentă.
c. Rinichiul. Necroza tubulară acută. Urmăriţi debitul
urinar şi controlaţi nivelul ureei şi creatininei.
Necroza hepatică centrilobulară este ocazional o sechelă a
hipotensiunii la un pacient în stare critică şi se manifestă prin
icter şi enzime hepatice crescute.

2.5. DISPNEEA

Frecvent veţi fi chemaţi să evaluaţi status-ul respirator al unui
bolnav. Nu vă lăsaţi copleşit de multitudinea de cauze de dispnee
despre care aţi învăţat în facultate. La pacienţii internaţi, aşa după
cum veţi vedea, există doar patru cauze frecvente de dispnee.
APELUL TELEFONIC
ÎNTREBĂRI adresate asistentei care v-a chemat:
1. De când este pacientul dispneic?
2. Dispneea s-a instalat progresiv sau brusc?
Debutul brysc al dispneei sugerează o embolie pulmonară
sau un Dn^umotorax. ^
3. Pacientufeste cianotic?
4. Care sunt semnele vitale?
5. Care a fost motivul internării?
6. Pacientul are BPCO?
Trebuie să aflaţi în primul rând dacă pacientul retenţionează
sau nu bioxid de carbon. De obicei, aceşti pacienţi sunt cei
cu BPCO sau cei care fumează de o lungă perioadă de
timp.
7. Pacientul primeşte oxigen?
INDICAŢII
1f Oxigen!) Dacă sunteţi sigur că pacientul nu reţine CO„
puteţi indica fără grijă administrarea de oxigen la*once con:
centraţie pe termen şcurt. Dacă nu sunteţi sigur, indicaţi
administrarea de oxigen 28 % pe mască şi re-evaluaţi
situaţia după ce ajungeţi la pacient
2. Dacă diagnosticul de internare este cel de astm, şi pacien­
tul nu a primit un bronhodilatator aerosoli în ultimele 2h.
indicaţi administrarea imediată ddţsalbutamol Aerosoli. 2,55 mg în 3 ml SF.
3. Un set pentru prelevare GSA pregătit la patul bolnavului.
Nu toţi pacienţii cu dispnee necesită evaluarea GSA, însă
este bine să aveţi trusa acolo când veti ajunge.
ANUNŢAŢI ASISTENTA care v-a chemat:
„Voi sosi la patul bolnavului peste .... minute".
Dispneea impune să examinaţi pacientul imediat.

72

PROBLEME CARDIOVA