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众病之王:癌症传

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Year:
2013
Edition:
1
Publisher:
中信出版社
Language:
chinese
Pages:
525
ISBN 13:
9787508638119
File:
EPUB, 1.93 MB
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1

中国历代政治得失

Year:
2013
Language:
chamorro
File:
MOBI , 743 KB
目录


作者记

引子

第一部分 黑色体液,淤积不化 血液化脓

比断头台还嗜血的怪物

法伯下战书

隐秘的瘟疫

负担

消失的体液

遥表同情

极端理念

坚硬的射线管与微弱的光

染色与死亡

毒化空气

娱乐业的善举

吉米造的房子



第二部分 缺乏耐心的战争 他们组成了社团

这些临床疗法的新朋友

屠宰场

初期的胜利

小鼠与人

VAMP

解剖学家的肿瘤

行进中的军队

马车和马

抗癌的“登月计划”



第三部分 如果我不能好转,你会拒绝收治我吗? 我们相信上帝,但其他人(必须)用数据说话

微笑的肿瘤学家

了解敌人

霍尔斯特德的骨灰

统计癌症



第四部分 预防就是治疗 黑棺材

皇帝的尼龙袜

夜贼

警告声明

越来越怪

蜘蛛网

实体瘤自体骨髓项目

地图和降落伞



第五部分 正常自我的扭曲态 单一的病因

在病毒的灯光下

猎杀sarc

树林里的风

冒险性预测

癌症的标志



第六部分 长期努力的硕果 没有人徒劳无功

旧癌症的新药物

一线之城

药品、身体和证明

4分钟跑1英里

红桃皇后的奔跑

十三座山脉

阿托莎的战争



致谢

插图 肿瘤中的体液

根治性外科手术的兴起

战斗中的新武器

建造大厦

早期的胜利

抗癌战争的政治

防病于未然

长期努力结硕果



悉达多·穆克吉访谈录

词汇表

译者附记





☆☆☆



* * *





献给罗伯特·桑德勒(RobertSandler,1945~1948)以及他之前和之后的人





* * *



☆☆☆





疾病是生命的阴暗面,是一重更麻烦的公民身份。每个降临世间的人,都有双重公民身份,其一属于健康王国,另一则属于疾病王国。尽管我们都只乐于使用健康王国的护照,但或迟或早,至少会有那么一段时间,我们每个人都要不得不承认——我们也是另一王国的公民。

——苏珊·桑塔格(Susan Sontag)





2010年,大约60万美国人、全世界超过700万人死于癌症。在美国,每三个女人和每两个男人中就有一位将在一生中罹患癌症。美国亡故者中的1/4以及全球亡故者中的15%,死因将会归咎于癌症。在某些国家,癌症将超过心脏疾病,成为最常见的死亡原因。





作者记 THE AUTHOR’S NOTE




[众病之王.癌症传]





本书写的是癌症的历史,讲述了一种古老疾病的变迁——它曾经是私密的、需要小声说出的疾病;后来,它变形成一种致命的、形式多变的实体,具有强烈的隐喻性,并且在医学、科学和政治方面具有强大的穿透力,以至于癌症往往被描述为“我们这一代的典型瘟疫”。这本书定名为癌症的“传记”,是名副其实的。我试图进入这种“永生的疾病”的头脑深处,去理解其人格、祛除其行为的神秘色彩。但是,我的终极目的,是提出一个超越“传记”本身的问题:在未来,癌症有可能终结吗?是否可能从我们的体内和社会中,彻底根除这种疾病?

癌症不是一种疾病,而是许多种疾病。我们把它们统称为“癌症”,是因为它们有一个共同的基本特征——细胞的异常增长。而超越于这种生物学共性,它们还具有深刻的文化和政治主题,贯穿于癌症的几种化身形式——

这表明了对它们进行统一性的论述,乃是合理的。我们不可能考虑每一种癌症变形的故事,但是,我试图强调贯穿于这4000年历史的大主题。

很明显,这是一项庞大的工程,但它始于一件不起眼的工作。2003年夏天,我完成了住院医生的医学实习和癌症免疫学方面的研习员工作,开始了在波士顿的达纳-法伯癌症研究所与麻省总医院的癌症医学(内科肿瘤学)高级培训。刚开始,我打算从癌症治疗的实战观点出发,为那一年写部癌症医疗日志。但是,这一追求很快就扩大成了一次广袤的探索之旅,不但把我深深地引入了相关的科学和医学世界,也包括文化、历史、文学和政治领域,跨入了癌症的过去和未来。

有两个人物,站在我们故事的中心。他们两个是同代人,都是理想主义者,都是美国战后科技大繁荣的产儿。他们犹如被催眠了一般,陷入旋涡,执迷地追求,要开展一场全国性的“抗癌战争”。第一个人是“现代化学疗法之父”——西德尼·法伯(Sidney Farber)。他偶然地发现,维生素的一种类似物是强大的抗癌化学制品,于是他梦想能够找到一种治愈所有癌症的药物。第二个人是曼哈顿的社会名流玛丽·拉斯克(Mary Lasker),她具有传奇性的社会能量和政治能量;她加入了法伯的旅程,一起走了几十年。在4 000年来的抗癌战斗中,一代又一代的男男女女贡献了勇气、想象力、发明创造和乐观精神——法伯和拉斯克,仅仅是他们中的代表。从某种意义上来说,这是一部军事史——但敌人无影无踪,无时无刻、无处不在。这里同样有胜利与失败、有连绵的战役、有英雄人物也有傲慢之徒、有劫后余生也有旧病复发;并且不可避免地,有人受伤、有人被诅咒、有人; 被遗忘、有人死亡。最终,癌症真实地浮现出来,正像一位19世纪的外科医生曾在一本书的扉页上写下的——众病之王,恐怖之君。

我要发布一条“免责声明”:在科学与医学中,一项发现的权威具有极其重大的分量,只有科学家和研究者才可以授予发明人或者发现者这样的“王冠”。虽然在本书中有许多关于发现和发明的故事,但是这些都不能在法律上确立某一项发现或发明的主张权。

这本书的创作极大地依靠了相关的书籍、研究、期刊论文、回忆录和采访;同样,个人、图书馆、藏品、档案和论文也为本书做出了巨大贡献。这些在本书的结尾处,都有文字致谢。

但是,有一项鸣谢却不能放在最后。这本书,并不仅仅是对癌症过往的探访之旅,也是我作为癌症研究者的个人“成年之旅”。而如果没有那些病人,这第二段旅程也是不可能成行的。他们,超越了所有的贡献者;在我的写作过程中,他们不断地教导我、启发我。我永远都欠他们一份情、一笔债。

这笔债是名副其实的。本书既要讲述这其中的故事,又要保护这些病人的隐私和尊严——这是一大挑战。在疾病的情况已经为公众所知的例子中(比如之前有过采访或文章报道),我用的是真实姓名。在疾病的情况尚不为公众所知,或受访者要求保护隐私的情况下,我使用了化名,并且故意混淆了他们的身份,让人们不能去追踪他们。不过,他们都是真实的病人和真正的遭遇者。我促请我所有的读者,尊重他们的身份、保持应有的界限。



* * *





希波克拉底传统中,人们并不认为疾病是一种“实体”,不认为可以离开患者研究疾病本身。弗拉卡斯托罗(Girolamo Fracastoro)、西德纳姆(Thomas Sydenham)、莫尔加尼(Giovanni Battista Morgagni)等人,发展、巩固了“疾病是一种实体”的概念。——译者注





引子


极端的手段或可使致命的疾病痊愈,或许根本无效。

——威廉·莎士比亚(William Shakespeare)

《哈姆雷特》(Hamlet)





癌症起于人,亦止于人。科学的抽象概念,有时候可能会使人忘记这样一项基本的事实——医生治疾,但也治人。而有时候,他们职业的这一前提,会同时把他们往两个方向推。

——古德菲尔德(June Goodfield)





2004年5月19日上午,在马萨诸塞州的伊普斯维奇(Ipswich),卡拉·里德(Carla Reed)从头痛中醒来。她是三个孩子的母亲,30岁,幼儿园老师。她后来回忆,“那不是普通的头痛,而是脑袋的一种麻木。这种麻木立即告诉你,发生了某种可怕的疾病”。

这种可怕的疾痛,已经持续了近一个月。4月下旬,卡拉发现了背部的少量瘀伤。它们在某一天的早晨突然出现,像奇怪的皮肤红斑,在后来的一个月中,扩大,然后消失,在她的背上留下了地图一样的瘢痕。几乎在不知不觉中,她的牙龈开始渐渐地变白。卡拉曾是一位精力充沛的活泼女子,习惯于每天花几个小时和五六岁的孩子们在课堂上追闹。但是,到了5月初,她几乎连走上楼梯都很困难。有些早晨,她精疲力竭,无法站起,只能四肢着地,在自家的走廊里爬行,从一个房间爬到另一个房间。她每天要断断续续地睡上12到14个小时,醒来时仍感觉到压倒性的疲惫,只得把自己再拖回到沙发上补觉。

在这四个星期里,卡拉和她的丈夫一共去看了两次全科医生(和护士),但是她每次去医院,都没有进行检查,医生也没有给出任何诊断结果。幽灵般的疼痛在她的骨头上出现,又消失。医生笨拙地摸索了一些解释,也许是偏头痛,并要求卡拉试一试阿司匹林。但是,阿司匹林反而加重了卡拉的白牙龈出血。

卡拉性格开朗、合群、热情洋溢。对于自己疾病的起伏,她感到更多的是困惑,而不是担心。她从小到大,未患过重病。医院对她来说,是一个抽象名词;她从来没有看过或咨询过专科医生,更不用说咨询一位肿瘤学家了。她想象和编造了各种理由来解释自己的症状——过度劳累、抑郁、消化不良、神经衰弱、失眠。但是最终,一种本能的意识——一种“第七感”——告诉卡拉,一场急性的灾难,正在她的体内酝酿。

5月19日下午,卡拉把她的三个孩子托付给邻居,然后自己开车再次来到诊所,要求进行验血。医生开单进行常规检查,查她的血球计数。化验师从她的静脉抽出一管血,仔细地看了血的颜色,显然很关注。从卡拉的静脉中抽出的血液泛着水色、苍白,如同稀释过了一样,已经不像血了。这一天余下的时间就是等待,但没有任何消息。第二天早上,卡拉在鱼市接到了电话。

诊所的护士在电话中说:“我们需要再抽一些血。”“我什么时候去?”卡拉一边问,一边盘算着忙碌的一天。她记得自己曾注意过墙上的时钟,一块半磅的鲑鱼鱼排正在她的篮中融化,如果她离开太久,恐怕就会变质了。最后,一些习以为常的细节弥补了卡拉对疾病的回忆:时钟、安排拼车、孩子们、装满苍白血液的试管、没有来得及洗澡、阳光下的鲑鱼、手机里急促的声调。护士说了些什么,卡拉已经大部分都记不得了,似乎只是一般意义上的催促。她回忆护士说:“现在就来,现在就来。”





☆☆☆





5月21日上午7时许,我听说了卡拉的情况。当时,我正在波士顿,坐在从肯德尔(Kendall)广场到查尔斯街之间飞驰的列车上。我的寻呼机上短信闪烁,隔断的文字冷漠地告诉我,有急诊。“卡拉·里德/白血病新患者/14层楼/到后请速来。”列车冲出幽长的隧道,马萨诸塞州总医院的玻璃塔楼突然跳进视野,我看到了14楼的房间窗户。

我猜,卡拉正独自坐在其中的一个房间,体验着惊恐与孤独。房间外传来疯狂忙乱的嘈杂声。装有血液的试管,在病房和二楼的实验室之间穿梭。护士带着化验标本奔走,实习医生在为早间报告收集数据,蜂鸣器不停地闪烁,报告、表单被送出来。在医院深处的某个地方,一架显微镜在上下调节,镜头聚焦于卡拉血液中的细胞。

我能相当肯定地感觉到这一切,这是因为,急性白血病患者的到来,会为“医院的脊椎”注入一阵战栗。从楼上的癌症病房,到深埋在地下室的临床实验室,无不随之颤抖。白血病是白细胞发生的癌症——癌症最具爆发性、暴力性的化身之一。病房护士往往会提醒她的患者,得了这种病,“即使是被纸划伤也很危险”。

对于在培训期的肿瘤学家来说,白血病也是一种特殊的癌症化身。它的恶化速度、严重性和无法阻挡的癌细胞扩散程度,往往逼人做出快速、极端的决断。罹患这种疾病非常可怕,观察与治疗这种疾病,也同样令人毛骨悚然。一旦白血病入侵,身体就被推到脆弱的生理极限——体内每一个系统(心脏、肺、血液)的运行,都游走在刀锋边缘。护士把卡拉病例中不清楚的部分向我做了补充:医生进行的血液检查显示,她的红细胞指标严重不足,不到正常的1/3。她的血液中充斥着数以百万计的恶性白细胞,而不是正常的白细胞——用癌症的术语来说,叫“母细胞”。卡拉的医生,终于跌跌撞撞地做出了正确的诊断,把她送到了到马萨诸塞州总医院。





☆☆☆





卡拉房间外的走廊漫长而空旷,泛着杀菌剂光芒的大厅地板刚刚被稀释的漂白剂拖扫过一遍。我在大厅里快速地浏览了她需要做的各项血液检查,同时,我在头脑中排练着即将和她进行的谈话。我悲哀地意识到,即便自己的同情中也掺杂着矫情与程式化的成分。这是我做肿瘤学“研习员”的第十个月——这是一个为期两年的“沉浸式”医学项目,用来培训癌症专家,我感到自己仿佛已被重力压到了最低点。在这十个月中,有说不出的辛酸和困难——数十名在我照顾之下的病人已经死亡。我感到,自己对于死亡和悲凉,正在慢慢变得麻木,对于持续不断的情感冲击,我已经变得“免疫”了。

在这家医院,像我这样的癌症研习员,一共有七名。从纸面上看,我们似乎是一支强大的力量:我们是五所医学院和四家教学医院的毕业生,受到的医学训练和科学教育加起来共有66年,我们一共拥有12个研究生以上的学位。但这些苦读的年头和显赫的学位,并没有让我们为这个培训项目作好准备。医学院、实习和住院医生的生活,对人的身体和精神一直是一种折磨。但做“研习员”的头几个月,顿时令那些曾经的生活相形见绌、如同儿戏——以前的生活,简直是在上“医学幼儿园”。

在生活中,癌症能够消耗、吞噬我们的一切。它闯进我们的脑海,占据我们的记忆,渗透我们的每一次谈话、每一个想法。作为医生,如果我们发现自己沉浸于癌症之中,那么,我们的病人就会感到这种疾病几乎会吞噬掉他们的生活。在亚历山大·索尔仁尼琴(Aleksandr Solzhenitsyn)的小说《癌症楼》(Cancer Ward)中,年轻的俄罗斯人帕维尔·尼古拉耶维奇·卢萨诺夫(Pavel Nikolayevich Rusanov),在45岁左右时发现脖子里长有一颗肿瘤,便立即被发配到地处寒冷北方的一所无名医院的癌症病房中。给卢萨诺夫下的癌症诊断,其实仅仅是存在癌症迹象,就为卢萨诺夫判了死刑。疾病剥夺了他的身份。人们给他穿上了病号服(这种残酷的服装,是一出悲喜剧的道具,就像囚犯的连身囚服一样颓丧),对他的行动采取绝对控制。卢萨诺夫发现,被诊断出患有癌症,就等同于进入了一座无边无界的“医疗劳改营”,甚至比他所抛下的社会,具有更多的侵入和致瘫效应。(索尔仁尼琴可能打算用荒谬的、极权主义的肿瘤医院,来比拟医院外荒谬的极权主义国家,但是,我曾向一位患浸润性宫颈癌的女人询问这种“相提并论”,她讽刺地说,“不幸的是,我并不需要任何隐喻来阅读这本书。癌症病房就是我受拘的国度、我的监狱”。)

作为一名正在学习照顾癌症患者的医生,我很难体会癌症患者这种被监禁的感觉。但即便只是旁观,我仍然可以感受到它的力量——一种密实而持续不断的拉引力,要把所有的事和所有的人都拖入癌症的轨道。在我进入该项目的第一个星期,一位刚刚从“浸润项目”结业的同事把我拉到一边劝我,“这就是所谓的浸润式培训项目,”他压低了嗓子说,“但‘浸润式’的真正意思是‘淹死’。不要让它影响到你所有的一切。你需要有医院以外的生活。你需要这个,否则你会被吞噬的。”

可是真正要做到生活工作分开实属不易。在医院的停车场,高亮的氖光灯打在冰凉的混凝土地面上,我每天的巡视工作结束后,就在这里度过晚上的最后时光。白天的工作让人头昏脑涨、魂不守舍,身后汽车收音机里茫然地传来噼啪的声音。患者的病情让我忧心忡忡,我不由自主地试图在头脑中重新梳理这一天里发生的事情,审视自己的判断和抉择是否正确。





对66岁的患肺癌药剂师的用药都已经失败了,值得为他再做一轮化疗吗?对一位26岁患霍奇金淋巴瘤的女人,是采取一种已经试验过的强大药物组合治疗好呢,还是选择(可能能保留生育能力的)更具实验性质的药物组合治疗好?前者要冒失去生育能力的风险,而后者则可以保全生育能力。那个患了结肠癌、讲西班牙语的三个孩子的母亲,几乎难以读懂同意书上那些程式化、谜一般的文字;是否应该让她参加一个新的临床试验?





在对癌症日常治疗的工作中,我只能透过检测仪器那色彩饱和度变化的细节,才能判断他们的生命与命运,他们在竭力上演,而我,就像在观看对比度调到很高的电视。我不能从屏幕上移开,尽管我本能地知道,这些经历是战胜癌症的更大战斗的一部分,但它的轮廓却远远超出我力所能及的范围。作为一名新手,我渴望了解历史;但同样作为一名新手,我无力想象这种历史。





☆☆☆





但是随着我走出这两年研习工作带来的莫名苦痛,我更急迫地想了解关于癌症的更宏大的故事:“癌”有多大年纪了?我们对癌斗争的根源是什么?或者,如病人经常问我的:我们在对癌战争中,处于何处?我们是如何到达这里的?是否这里就是终点?甚至,这场战役究竟能否打赢?

正是在试图回答这些问题的时候,产生了创作此书的动机。在钻研癌症这种“形态多变的疾病”的时候,我是在面对历史,用过去解释现在。2500年前,36岁的阿托莎(Atossa)身患Ⅲ期乳腺癌,她的绝望与悲愤久久地回荡在耳边。这位波斯王后用布裹住自己癌变的乳房,藏匿起患病的躯体,然后以一种毅然决然与先见之明的态度,极其愤怒地要求手下的奴隶用刀把她的乳房割下来。曾有一位病人的愿望就是切除她满是癌细胞的胃。正如她对我说的,“不留残余”。让人想起了“19世纪时迷恋于‘完满’的外科医生威廉·霍尔斯特德(William Halsted)”,他通过较大面积的毁形性手术,切除癌症;他所希望的是:切得越多,就意味着越能治愈。

千百年来,在这些医疗层面、文化层面和隐喻层面的理解之下,暗潮涌动的,是对这种疾病的生物学认识。而这种认识往往随着时代的前进,发生根本性的嬗变。现在我们知道:癌症,是由某一单个细胞的生长失控引起的疾病。这种增长是由突变引发的——DNA的变化特别地影响了基因,“煽动了”无限制的细胞生长。在一个正常细胞中,强大的基因回路调节着细胞的分裂和死亡。但在癌细胞中,这些回路已被打破,释放了一个不停分生的细胞。

这种看似简单的机制(细胞毫无障碍的生长)能够位于这个怪诞多形的疾病的核心,证明了细胞生长具有深不可测的力量。细胞分裂使生物体能够成长、适应、恢复和修复——让生物体能够生存。而这种机制一旦被歪曲和解缚,它就可以让癌细胞生长、繁荣、去适应、去恢复、去修复——以我们的生命为代价,去实现癌的生存。癌细胞(比正常细胞)生长得更快、适应得更好。癌是我们自身的一个更完美的“版本”。

因此,对抗癌症的秘密,就是要找到方法,防止易感细胞发生突变;或者消除突变细胞,又不损害正常生长。这一观点看似简单,但却掩盖了任务的艰巨性。恶性生长和正常生长,在遗传基因层面是紧密地交织在一起的;要把这两者区分开,可能是我们这个物种面临的最重大的科学挑战之一。癌症是生在我们的基因组里的:对我们的身体来说,解放了正常细胞分裂的那些基因,并不是“外来者”,而恰恰是“曾执行关键细胞功能的基因突变、自我扭曲的版本”。而且,癌症根植于我们的社会中:随着我们这个物种寿命的不断延长,也不可避免地会释放恶性增长(癌基因突变随着衰老而逐渐积累,因此,癌症在本质上与年龄相关)。如果说我们在寻求长生不死的话,那么,从一种执拗的意义上说,癌细胞也在寻求长生不死。

“要准确地说出,下一代科学家将怎样进行研究,才能区分开恶性增长和正常生长的纠缠?”这仍是一个谜。正如20世纪生物学家霍尔丹喜欢说的,“宇宙”不仅比我们设想得更奇特,而且比我们所能设想得更奇特。科学的轨迹也正是如此。但有一点是可以肯定的:未来的故事无论怎样展开,都会打上过往人类曾经尝试各种努力的烙印。曾有作家说,癌症是人类疾病中最“凶狠阴险的敌人”;而对抗癌症的故事,则充满了创造力、适应力和毅力。但是,这也将是一个充满傲慢、狂妄、专制、误解、空想和骗局的故事。犹如30多年前的故事一样——人们狂妄地预言,这种疾病几年之内就可实现“治愈”。





☆☆☆





在这间空荡荡的消毒病房里,卡拉打响了自己的“抗癌战争”。我到的时候,她正坐在床上写东西,有一种特别的平静,像一位记笔记的学校教师。(她后来回忆道:“什么笔记?我只是在把同样的想法,写了又写。”)她的母亲经过一个通宵的飞行,红着眼睛、泪眼婆娑地冲进房间,然后坐在椅子上用力地摇摆,默默地看着窗外。卡拉身边的各种喧嚣,几乎已经一片模糊:护士把液样送进送出、实习生穿戴护袍及口罩、抗生素被挂在输液架上,给她的静脉进行注射。

我尽我所能地向她说明当前的情况,并解释她未来的一天将奔波于实验室之间进行各种检查。我会提取一份骨髓样本。病理学家将进行更多的检查。但是,初步的检查已表明,卡拉患的是急性淋巴细胞白血病。这是儿童癌症中最常见的形式之一,但在成人中是罕见的。这种病(我在这里停顿了一下,抬起眼睛,表示强调),常常是可以治愈的。

可以治愈——卡拉点点头,她的眼神明亮了。不可避免的问题悬在房间的空气中:可治愈的概率有多大?生存率是多少?她生存下来的机会是多少?治疗需要多长时间?我摆出了我的计算:一旦确诊,化疗将立即开始,持续时间超过一年。她被治愈的机会是30%左右,每三个人中,有略少于一个人可以治愈。

我们继续谈了一个小时,也许更长。上午9点半,我们脚下的城市已被搅弄得完全清醒了。我起身走出病房,外面的冷空气迎面扑来,门在身后撞上,将卡拉封在了屋里。



* * *





1英美制重量单位,一磅约合0.45公斤。——编者注



脱氧核糖核酸(deoxyribonucleic acid),是一种生物分子,可组成遗传指令,引导生物发育与生命机能运作。





第一部分 黑色体液,淤积不化


要解决这类问题,最重要的事情就是能够从后向前回溯推理。这是一种很有用的本领,而且也很容易做到,但人们就是不常做。

——福尔摩斯(Sherlock Holmes)亚瑟·柯南道尔爵士《血字的研究》(A Study in Scarlet)





血液化脓


最有名气的医生被立即请来;

但他们来了,收了费用,

却回答说:“这种病无药可救。”

——希莱尔·贝洛克(Hilaire Belloc)





缓解症状是一项日常任务,治愈它,是人们的殷切希望。

——威廉·卡斯特(William Castle)1950年对白血病的描述





1947年12月的一个早晨,在波士顿的一间实验室里,一个叫西德尼·法伯的人,正在焦急地等待着一个从纽约寄来的包裹。这间号称“实验室”的斗室返着潮气,只有大约六米多长、四米多宽的房间,比药剂师的配药室大不了多少,几乎被塞在儿童医院大楼后巷的一间半地下室里,通风很差。距离这里几百米远的内科病房,各项工作正缓缓地开始。穿着白色病号服的病童们躺在铁制病床上,不安地动来动去。医生和护士在病房之间来来往往,忙着查病历、下医嘱和配药。但是,法伯的实验室却是一片空荡清冷,各种化学制剂挤在一起,玻璃罐堆在冰冷的走廊里,一直延伸到医院主楼。空气中散发着防腐剂甲醛的恶臭。这里没有病人,有的只是尸体和各种病体组织。它们是通过地下通道送来的,将被用于解剖和各种检验。法伯是一位病理学家,他负责制作标本、解剖尸体、识别细胞和诊断疾病,但从不治疗病人。

法伯的专业是小儿病理学,即研究儿童疾病。他花了近20年,在地下室里痴迷地盯着显微镜搞研究,取得的学术成就,使他升任儿童医院的病理科主任。但在法伯眼里,病理学正在与医学分道扬镳,成为了过度关注死者的一门学科,而拉大了与生者的距离。现在,他已经厌烦了这种只能侧面冷眼旁观疾病,却不接触或治疗活生生的病人的工作;他受够了只面对组织和细胞,觉得自己碰到了职业的“玻璃屋顶”。

因此,法伯决定要在职业方向上做出重大转变。他不想再继续眯眼盯视显微镜下无生命的标本,他要奋起一跃,跳到楼上的诊室——从他了若指掌的微观世界,跳到患者与疾病的广阔天地中;他要利用从病理标本中获得的知识,设计出新的治疗手段。而来自纽约的包裹里,就装着几瓶叫作“氨基喋呤”(aminopterin)的黄色结晶化学品,它们被运送到法伯在波士顿的实验室,为阻止儿童白血病的恶化带来一丝希望。





☆☆☆





如果法伯事先请教过楼上病房里的任何一位小儿科医生,问问开发出抗白血病药物的可能性有多大?他们一定会劝他不要枉费心机了。一百多年以来,儿童白血病令众多医生着迷、困惑,又备感挫折。这一疾病经过了各种精心分析、分类、再分类和再细分;儿童医院图书馆书架上排列着散发着霉味的皮面书,如安德森(Anderson)的《病理学》(Pathology)或博伊德(Boyd)的《内科病理学》(Pathology of internal Diseases)。这些书的每一页都充斥着白血病细胞图,并附有详细的细胞分类学说明。然而,所有这些知识,反而进一步放大了医学的无力感。白血病就像蜡像馆里的蜡像一样,变成了一个空洞而迷人的物件,人们对它进行极其详尽的研究和拍照取像,却没有任何治疗或实用进展。一位肿瘤学家回忆说,“白血病让医生们在各种医学会议上争论不休,但却完全无助于他们的病人”。急性白血病患者入院,让医院一阵骚动,经过几轮夸张的专业讨论,接下来,正如医学期刊冷冷的评论一般,“确诊、输血,然后送回家等死”。

自从发现白血病以来,对该疾病的研究就陷入了混乱和绝望之中。1845年3月19日,苏格兰医生约翰·贝内特(John Bennett)描述了一个不同寻常的病例:一名28岁的铺路工,脾脏莫名肿大。贝内特记录道:“他面色黯沉,平常身体健康且自律;自述在20个月前,开始感到特别劳累,并一直持续至今。去年6月,他发现腹部左侧有个肿瘤,逐渐增大,直到四个月后稳定下来。”

这名铺路工人的肿瘤可能已经到了末期的稳定点,但是他的身体健康状况反而加速恶化。在接下来的几周里,贝内特的病人症状日益加剧:发热、阵发性出血、突发腹痛等症状接踵而至,随后发作频率加快,并且程度一次比一次严重。肿瘤很快就扩散到了腋窝、腹股沟和颈部,病人命悬一线。虽然对他采取了常用的水蛭吸血和放血治疗,但都无济于事。几个星期后,进行尸检时,贝内特确信他发现了这些症状背后的病因——病人的血液中充满了白细胞(白细胞是脓液的主要成分,往往是感染的重要标志,贝内特推测铺路工人的死因就在于此)。他自信地写道:“对我来说,这一病例特别有价值,因为它将有助于证明血管系统内也会广泛分布着脓液。”

这一解释本来应该是完美无瑕的,但问题是,贝内特无法找到脓液的来源。在尸检时,他翻来覆去仔细检查了尸体,对出现脓肿和伤口体征的组织和器官进行了逐一排查。但没有发现其他的感染病灶。血液看似是自己败坏、化脓的,自然消耗后就变成了脓液。于是贝内特将这个病例确定为“血液化脓”,就此结束了对它的研究。

当然,贝内特认为的“血液自动化脓”是错的。在贝内特描述了铺路工的病症之后,仅仅四个月刚过,年仅24岁的德国研究者鲁道夫·魏尔啸(Rudolf Virchow)独立发表了一篇病例报告,其内容和贝内特发现的病例惊人地相似。魏尔啸的病人是一位55岁左右的厨师。白细胞在她血液中爆发性地增长,在其脾脏中形成了浆状黏稠物。在对她进行尸检的时候,病理学家无需借助显微镜,就能分辨出在红细胞上面浮着一层浓稠如乳状的白细胞。

魏尔啸知道贝内特的病例,但是,他无法令自己相信贝内特的理论。魏尔啸认为,血液不会无缘无故地突然转变成另一种东西。此外,该病不同寻常的症状,也令他百思不得其解——脾脏增大是怎么回事?身体没有任何伤口或者化脓之处,又是怎么回事?魏尔啸开始考虑,是不是血液本身有问题?他无法找到统一的解释,但又想为这种病寻找一个名字,最终确定用“weisses Blut”——“白血”一词,这只不过是如实描述了他在显微镜下看到的几百万白细胞。1847年,他把这个名字改为听起来更学术化的“leukemia”,这个词来源于“leukos”一词,在希腊语中表示“白色”。





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把疾病名称从夸饰的“血液化脓”改名为平实的“白血病”,很难说反映了命名者的科学天才。但是,这对“理解白血病”却产生了深刻的影响。一种疾病在刚刚被发现的时候,人们对它的理解只是一个脆弱的想法、一朵温室里的花,深深地受到了其名称和分类的影响。[一百多年后的20世纪80年代初期,另一种疾病的名称改变——从“同性恋相关免疫疾病”(gayrelated immunedisease, GRID)变成了“获得性免疫缺陷综合征”(acquired immune deficiency syndrome,艾滋病AIDS),标志着人类对该病的认知发生了巨大的改变。 ]魏尔啸像贝内特一样不了解白血病。但是,他没有像贝内特那样不懂装懂,他的见解完全出自于“负面效应”(negative)的视角。他抹掉黑板上所有的先入之见,清理出了一片可供思考的天地。

这个谦逊的名称(及其内含的对病因的谦虚理解)集中反映了魏尔啸的医学方法。魏尔啸身为维尔茨堡大学的年轻教授,其工作成就很快便超越了对白血病的命名。作为一名训练有素的病理学家,他开启了一项以简单的细胞学术语来描述人类疾病的计划,这项事业将耗尽他一生的时间。

这项计划因挫折而诞生。魏尔啸于19世纪40年代初进入医学界,当时,几乎每一种疾病都归因于某种无形力量的作用:瘴气、神经症、败坏的体液、歇斯底里。这些看不见的东西,令魏尔啸备感困惑,他转而以无比的热忱来研究他所能观察到的——显微镜下的细胞。1838年,在德国工作的植物学家马蒂亚斯·施莱登(Matthias Schleiden)和生理学家西奥多·施万(Theodor Schwann)主张,所有生物体是由被称为“细胞”的基础材料构建而成的。魏尔啸借用这种思想,并把它发扬光大,创建了一种人类生物学的“细胞理论”。它立足于两个基本原则:首先,像所有动物和植物一样,人体是由细胞组成的;第二,细胞只能来自于其他细胞,用他的话来说就是“细胞来自于细胞”(omnis cellula ecellula)。

这两项原则看似简单,却能够使魏尔啸就“人类生长的本质”问题,提出一个至关重要的假说。如果细胞只能起源于其他的细胞,那么“生长”就只能以两种方式发生:或者通过增加细胞数量,或者通过增大细胞 体积。魏尔啸把这两种方式分别称为“增生”(hyperplasia)与“肥大”(hypertrophy)。“肥大”发生时,细胞数量并未改变,而仅仅是每一个单细胞的体积都发生了增大,就像一只气球被气吹起来了。与此相反,“增生”则是由于细胞数量增生而成长。每一种人体组织的生长,都可以用增生和肥大这两个术语来描述。在成年动物中,脂肪和肌肉通常是通过“肥大”来生长的。相比之下,肝脏、血液、肠道和皮肤,都是通过“增生”来成长的——细胞变成细胞,变成越来越多的细胞(omnis cellula e cellula ecellula)。

这个解释颇具说服力,并且引发了一种新的认识——不仅是对细胞“正常生长”的新认识,也是对“病理性生长”的新认识。病理性生长也像正常生长一样,可以通过肥大和增生而实现。当心肌受迫推动一个堵塞的大动脉出口时,它常常让每一个肌肉细胞都变得更大,以制造更大的力量,最终导致心脏生长得过大,以至于可能无法正常发挥功能,这就是病理性肥大。

相反的,并且对本书的故事更重要的是,魏尔啸很快就碰巧发现了典型的病理性增生——癌症。通过显微镜观察肿瘤的生长,他发现了细胞的不受控制的生长——极端形式的增生。魏尔啸检查癌变结构的时候,发现这种生长往往似乎自己有了生命,细胞就好像被一种神秘的新力量驱动着生长。这不仅是通常意义上的生长,而是另一种重新定义的、新形式的生长。虽然魏尔啸并不理解这种生长所依赖的机制,但是他颇有先见之明地把其称为“瘤形成”(neoplasia)——一种新的、难以解释的、扭曲的增长,一个回响在整个癌症历史中的词汇。

魏尔啸于1902年去世时,新的癌症理论已经慢慢地从所有这些观察中整合提炼出来。癌症是一种病理性增生导致的疾病,癌变的细胞获得了自由分生的意志。这种异常的细胞分裂失控,造成组织块(肿瘤)入侵人体器官、 破坏正常的组织。这些肿瘤也会从一个部位散布到另一个部位,如在骨骼、脑、肺等距离该病灶相对较远的部位出现病症,这种现象被称为“转移”。癌症有多种不同的形式:乳腺癌、胃癌、皮肤癌、宫颈癌、白血病和淋巴瘤等。但就细胞层面而言,所有这些疾病都与之息息相关。在每一种病症下,细胞都有相同的特征:失控的病理性细胞分裂。

有了这样的认识,19世纪80年代后期,研究白血病的病理学家重新回到了魏尔啸的工作轨迹——白血病不再是“血液化脓”,而是血液中的“瘤形成”。贝内特的早期幻想,引发科学家们创造出一个幻想的领域——他们去白血病细胞中寻找各种看不见的寄生物和细菌(并且还尽善尽职地找到了)。但是,一旦病理学家停止寻找传染性病因,重新调整显微镜聚焦于这种疾病,就发现白血病细胞和其他形式的癌细胞之间具有明显的类同性。白血病是一种血液中白细胞恶性增殖的疾病。它是熔融的、液态形式的癌症。

有了这种开创性观察,白血病研究突然变得清晰起来,并且突飞猛进。20世纪初,医学界已经清楚白血病具有几种形式:它可能是慢性平缓发展的,缓慢地腐蚀骨髓和脾脏,如魏尔啸遇到的原始病例(后来被称为慢性白血病);或者可能是急性剧烈的,仿佛在“人格”上是一种截然不同的疾病——突然的发热、阵发性出血,以及令人瞠目的细胞快速增生,这是贝内特的患者情况。

第二种形式被称为急性白血病,根据所涉及的癌细胞类型,又进一步分为两个亚型。正常血液中的白细胞,可大致分为两种类型的细胞——髓样细胞与淋巴细胞。急性髓细胞性白血病(AML)是髓样细胞的癌症。急性淋巴细胞白血病(ALL)是不成熟的淋巴细胞的癌症(较成熟的淋巴细胞的癌症被称为淋巴瘤)。

儿童中,最常见的白血病是急性淋巴细胞白血病,它几乎总是迅速而致命。1860年,魏尔啸的学生迈克尔·安东·比尔默(Michael Anton Biermer)描述了已知的第一例这种形式的儿童白血病。五岁的玛丽亚·斯派尔(Maria Speyer)精力充沛、活泼俏皮,是维尔茨堡一位木匠的女儿。因为在学校里昏睡,并且皮肤上出现血色的瘀伤,她被带到诊所就诊。第二天早上,她的颈部僵硬,开始发烧,于是家人促请比尔默来家中访诊。那天晚上,比尔默抽取了玛丽亚的静脉血液,借着烛光在显微镜下观察血液涂片,发现其中有数以百万计的白血病细胞。玛丽亚断断续续地睡到深夜。第二天黄昏,当比尔默兴奋地向同事们展示“一个精致的白血病病例标本”的时候,玛丽亚口吐鲜血,陷入昏迷。待比尔默当晚再次去她家访诊时,孩子已经死亡几个小时了。从首发症状到诊断到最后死亡,病情的发展迅猛、无情,持续了还不到三天。





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虽然卡拉的病情发展远不如玛丽亚·斯派尔的那样来势汹汹,但它本身也甚为骇人。一般而言,成人每毫升血液中约有5000个白细胞。但卡拉每毫升的血液中有9万个白细胞——几乎是正常水平的20倍。其中95%是原始造血细胞——以疯狂的速度产生的恶性淋巴样细胞,但它们却无法成长为成熟的淋巴细胞。急性淋巴细胞白血病和其他癌症一样,癌细胞过量增生的同时,正常细胞的成长也莫名地终止。于是产生了过多的淋巴样细胞,但因之不能成熟,它们无法履行其对抗细菌的正常功能。卡拉虽有过量的淋巴细胞,但却免疫力低下。白细胞是在骨髓中产生的。我在初次见到卡拉的第二天上午,在显微镜下看见了她的骨髓穿刺活检样本,发现它极不正常。骨髓虽然表面上看是无定形的,但事实上,骨髓是一个高度组织化的组织,是成人的造血器官。通常情况下,骨髓活检含有“骨针”,这些“骨针”正是血细胞生长的岛屿——培养新血液的苗圃。在卡拉的骨髓中,这个组织已被完全摧毁。一波又一波的恶性原始细胞充满了(骨)髓隙,覆盖了所有的骨骼和组织,没有留下任何造血的空间。

卡拉处在“生理深渊”的边缘。她的红细胞计数降得太低,已无法进行充分的氧气供应(现在回想起来,她的头痛,是缺氧的第一个迹象)。她的血小板(负责凝血的细胞)已经崩溃到几乎为零,导致了她身体上的瘀伤。

她的治疗需要非凡的技巧,需要进行化疗来杀死白血细胞,但是化疗同时会大量消灭残存的正常血细胞。为了拯救她的生命,我们要把她推入深渊之渊。对卡拉来说,唯一的出路,就是置之死地而后生。

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1903年(魏尔啸在柏林去世一年后),西德尼·法伯出生在纽约州的水牛城。他的父亲西蒙·法伯(Simon Farber)在波兰时是船员,19世纪末移民美国,从事保险代理的工作。这个家庭住在城东边一个封闭、保守的犹太社区,与经济不稳定的店主、工厂工人、簿记员和商贩为邻。老法伯望子成龙,为孩子们的学业设立了很高的标准。他们在楼上可以使用犹太人的意第绪语,但在楼下只许说德语和英语。老法伯经常把一些课本带回家,散放在饭桌上,希望每个孩子选择一本书熟读,然后为他做详细的读书报告。

西德尼·法伯在14个孩子中排行老三。他在这种高期望的环境中茁壮成长。在大学里,他主修了生物学和哲学。其间,他靠着在音乐厅演奏小提琴半工半读,完成了自己的大学学业,于1923年从水牛城大学毕业。由于能说一口流利的德语,他得以先后在德国海德堡和弗赖堡接受医学训练,表现出色。第二年,他挤进了波士顿哈佛医学院,成为一名二年级医学生(从纽约中转海德堡,回到波士顿——这种绕弯的求学路线,当时并不少见。20世纪20年代中期,犹太学生往往发现自己没有机会进入美国医学院,于是他们经常在欧洲,甚至德国的医学院取得成功之后,再返回故土美国学习医学)。法伯以一名外来的转学生身份进入哈佛大学,同学们发现他为人傲慢,令人难以忍受。而他自己也备受折磨,因为他要重修已经学过的课程。他为人一本正经、严谨、细致,装束和行事又拘泥刻板,风度威严。因为有上课时穿正式西装的癖好,他很快就获赠绰号“四扣西德”。

20年代晚期,法伯完成了病理学的高级培训,在波士顿儿童医院担任该院第一位全职病理学家。他完成了一部出色的儿童肿瘤分类研究报告,以及一本教科书——《尸检》( The Postmortem Examination)。它被人们普遍奉为该领域的经典之作。30年代中期,他已经是一名杰出的病理学家,牢牢地困在医院的后巷里,被人称作“给死人看病的医生”。

然而,法伯内心翻滚着治病救人的渴望。1947年夏天,他坐在地下室的实验室里,突然脑海里灵光一闪。在所有的癌症中,他要选择把注意力重点放在最古怪、最无望的病种上面——儿童白血病。根据他的推断,要理解整个癌症,你需要从它复杂的底部开始,也就是它的“地下室”。而白血病,尽管有许多特质,却也有一项独特的诱人之处——它是可以计量的。

科学始于计数。要理解某一现象,科学家必须首先描述它;为了客观地描述它,就首先必须对它进行测量。如果癌症医学要转变成一门严谨的科学,就需要对癌症进行某种形式的测量——用某种可靠的、可重复的方式来进行计量。

在“可测量”这一方面,白血病几乎有别于所有其他类型的癌症。在CT扫描和核磁共振这些手段问世之前,对于肺内或乳房内的固体肿瘤的大小变化,几乎不可能进行数值测量——你无法测量你看不到的东西(除非进行外科手术)。但白血病细胞,在血液中自由浮动,可以像测量血细胞那样容易地进行计量——只需提取血液或骨髓的样本,然后放到显微镜下观察即可。

法伯推断:如果可以对白血病细胞进行计数,那么任何治疗手段,比如把一种化学物质置入血液循环,其在患者体内产生的效力都可以得到评估。他可以观察到血液中细胞的生死,并用它来衡量用药的成与败。他可以对癌症开展一项“实验”。

这一想法在法伯脑海里挥之不去。在20世纪40年代和50年代,年轻的生物学家们深受观微知著思想的激励。因为从简单入手、自下而上的研究,能对复杂性达成最好的理解。如细菌这样的单细胞生物将揭示如人类这般大型多细胞动物生命的运作。1954年,法国生物化学家雅克·莫诺(Jacques Monod)隆重宣布:大肠杆菌(一种微小的细菌)所揭示的真相,也必定适用于大象。

对于法伯来说,白血病就代表了这种生物范式。从这个简单的“非典型野兽”入手,他能深入探索其他更为复杂的癌症世界;细菌也可以教他如何来思考大象。法伯天生就是一位反应敏捷的直觉型思想家。在这里,他同样凭着本能快速做出了判断。那个10月的早晨,从纽约寄来的包裹正在实验室里等他。他撕开包裹,拿出装有化学制剂的玻璃瓶,同时几乎没有意识到,他正在揭开一席对于癌症全新思考的大幕。



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虽然微生物与感染之间的联系当时尚未建立起来,但贝内特已熟知往往因脓肿或伤口所致的脓与脓毒症、发热和死亡之间的联系。



认识到艾滋病毒(HIV)为一个病原体,以及该病毒在全球范围的快速蔓延后不久,人类就抛弃了最初观察到的、带有文化歧视性的“该病偏爱同性恋”这一认识。



魏尔啸并没有发明这个词,不过他全面地描绘了肿瘤形成。





比断头台还嗜血的怪物


白血病的医学意义,一直与其高发病率不相称……事实上,在治疗全身系统性白血病时所遇到的问题,为整个癌症研究指明了所要采取的大方向。

——乔纳森·塔克(Jonathan Tucker)

《艾莉:对抗白血病的孩子》

(Ellie, A Child’s Fight Against Leukemia)





对已扩散的癌症进行的治疗,成功的很少……往往只能眼睁睁地看着肿瘤越长越大,而病人越变越瘦小。

——约翰·拉斯洛(John Laszlo)

《儿童白血病的治疗:进入奇迹时代》

(The Cure of Childhood Leukemia, into the Age of Miracles)





西德尼·法伯接到化学制剂包裹之际,正值医学史发展的一个关键时刻。20世纪40年代末,在全美各地的实验室和诊所中,新发明的药品滚滚而来。其中最具标志性的是抗生素,如在“二战”期间被利用到穷尽的珍贵药品青霉素(1939年,青霉素要从用药患者的尿液中重新提取、回收,再次提炼出每一颗珍贵的药物分子)。但到了50年代初期,青霉素的产量达到了几千加仑。1942年,默克公司发出的第一批青霉素虽仅有5.5克,却是美国库存抗生素的一半。十年后,青霉素得以高效地大批量生产,每一支的价格已降至4美分,仅为半加仑牛奶成本的1/8。

新的抗生素也随青霉素接踵而来:1947年,推出氯霉素;1948年,四环素。1949年冬天,又一种神奇的抗生素——链霉素,从一个养鸡场院落的菌块中提取出来,《时代》周刊(Time)在其封面上惊呼:“良药就在自家后院。”在儿童医院偏僻的一角有一座红砖建筑,这就是法伯私人的后院,微生物学家约翰·恩德斯(John Enders) 在那里用旋转的塑料瓶培养脊髓灰质炎病毒。在此基础上,萨宾(Sabin)和索尔克(Salk)将实验成果推向高潮,培养出了脊髓灰质炎疫苗。新的药物在以惊人的速度相继出现:到了1950年,有一半以上的常用药品在十年前都是闻所未闻的。

也许比这些神奇药物意义更重大的,是发生在公众健康和卫生领域的变化大大改变了美国的疾病面貌。原本可以在几星期内造成整个地区人口大量死亡的传染病——伤寒,随着几座城市大力改善市政供水、清洁水源,逐渐消失了。就连肺结核这种19世纪臭名昭著的“白色瘟疫”,其发病率也急剧下降。从1910年到1940年,肺结核发病率下降了一多半,这主要是由于卫生条件的改善和公共卫生的努力。在半个世纪的时间里,美国人的预期寿命从47岁增长到了68岁。这种寿命的大幅度增长,超过了以往几百年成就的总和。

“二战”后医学取得“横扫天下”的胜利,说明了在美国人的生活 中,科学和技术具有引发变革的伟大力量。医院如雨后春笋一般涌现——从1945年到1960年,在全国范围内兴建了近千家新医院;1935年至1952年之间,求医患者的人数从700万增加到了1 700万,增长了两倍多。随着医疗护理条件的显著改善,人们对“治愈疾病”也寄予了更大的期望。正如一位医学院学生观察到的:“当医生告诉病人他的病情无药可治时,病人难免觉得受到了冒犯,甚至会怀疑医生是不是已经落伍了。”

居住在卫生的郊区新城的年轻一代,梦想着“有病皆愈”——没有疾病、没有死亡的人生。他们受到“人生天长地久”的催眠,尽情地享受耐用消费品,如船一样大的斯图贝克汽车(Studebakers)、人造丝的休闲西服、电视机、收音机、度假别墅、高尔夫俱乐部、烤肉、洗衣机。在长岛的土豆田里建起来的郊区定居点莱维敦(Levittown)就是这样一个象征性的乌托邦;在人们的焦虑排行榜上,“疾病”已经落在了“养育子女”和“财务问题”之后,排在第三名。事实上,“养育子女”成为了一项当时前所未有的举国事业,生育率稳步攀升,1957年,在美国每七秒就有一名婴儿出生。如同经济学家约翰·加尔布雷思(John Galbraith)所描述的“富裕社会”同样被人们想象为一个永远年轻、永葆健康的无敌社会。





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然而在所有的疾病中,癌症却拒绝跟随“前进的步伐”。如果肿瘤纯粹只是局部性的(即局限于单一器官或部位,可以由外科医生切除),那么它尚有被治愈的机会。这些步骤后来被称为“切除”,是19世纪“外科手术大进步”所传承下来的遗产。比如,一个孤立的恶性乳房肿块,可以通过“根治性乳房切除术”进行切除。这是由约翰·霍普金斯大学伟大的外科医生威廉·霍尔斯特德于19世纪90年代首创的技术。随着20世纪初X射线的发现,放射线也可以被用于杀死局部位置上的肿瘤细胞。

但是从科学上来讲,癌症仍然是一只黑箱。最佳治疗法是把这种神秘实体整个切掉,而不是用较深邃的医疗见解进行治疗。医生治愈癌症(如果可以治愈的话)只有两种手段:手术切除肿瘤或用放射线烧灼——在灼热射线与冰冷刀具之间做出选择。

1937年5月,几乎在法伯开始化学药物实验的整整十年前,《财富》(Fortune)杂志公布了它对癌症医学做的所谓“全景调查”。报告非常令人不安地说:“令人吃惊的事实是:不论是治疗还是预防,都没有引入新的治疗原理……对该病的治疗方法已经更高效、更人性化了,技术精湛的现代无痛手术,已经取代了无麻醉剂、亦不消毒的原始手术。用X射线和激光进行的辐射治疗,取代令过去几代患者痛彻骨髓的咬食腐蚀剂的手段……但事实上,癌症的‘治愈’仍然只依靠两个原理——去除和破坏病变组织(前者通过手术,后者通过X射线),尚未证明有其他治疗手段。”

《财富》杂志这篇文章的标题为《癌症大黑暗》。作者认为“黑暗”指的不仅是医学上的黑暗,也同样来自于政治。抗癌医学之所以“卡壳”,不但是卡在“环绕癌症的医学谜团”上面,也卡在“对癌症研究的全面忽视”这一环节。“在美国,致力于基础癌症研究的基金会不超过二十几家。提供的经费也从500美元到200万美元不等。但其总值肯定不会超过500万美元……而大众却乐于一下午就花费这笔总值的1/3去观看一场大型的橄榄球比赛。”

与科研经费的停滞状态相比,癌症本身的迅速崛起更令人印象深刻。在19世纪的美国,癌症肯定已经存在并且被注意到了,但是,当时癌症在很大程度上仍潜伏在众多常见疾病的阴影之下。1899年,水牛城的著名外科医生罗斯威尔·帕克(Roswell Park)认为,癌症总有一天会超越天花、伤寒、肺结核,成为全国最主要的死亡原因。这一言论当时被视为“危言耸听”,是一个日夜都在做癌症手术的人的夸张揣测。然而,在这个十年结束的时候,帕克的言论变得越来越具有可信度,且越来越像“先见之明”。当时,伤寒除了一些零星的爆发,正变得越来越罕见;天花病例也逐渐绝迹,到1949年,它在美国完全消失。而与此同时,癌症已经超越了其他疾病,在“夺命杀手的阶梯上”一路攀升。从1900年到1916年,癌症的死亡率增长了29.8%,略高于结核病;到1926年,癌症已成为全美第二常见的死因,仅次于心脏疾病。

向全民呼吁建立一个全国性应对癌症方案的并不仅仅有《癌症大黑暗》这一篇文章,1937年5月,《生活》(Life)杂志也发布了自己的“讨癌檄文”,传达了同样的紧迫感;在当年4月和6月,《纽约时报》( New York Times)就“癌症发病率上升”先后发表了两份报告。当1937年7月“癌症”出现在《时代》周刊上的时候,人们对“癌症问题”的兴趣,就像一个疯狂的传染源,在媒体上激烈地蔓延。





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在美国,自从20世纪初,就不断有人呼吁“建立一个系统性对抗癌症的国家响应机制”。1907年,一群癌症外科医生聚集在华盛顿威拉德饭店,成立了一个新的组织——美国癌症研究会(the American Association for Cancer Research),向国会争取更多的资金用于癌症研究。1910年,在该组织的游说下,塔夫脱总统向国会提议建立癌症研究的国家实验室。尽管该计划起初赢得了人们的关注,但是几经尝试之后,由于缺乏政治上的支持,这一计划在华盛顿被搁置起来。

20年代末,塔夫脱做出提案的十年之后,癌症研究领域找到了一位意想不到的新斗士——马修·尼利(Matthew Neely)。这位来自西弗吉尼亚州费尔蒙特的律师,个性坚韧、为人热情,第一次入选参议院。尼利虽然在政治科学方面经验较少,但已经注意到在过去十年中,癌症死亡率的显著增加——从1911年的7万人达到1927年的11.5万人。尼利请求国会拨款500万美元,奖励“能够阻止人类癌症的任何研究信息”。

这样一个浅薄的提议,相当于在警长办公室里挂上一幅通缉犯的照片,当然只能招来浅薄的反应。在几个星期内,尼利在华盛顿的办公室就被数以千计的信件淹没了,从江湖医生到信仰治疗师都纷纷推销自己的“治癌良方”:面膜、补药、油膏、涂油手帕、药膏、圣水……这些反馈激怒了国会,最终批给了尼利的“癌症防治法案”5万美元,近乎闹剧似地将其预算砍到了只有之前所要求数额的1%。

1937年,不屈不挠的尼利再次入选参议院,并发起了又一次全国性抗癌运动。这次他不再是孤军奋战,而是跟参议员荷马·伯恩(Homer Bone)和众议员沃伦·马格努森(Warren Magnuson)采取联合行动。到这个时候,癌症已经引起公众的广泛关注。《财富》和《时代》周刊的文章激起了公众的焦虑和不满,而政治家们则急于表现出具体的回应。同年6月,参众两院举行了一次联席会议,共同起草了一项立法来解决这个问题。经过初步的听证,该法案在国会火速通过了各种程序,于1937年7月23日得到一致通过。两周后,8月5日,罗斯福总统签署了“国家癌症研究所法案”(National Cancer Institute Act)。

该法案催生了一个国家级科学机构——国家癌症研究所(NCI)。该机构旨在协调各类癌症研究与教育。研究所设立了一个科学家咨询理事会,成员来自各大学和医院。地点设在距离首都只有几英里的郊区贝塞斯达(Bethesda),研究所拥有最先进的实验室、闪闪发光的大厅和会议室、绿叶覆盖的拱廊和花园。1938年10月3日,在为实验室建设破土动工之际,伯恩参议员信誓旦旦地宣布:“国家正集结全力征服癌症,这是有史以来鞭笞人类的最大祸害。”经过近20年几近徒劳无功的努力,一个“协调性对抗癌症的国家响应机制”似乎终于走上了正轨。

所有这一切都在朝正确方向迈出勇敢的一步,但这一步生不逢时。1938年初冬,贝塞斯达的国家癌症研究所园区刚刚启动几个月,世界就风云突变,对抗癌症的斗争被另一种战争带给世人的震撼所掩盖。这一年的11月,纳粹军队在全德国展开反犹太人的行动,将成千上万的犹太人赶进集中营。冬末,亚洲和欧洲各地爆发了军事冲突,为第二次世界大战揭开序幕。到了1939年,这些小规模冲突导致了战争全面爆发,1941年12月,美国也卷入了全球战火,再难脱身。

战争需要国家大幅调整“优先事项”的安排。国家癌症研究所曾希望把在巴尔的摩的美国海军医院,改组为临床癌症中心。随着战争的爆发,该医院被迅速改建成了一所战地医院。科研经费停滞,被分流到与战争直接有关的项目。科学家、游说者、内科医生和外科医生,从公众关切的“雷达屏幕”上消失了。一名研究人员回忆说:“大多数人都销声匿迹,他们的贡献通常在讣告中才能看到。”

人们也差点为国家癌症研究所写了“讣告”!国会承诺对“系统性抗癌响应机制”投入的资金从未兑现,国家癌症研究所也被打入“冷宫”。 40年代,研究所虽然配备了可以想象到的所有现代化设施,但是景色焕然的园区却沦为了一座“科学的鬼城”。一位科学家开玩笑地称它是“一处美好、安静的乡间僻壤。那些日子里在阳光充足的大窗户下迷迷糊糊地打盹儿很是惬意”。

大众对癌症的呐喊也陷入了沉默。经过媒体简短而混乱的注意之后,癌症再次成为一种只能小声嘀咕、没人公开谈论的疾病。50年代初,身为乳腺癌幸存者,同时也是抗癌倡导者的范妮·罗斯诺女士(Fanny Rosenow)致电《纽约时报》,要求刊登女性乳腺癌患者支持团体的广告。电话接通了,令人费解的是,接电话的是该报的社会版编辑。当罗斯诺提出要求刊登她的声明之后,只听到电话另一头长时间的沉默。然后对方说:“对不起,罗斯诺女士,《纽约时报》不能在版面上刊登‘乳’或者‘癌’这两个词。”

“也许,你可以说将召开一个关于胸壁疾病的会议。”编辑继续说。

罗斯诺大为反感,挂断了电话。





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法伯在1947年进入“癌症世界”时,十年前的舆论浪潮已完全消退。癌症已再次成为一个政治上无声的疾病。在儿童医院通风良好的病房内,医生与患者正在进行着一场仅属于他们自己的癌症战争。而在楼底下的通道里,法伯则以他的化学品和实验,开启了一场一个人的战斗。

这种孤立反而是法伯取得早期成功的关键。法伯与公众监督的聚光灯绝缘,促使他可以针对令人困惑的“癌症版图”中的一小片进行研究。白血病是疾病中的一个“孤儿”——内科医生抛弃了他,因为无药可救;外科医生抛弃了他,因为谁也不能对血液开刀。用一位医生的话来说,“从在某种意义上讲,在‘二战’以前,白血病甚至算不上是癌症”。这种疾病寄生于疾病王国的“边陲”,是一个潜伏在学科之间和科室之间的“贱民”——恰与法伯本人同病相怜。

如果说白血病“属于”某一个领域的话,那就是对正常血液进行研究的血液科了。法伯认为,如果要找到对这一疾病的治疗方法,就应该从血液研究入手。如果他能发现正常血细胞是如何形成的,就能倒过来找出阻止异常白血病细胞生长的途径。于是,他的策略是采用“从正常到异常”这种方法,“反向”对抗癌症。

法伯对正常血液知识的了解大多得自于乔治 ·迈诺特(George Minot)。迈诺特身材消瘦、头顶渐秃,眼窝深陷但目光锐利,举手投足颇有贵族气质。他管理的实验室位于波士顿的哈里森大街一座有柱廊的砖石建筑中,距离朗伍德大街那一大片包括儿童医院在内的医疗建筑群仅数英里之遥。就像许多哈佛大学的血液学家一样,法伯在加盟儿童医院之前,曾于20年代在迈诺特那里接受过短期培训。

每十年,都有一个独特的“血液之谜”。在迈诺特的时代,这个谜题是恶性贫血症。“贫血”是红血细胞的缺乏,最常见的形式就是缺乏生成红细胞的关键养分——铁。但是,迈诺特所研究的这个“贫血症”变种——恶性贫血,并不是由于缺铁引起的(事实上,它的名字来源于固执地采用“补铁”来治疗贫血的标准疗法)。患者被喂入难以下咽的混合食物——半磅鸡肝、半熟的汉堡包、生猪胃,甚至还有一次吞下了迈诺特的一位学生反流的胃液(伴有黄油、柠檬和香菜做调料)。最终1926年,迈诺特及其研究组令人信服地得出结论:造成恶性贫血的原因,是缺乏一种关键的微量营养素,一种后来被确定为维生素B12的单分子。因为这一开创性工作,迈诺特和他的两位同事荣获了1934年的诺贝尔生理学或医学奖。迈诺特证明,只要引入一种单分子就可以治疗这种复杂的血液系统疾病,使血液恢复正常。血液这种器官,其活动的开与关,是由“分子开关”控制的。

还有一种迈诺特研究小组尚未研究的营养性贫血,它滋生于万里之外英国商人拥有的孟买织布厂里。工厂由当地榨骨吸髓的爪牙代理管理。这里的工资一直维持在极低水平,导致工人们生活在赤贫中,营养不良、缺医少药。因此,从道德意义上来说,这是另一种“恶性”贫血。20世纪20年代,英国医生为这些工人做身体检查,以研究这种长期营养不良产生的影响。他们发现,其中许多人,特别是妇女分娩后,发生了严重的贫血(这是又一个“殖民地的诱人魅物”——在大量的人口中创造某种苦难状况,然后进行社会学或医学的实验)。

1928年,年轻的英国医生露西·威尔斯(Lucy Wills)刚从伦敦妇科医学院毕业,靠着一笔补助金远赴孟买,以研究这种贫血症。威尔斯是血液学家中的另类,她受到强烈好奇心的驱使,愿意冒险远赴一个遥远的国度,幻想解决一种神秘的贫血症。她知道迈诺特的工作。但是她发现,孟买的贫血症与迈诺特研究的贫血症不同,无法通过摄入迈诺特的“混合食品”或维生素B12来扭转病情。令人惊讶的是,她发现用当时在英国和澳大利亚“食疗推崇者”中逐渐风行的暗色酵母酱食品,能治愈这种贫血症。威尔斯不能确定酵母酱中的哪个关键性化学养分发挥了作用,遂把它称为“威尔斯因子”。

后来证明“威尔斯因子”竟然是叶酸,这是一种类似维生素的物质,常见于水果和蔬菜中(酵母酱中含有丰富的叶酸)。细胞分裂时需要进行DNA复制——DNA是一种携带细胞中所有遗传信息的化学物质。而叶酸是DNA的关键组成部分,也因此,叶酸对细胞的分裂至关重要。人体中的细胞分裂以最惊人的速度制造血细胞,每天,要产生超过3000亿个细胞。因此,血液的产生特别地依赖叶酸。当叶酸匮乏时(如在孟买,这里的男女无钱食用蔬菜),骨髓就停止生成新的血细胞。数以百万计的半成熟细胞喷涌而出,就像卡在“生产线”上的半成品。骨髓成了一个无法正常运转的工厂,一个营养不良的生理工厂,这不禁令人诡异地联想到孟买的织布厂。





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法伯在1946年初夏忙于研究维生素、骨髓与正常的血液之间的联系。事实上,他受这些方面启发而进行的第一期临床试验,演变成了一个可怕的错误。露西·威尔斯曾经发现,如果为营养缺乏的病人摄入叶酸,可以恢复他们正常的造血。法伯不知道如果让白血病患儿服用叶酸,是否可以让他们的血液也恢复正常。顺着这一牵强的想法,他在获得了一些人工合成的叶酸之后,招募了一批白血病患儿列队实验,开始为他们注射叶酸。

但在随后的几个月里,法伯发现叶酸非但没有阻止白血病的发展,反而加速了白血病的恶化。一位病人的白细胞计数,几乎翻了一倍。另一位病人的白血病细胞暴增,涌入血液中,并且令恶性细胞渗出皮肤。法伯匆忙地终止了实验。他称这种现象为“加速”,就好像某种危险物体在自由落体中加速落地。

法伯的试验令儿童医院的儿科医生们大为愤怒。这种合成叶酸不仅加剧了白血病病情,还可能促使病童死亡。但法伯感兴趣的是,既然叶酸能促进儿童白血病细胞的发展,那么,如果他能用某种药物切断病童体内叶酸的供应,将会发生什么情况呢?比如一种“反叶酸”(叶酸拮抗剂)?一种阻挡白血细胞生长的化学物质,能否阻止白血病?

迈诺特和威尔斯的观察开始恰当地纳入一副模糊的图画。如果起初骨髓是一个繁忙的细胞工厂,那么受到白血病浸淫的骨髓就是在超速运转的工厂,疯狂地“制造”癌细胞部件。迈诺特和威尔斯通过向体内添加营养素,可以打开骨髓生产线。那么,通过切断营养素的供给,是否可以关闭它?是否可以借鉴孟买纺织厂工人的贫血症,在波士顿的医院里重做医疗上的探索?

从儿童医院地下实验室走回到他位于布鲁克林区艾默里街住所的长路上,法伯不断地思考这样一种药物。他的家用暗色木板铺就,晚餐通常都是随意打发。法伯的妻子诺玛(Norma)是一位音乐家兼作家,总爱谈论歌剧和诗歌;而法伯则会谈论尸体解剖、药物试验和患者。在他晚上返回医院的时候,诺玛清脆的钢琴声在他身后回响。抗癌化学品的前景困扰着法伯,他以一种痴迷者的热情想象着它,憧憬着它。但他不知道这种药会是什么,或要把它称为什么。我们现在所理解的“化疗”概念,当时尚未应用于抗癌药物上。法伯梦想中如此生动的“抗维生素”治疗手段,在当时尚不存在。





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在法伯第一次颇具灾难性的药物试验中所使用的叶酸,来自于他的一位老友、化学家耶拉普拉伽达·苏巴拉奥(Yellapragada Subbarao),大多数同事叫他“耶拉”。他在许多方面都称得上是位先驱,既是一名有着内科医生背景的细胞生理学家,又是一位无意中闯入生物学领域的化学家。其“铤而走险”的个性,也预示他在科学上的曲折迂回。苏巴拉奥于1923年抵达波士顿,身无分文,全无准备。当时他刚完成了在印度的医疗培训,获得了在哈佛大学热带卫生学院攻读学位的奖学金,然而他发现,波士顿的天气离“热带”实在是相去甚远。在波士顿寒冷狂暴的冬天,苏巴拉奥没有在美国行医的执照,所以也找不到做医生的工作,只能栖身布里格姆妇女医院(Brigham and Women ’s Hospital)做夜班门房,工作内容包括开门、换床单和清洗便盆。

不过这样的工作倒是给苏巴拉奥带来了机会,他在医院交结朋友、建立联系,不久就被调到了生化部,做一名研究人员,上白班。他最初的项目是从活细胞中提纯分子,对它们做化学上的“解剖”以确定其成分,从本质上说,就是对细胞进行生化解剖。尽管这种工作更多需要的是坚持,而不是想象力,但成果显著。苏巴拉奥提纯了一种叫ATP的分子,这是一切生物的能量来源(ATP在细胞中携带“化学能量”);还提纯了另一种称为“肌氨酸”的分子,它是肌肉细胞中的能量载体。这些成就中的任何一项都应该足以保证他在哈佛大学获得教职。但苏巴拉奥是一个外国人,有厚重的口音,且性格孤僻,喜欢昼伏夜出,崇尚素食;他住在闹市区的一所单间公寓中,只与其他的“夜行动物”结交,如法伯。1940年,由于得不到教职和认可,苏巴拉奥一怒之下转投到位于纽约州北部美国氰胺公司旗下的立达制药厂实验室(LederleLabs),负责一个从事化学合成研究的小组。

在立达制药厂,耶拉·苏巴拉奥迅速重启了自己原有的战略,专心研制细胞内天然化学物质的人工合成版本,希望能用它们来作营养补充剂。20世纪20年代,另一家药物公司礼来制药公司(EliLilly)已经靠销售浓缩型维生素B12治疗营养不良型恶性贫血而财源滚滚。苏巴拉奥决定把重点放在对其他贫血症的治疗上来,即被人忽视的叶酸缺乏型贫血症。但到1946年,在饱尝多次从猪肝脏中提取叶酸的失败后,苏巴拉奥改弦易张,在一群科学家的帮助下从头开始合成叶酸。

合成叶酸的化学反应带来了一笔偶然的红利。因为这一反应有几个中间步骤,所以苏巴拉奥的团队可以通过对配方稍作调整制造出在分子结构上密切相关的叶酸变体,这些变体具有一些意想不到的性质。通常,酶和受体通过“认出”细胞分子的化学结构而发生反应,但是极近似地模仿了自然分子结构的“诱饵分子”会和受体或酶结合,从而阻止它们发生其他反应,就像一把假冒的钥匙阻塞了锁孔一样。因此,苏巴拉奥研制的某些分子类似物就可作为叶酸拮抗剂来发挥作用。

这些正是法伯梦寐以求的“抗维生素”。法伯写信给苏巴拉奥,问他可否让他用“叶酸拮抗剂”治疗白血病患者。苏巴拉奥同意了。1947年夏末,第一批拮抗剂就从立达制药厂在纽约的实验室寄到了法伯的实验室。



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1加仑(美)=3.785412升。



约翰·富兰克林·恩德斯(1897.2.10~1985.9.8)与托马斯·哈克尔·韦勒和弗雷德里克·查普曼·罗宾斯共同获得了1954年的诺贝尔生理学或医学奖,以表彰其“发现了脊髓灰质炎病毒在多种类型组织中培育生长的能力”。



1944年,NCI成为国家卫生研究院(NIH)的下属单位。这预示了在接下来的十年,其他专门性疾病研究所的建立。



英制长度单位,1英里=1.609344公里。



1946-1947年,尼利和议员克劳德·派帕尔(Claude Pepper)提出了第三个国家癌症法案,但是1947年在国会里以微弱差距被否决。



西格(D. R.Seeger)和哈钦斯(B.Hutchings)是这个团队的另两位关键成员。





法伯下战书


千百年来,饱受这种疾病折磨的患者几乎成了任何可想象得到的实验对象。为了寻得某种有效的救治手段治疗这种棘手的疾病,无论田野、森林,抑或药店、庙宇,都被搜罗一空。几乎所有动物都无一幸免地做出了贡献,不论毛发或皮、牙齿或趾甲、胸腺或甲状腺、肝或脾。

——威廉·班布里奇(William Bainbridge)





要找根除这一祸害的方法……只能留待偶然的尝试和未得协调的研究。

——1946年《华盛顿邮报》(The Washington Post)





位于波士顿朗伍德医院西南方七英里处的多尔切斯特(Dorchester),是个典型的新英格兰郊区小镇,西邻煤烟重重的工业区,东面大西洋的灰绿色海湾,在这一片三角地带恣意存生。20世纪40年代后期,一波又一波的犹太人和爱尔兰移民落脚此处,包括造船工、铸铁工、铁路工程师、渔民和工厂工人,搬进木板墙的砖房里。住宅区沿着蜿蜒的蓝山大道一路上行。多尔切斯特由此焕然一新,成为了典型的郊区住宅城。沿着河边,有公园和游乐场,还有一个高尔夫球场、教堂和犹太会所。每个周日的下午,各家各户汇聚在富兰克林公园,穿行在绿叶点缀的小路上,或在动物园观看鸵鸟、北极熊和老虎。

1947年8月16日,住在动物园对面住宅区里,一名波士顿船厂工人的孩子离奇地病倒了。孩子名叫罗伯特·桑德勒(Robert Sandler),只有两岁,两个多星期以来持续低烧,体温忽高忽低同时伴有日益严重的昏睡,面无血色。他的孪生兄弟埃利奥特,则身体健康,活泼可爱。

桑德勒第一次发烧十天后,病情明显恶化,体温攀高,脸庞也从红润色变成了一种诡异的奶白色。他被送到了波士顿儿童医院。他的脾(一个拳头大小的、负责储存和制造血液的器官,位于胸腔中,通常很难感觉到)明显肿大,像塞满东西的袋子一样垂了下来。法伯用显微镜观察他的血液,发现成千上万不成熟的淋巴白血病原始细胞,正在疯狂地进行分裂。它们的染色体不停地凝聚、展开,就像拳头握紧又松开。

桑德勒抵达儿童医院的时候,法伯刚刚在几周前收到来自立达实验室的第一个包裹。1947年9月6日,法伯开始为桑德勒注入喋酰天冬氨酸(pteroylaspartic acid,或称PAA),这是立达出品的第一种叶酸拮抗剂。(当时,进行药物临床试验通常不需要患者方同意——甚至试验有毒的药物也不需要。家长偶尔会被笼统地告知所要进行的试验,孩子们则几乎从未被告知过或征询过意见。关于人体实验的“纽伦堡规则”要求受试患者明确、自愿地同意。该规则起草于1947年8月9日,也就是PAA试验之前不到一个月的时间。远在波士顿的法伯是否听说过这种“需要患者同意的规则”,不得而知。)

PAA收效甚微。在接下来的一个月,桑德勒越来越没精神;走起路来也开始跛腿,这是白血病压迫脊髓的结果。他还出现了关节疼痛,随之全身转移,剧痛无比。然后白血病在他的某一大腿骨处爆发,造成骨折,并引发了无以名状的疼痛。到12月,病情似乎已经无望缓解。桑德勒的脾尖因为白血病细胞的作用而变得更加沉重,甚至垂到了骨盆里面。他精神倾颓、无精打采、身体肿胀、面色苍白,几乎奄奄一息。

然而在12月28日这一天,法伯又从苏巴拉奥和克尔特那里收到了一种新型叶酸拮抗剂——氨基喋呤,其结构略微区别于PAA。这种药物一寄到,法伯就立即将它注入了小男孩体内,希望至少能给男孩的癌症带来些许的缓解。

结果反应很显著。曾经攀到了天文数字的白细胞计数(在9月是1万,11月是2万,12月接近7万),在药物的作用下突然停止了,原地踏步。然后更惊人的是,计数开始下降了,白血病原始细胞逐渐在血液中减少,几乎消失殆尽。到了新年之夜,计数下降到了峰值的1/6,接近正常值的水平。癌细胞并未完全消失。虽然在显微镜下显示仍然有恶性白细胞,但它已暂时得到缓解,在波士顿这个寒冷的冬季,冻结在男孩的血液中。

1948年1月13日,桑德勒回院复诊,这是他两个月内第一次自己走进诊所。他的脾脏和肝脏已经大幅缩小,因此法伯指出他的衣服“在腹部那里变得非常宽松”。他的出血已经停止,胃口大开,仿佛想补上六个月以来错失的美味。到了2月,法伯注意到孩子的灵敏性、营养和活动量都已和他的双胞胎兄弟不相上下。在短短的一个月左右的时间里,罗伯特·桑德勒似乎又变得和埃利奥特·桑德勒一模一样了。





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桑德勒的病情出现缓解,在白血病的历史上前所未有,这让法伯开展了一系列忙碌的治疗工作。1948年初冬,更多的孩子来到了他的诊所:有喉咙痛的三岁男孩、头部和颈部有硬块的两岁半女孩等等,它们最终都被诊断为儿童急性淋巴细胞白血病。来自耶拉的叶酸拮抗剂供应充足,患者也迫切地需要这些药品治疗,于是法伯又增聘了一些医生来从旁协助,包括血液学家路易斯·戴蒙德(Louis Diamond)和一组助理:詹姆斯·沃尔夫(James Wolff)、罗伯特·默瑟(Robert Mercer)和罗伯特·西尔维斯特(Robert Sylvester)。

法伯第一次临床试验的失败,曾激怒了儿童医院院方。现在的第二次临床试验把院方的忍耐逼到了墙角。医院通过表决,认为白血病病房的气氛过于激进、太过冒险,不利于医学教育,因此决定从白血病化疗病房撤出所有儿科实习医生。这一决定实际上让法伯小组陷入了“孤军奋战”的境地。法伯和他的助手们只能亲自承担所有照顾病人的工作。正如一名外科医生指出的那样,患有癌症的儿童,通常都被“塞到医院偏远角落里的病房中”。儿科医生认为,既然他们已经离死不远了,何不更仁慈温和一些,“让他们平静地死去”。一位临床医生建议,将法伯新的“化学品”只留作挽救孩子生命的最后一招。这令法伯不禁回想起自己以前作为病理学家的生活。他忍不住反唇相讥:“真到那个时候,你需要的唯一药品就是防腐液了。”

法伯把靠近卫生间的一间病房的里屋改造成了一间临时诊室。他原本不多的助手也被安置在了病理科空置的里屋、楼梯井、办公室。院方的支持是微不足道的。法伯的助手们要自己削尖骨髓针,这种古老过时的做法犹如让外科手术师自己在磨刀石上磨刀。他的工作人员注重细节,一丝不苟地跟踪记录患者的病情:每一次血球计数,每一次输血,每一次发热,都要详细记录。如果能战胜白血病,那么法伯希望能为后人记录下这场战役中的每一分钟,即使没人愿意亲眼见证。





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1948年的冬天凛冽阴沉,奇寒降临波士顿。雪灾爆发,令法伯的诊所陷入停顿。朗伍德大街狭窄的柏油路堆满了泥泞的雨雪;地下室通道中,即使在秋天也暖意不足,而现在更是冰冻彻骨。每天注射叶酸拮抗剂已不可能,法伯团队只好退而求其次,每周实施三次注射。2月,风雪减弱,又开始恢复日常注射。

同时,“法伯能治疗儿童白血病”的消息不胫而走,逐渐有越来越多的儿童前来求诊。一个又一个案例让人看到了一种令人难以置信的模式——叶酸拮抗剂可以促进白血病细胞计数的下降,有时甚至会令它们完全消失——至少暂时如此。还有像桑德勒那样显著缓解的病例。两个男孩通过氨基喋呤的治疗,可以返校读书。另一名曾卧床七个月的两岁半女孩,也能“游戏和到处跑动了”。血液恢复正常,几乎让孩子们恢复了稍纵即逝的正常童年生活。

但是同样的宿命仍然无法摆脱:癌症缓解几个月后,仍会不可避免地复发,即便耶拉最强大的药物也无能为力。这些白血病细胞会重返骨髓,然后迸发出来,进入血液,即使最活跃的叶酸拮抗剂,也不能遏制它们的增长。罗伯特·桑德勒用药后几个月里病情曾有好转,但仍于1948年殇逝。

然而即便只是暂时的缓解,它仍然是真正的缓解,极具历史意义。到1948年4月,法伯的治疗小组掌握了足够的数据可以在《新英格兰医学期刊》(New England Journal of Medicine)上发表一篇初步的医学报告。该小组已治疗了16例患儿,其中10例有疗效。有5名儿童(约1/3的初始群体)在确诊后的四个月,甚至六个月内,仍然存活。对白血病来说,六个月的生存几乎相当于永恒。





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法伯的论文于1948年6月3日发表,有七页篇幅,挤满了表格、数字、显微镜照片、实验室量值和血球计数,论文的文字刻板僵硬、端正而不带感情,科学性极强。然而,它像所有伟大的医学论文一样引人入胜,像所有的杰出小说一样历久弥新。如今读来,当时的情境仿佛历历在目:波士顿诊所忙乱的日子里,患者命悬一线,法伯和助手们忙不迭时地为治疗这种一闪即逝又不时复发的可怕疾病寻找新药。这个故事情节起伏,有开端,有发展,不幸的是,也有结局。

一位科学家回忆说,当时医学界对这篇论文的反应是“怀疑、不相信和愤怒”。但是对法伯来说,他的研究提供了诱人的消息:癌症,即使是最恶性的一种,都可以用一种药物、一种化学药品治疗。在1947年到1948年之间的六个月里,法伯看见一扇门开启了,虽然时间短暂,但是门内充满了诱惑。只是随后门再次紧闭。然而他通过门廊瞥见了一种灿烂辉煌的可能性。通过积极的化学药物治疗,令一种侵略性的全身性肿瘤消失,这绝对是癌症历史上前所未有的先例。1948年夏天,法伯的一位助手为一名接受了氨基喋呤治疗的白血病患儿进行骨髓活检,结果令人难以置信。他写道:“骨髓看起来那么正常,让人恍惚以为可以‘治愈’白血病了”。

法伯的梦想的确如此。他梦见某种特异性的抗癌药物杀死恶性细胞,让正常细胞再生,重新回到它们的生理空间;他梦见一整套能消灭肿瘤细胞的抗癌药物;他梦见用化学药品治愈了白血病,然后再将这种施治经验应用于更一般性的癌症治疗中。法伯在抗癌医学领域掷下了挑战书,令整整一代医生和科学家投身于这场战争中。





隐秘的瘟疫


我们所选择的,用于以小见大地描绘宇宙的隐喻,反映了我们本身。

——史蒂芬·杰伊·古尔德(Stephen Jay Gould)





医学行业知道这种疾病已经3 000多年了。然而在这3 000多年里,人类一直在敲打医学界的大门,求寻一个“治愈之方”。

——1937年3月《财富》杂志





现在,轮到癌症这种疾病破门而入了。

——苏珊·桑塔格《疾病的隐喻》(Illness as Metaphor)





我们倾向于认为癌症是一种“现代病”,因为对它所用的隐喻非常现代。这是一种“过度生产”、一种暴发性增长的疾病,它的生长不可阻遏,坠入了无法控制的“深渊”。现代生物学鼓励我们把细胞想象成一架“分子机器”。而癌症,则因为无法停止其初始的指令(增长),而转型为一台坚不可摧、自我驱动的自动装置。

一如苏珊·桑塔格在《疾病的隐喻》一书中所强烈主张的:癌症是一种“典型的属于20世纪的苦难”,这种观念使人联想起另一种同样被认为是“一个时代的象征”的疾病——肆虐于19世纪的肺结核。桑塔格强调指出,这两种病都相似地“污秽”,“这是从词的本义上来说的——不吉、恶劣、令人感官上厌恶”。两者都会耗干生命力,都令患者迁延致死;在这两种病症中,“濒死”要比“死亡”更能体现疾病的本质。

两者虽然有这些相似之处,但肺结核毕竟属于另一个世纪。维多利亚时代的浪漫主义者把肺结核(或曰“痨病”)提升到了病理学上的一种极端表现——发热、不停不休、难以呼吸、极富强迫性。这是诗人的疾病:约翰·济慈(JohnKeats)在一个小房间里,俯瞰着罗马城的西班牙阶梯,渐渐地走向死亡;或者迷恋浪漫的拜伦(Byron),幻想着死于这种疾病,让他的情人心疼。1852年,梭罗(Thoreau)写道:“死亡和疾病往往是美丽的,就像……痨病引起的脸泛红光。”在托马斯·曼(Thomas Mann)的《魔山》(The Magic Mountain)中,这种“脸泛红光”在其受害者身上释放了热烈的创造力——一种清醒、启发、宣泄的力量,似乎满载着时代的精华。

癌症,相比而言,则充满了更多的当代形象。正像外科医生兼作家许尔文·努兰(Sherwin Nuland)所写的:癌细胞是一种不顾一切的“个人主义者”,“无论从哪一种意义上说都是一位不守规矩者”。“转移”(metastasis)这个词,被用来描述癌症从一个部位迁移到另一个部位。这个词是“meta”和“stasis”的奇特组合,拉丁语的意思是“超越平静”,这是一种脱缰的、部分不稳定的状态,很好地抓住了现代所特有的不稳定性。如果说痨病曾经通过病理性地掏空内脏来杀死患者(结核杆菌逐渐地蚀空肺部),那么癌症则是通过让体内充斥太多的细胞,而令患者窒闷而死;其意义恰与痨病的消耗互补,是一种“过度”的变态。癌症是扩张主义者的疾病;它侵入组织,在敌对的环境下,建立领地,在某一器官中寻觅“庇护所”,然后转移到其他器官。它疯狂地求生存、充满创意;它手段残酷、精明狡诈;它寸土必争,还具有防御意识。有时候,它似乎是在教我们要怎样才能生存下来。面对癌症就是面对一个同类物种,这一物种甚至比我们更适于生存。

癌症是一种令人绝望的、恶毒的现代恐怖幽灵。这种形象令人如此难忘,是因为它至少部分是真实的。癌细胞是正常细胞的惊人变态。癌症是一种非常成功的入侵者和殖民者,部分原因是因为它所凭借得逞的特性与我们作为一个物种所赖以取得成功的特性,是一样的。

像正常细胞一样,癌细胞也遵循最基础、最根本的单细胞一分为二的模式增长。在正常组织中,这一过程受到了精心的调控,由特定信号刺激增长,再由其他信号遏制。然而在癌症中,细胞则肆无忌惮地生长,滋生了一代又一代细胞。生物学家使用 “克隆”一词来形容来自同一个遗传祖先的细胞。我们现在知道,癌症是一种克隆性疾病。几乎每一个已知的癌(恶性肿瘤)都源于同一个祖先细胞,它获得无限的细胞分裂和生存能力之后,产生了无穷的子孙后裔。这是魏尔啸的箴言“细胞来自于细胞”的无数次循环、重复。

但是,癌症不仅仅是一种简单的克隆性疾病,它是一种“克隆与演化结合”的疾病。如果仅是生长没有进化,癌细胞就不会拥有强大的入侵、生存和转移的能力。每一代癌细胞都会创造出一部分基因上不同于母细胞的少量细胞。当化疗药物或免疫系统攻击癌细胞时,变异的克隆细胞就能抵御这种攻击成长起来,从而最适者生存。这种阴森残酷的突变、选择和过度生长的过程,持续不懈地循环,就演化出越来越适应生存和生长的细胞。在某些情况下,这些变异的细胞会加快吸取其他的变种。遗传的不稳定性就像一种“完美的疯狂”,提供了更多的诱因造就变异的克隆细胞。因此,癌症对“演化的基本逻辑”的应用不同于其他任何疾病。如果我们人类作为一个物种是达尔文式选择的终极产物,那么这种令人难以置信的、在我们体内潜伏的疾病,也同样是达尔文自然选择的终极产物。

这种隐喻的诱惑可能把我们带得很远。但这在探讨癌症这一主题的时候是不可避免的。在开始写这本书的时候,我想象我的“工程”是撰写一部癌症的“历史”。但是后来不可避免地感到,我所撰写的不是某个“物”,而是某个“人”。我的主题日益演变成某个“人”一样的事物,有如神秘、扭曲的镜中影像。与其说这是一种疾病的历史,不如说这是一种更具具人格化、更有血有肉的疾病的传记。





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每一位传记作者都必须面对他的“传主”的诞生:癌是在哪里“降生”的?它有多大年纪?第一位把它归为疾病记录下来的人是谁?因此,我们需要重做一次开篇。

埃德温·史密斯(Edwin Smith)不是寻常之辈。他的身份一半是学者,一半是小贩,擅长伪造古董,还是自学成才的古埃及学家。1862年,他从埃及卢克索(Luxor)的一位古董商那里买了(也有人说是偷了)一张四米多长的埃及莎草纸(papyrus)。这篇莎草纸状况不佳,破碎泛黄的页面上写满了潦草的古埃及文字。现在,这篇文稿被认为写作于公元前17世纪,它转录了一部公元前2500年的手稿。复制者似乎是一位心神不宁的“文抄公”,下笔潦草,经常出错,因此往往要用红墨水在草纸边缘更正错误。

这篇古文稿于1930年被翻译出来,现在被认为可能是公元前2625年古埃及伟大的医生印和阗的教诲。印和阗是为我们所知古埃及王朝时代少数几个非皇族的埃及人,他是一位文艺复兴式的大师,是埃及文艺复兴运动的核心人物。作为国王佐塞尔(Djozer)的高官,他涉猎神经外科学,并在建筑领域大显身手,曾做出过最早的占星术和天文学研究。即使是古希腊人几百年后行进在埃及的大地上,面对这位如同熊熊烈火的伟大智者,也认为他是一位古代的法师,并把他与自己的医神阿斯克勒庇俄斯(Asclepius)融合为一。

但是,史密斯莎草纸令人惊讶的一点不是魔法和宗教的内容,而恰恰是缺少魔法和宗教的记录。虽然沉浸在法术、咒语、魅力的世界中,但是印和阗用超然、不加修饰的科学词汇来描写骨折和脊椎异位,仿佛他写的是一部现代外科教科书。莎草纸上记述的48个病例,包括了手部骨折、皮肤的多孔洞溃疡、头骨破碎,这些都被视为医学问题而非神秘现象。每个病例,他都做了解剖描述、诊断、总结和预后。

这位古代医生为世人点亮了一盏指路明灯,正是在它的照耀下,癌症才第一次作为一种独立的疾病浮现出来。印和阗在描述第45个病例时提出:“如果你检查病人的胸部有鼓起的肿块,并且发现肿块已经超过了胸部的范围;如果你把手放在胸部,发现肿块是凉的,用手触摸它的时候没有发热,也没有粗糙的颗粒,不含任何液体,亦没有任何分泌物,但你触摸它的时候感觉有隆起,你就该对他说:‘这是肿块病例……乳房上隆起的肿瘤意味着胸内有肿块存在,体积大、分布广泛、硬实;触摸它们就像在触摸一只球状包裹,或者可以把它们比作未成熟的河曼果(hemat),摸上去又硬又凉。’”

乳房上鼓起的肿块,又硬又凉,且密实如河曼果,潜伏在皮肤下蔓延——很难再找到对乳腺癌这么生动的描述了。莎草纸上每一个病例中,都有简洁的治疗讨论,即使是治标不治本的权宜之计,如通过耳朵向做了神经外科手术的病人灌以牛奶、为伤口敷药膏、为烧伤涂油膏。但对于第45个病例,印和阗陷入了不寻常的沉默。在“治疗”项下,他只写了短短的一句:“没有治疗方法。”

在承认了医疗上的无能之后,癌症就几乎从古代医学史中消失了。其他疾病通过在全球范围内的爆发循环,在传说和史册中留下了它们神秘的足迹。公元前1715年,狂暴的瘟疫——可能是斑疹伤寒(Typhus),肆虐了港口城市阿瓦里(Avaris),杀死了大量人口。公元前12世纪,天花在一些地区爆发,天花令拉美西斯五世(RamsesV)的脸上落下了麻子。在印度河流域,结核病如同季节性洪水一般起起落落。然而,如果说癌症在这些大规模流行病的空隙中依然存在的话,那么它也只存在于沉默中,在医学文献或其他文献中未留下可循的踪迹。





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印和阗描述肿瘤两千年后,我们才再一次听到癌症的消息。这次它同样也是遁形于沉默中,成为一种隐秘的耻辱。希腊历史学家希罗多德(Herodotus)在公元前440年左右撰写了《历史》(Histories)的一书,其中记载,波斯皇后阿托莎突然患上了一种不寻常的疾病。阿托莎是赛勒斯(Cyrus)的女儿,也是大流士(Darius)的妻子。大流士不仅继承了阿契美尼德王朝帝位,也继承了以残暴著称的统治手段,国土从地中海的吕底亚跨越到波斯湾的巴比伦。阿托莎皇后在位期间,发现自己的乳房上有一块流血的肿块,可能是由一种特别恶性的炎性乳腺癌造成的(在炎性乳腺癌中,恶性肿瘤细胞侵入乳房的淋巴结,造成红肿)。

只要阿托莎愿意,从巴比伦到希腊的医生便会蜂拥而来,侍候于病榻之侧。但与此相反,她却自我封闭,脾气暴躁又令人费解。她将自己裹在床单里,强加隔离。大流士的医生很可能曾试图治疗她,但无济于事。最终,一名叫德摩西迪斯(Democedes)的希腊奴隶说服了她——让他来帮助她切除肿瘤。

手术后不久,阿托莎就从希罗多德的文本中神秘地消失了。对于希罗多德来说,她仅仅是一段小小的剧情曲折。我们不知道她的肿瘤是否复发了,或她是怎样死的、何时死的,但德摩西迪斯的这次切除至少获得了暂时的成功,他让阿托莎摆脱了这一病痛的折磨,活了下来。阿托莎内心充满了狂热的感激之情和领土野心。原来大流士一直计划东征邻国东斯基泰(Scythia)。而一心重返故乡的德摩西迪斯怂恿阿托莎向夫君游说,向西征讨希腊。波斯帝国从东到西的转身,以及随后一系列的希波战争,成为西方早期历史的决定性时刻。因此也可以说,是阿托莎的肿瘤悄悄扬起了千艘战帆。癌症,即使是作为一种秘密的疾病,也在古代世界留下了它的指纹。





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但希罗多德和印和阗毕竟是讲故事的人。和所有的故事一样,他们的故事有缺漏和矛盾之处。故事中所形容的“癌症”可能是真正的肿瘤,也可能只是脓肿、溃疡、疣或痣。只有那些在历史上因为种种奇怪原因而保存下来的恶性组织,才构成不容置疑的癌症病例。若要面对面地观察癌症,看清这种古老的疾病,就需要回到那片遥远的千年墓地。它位于风沙吹拂的秘鲁南部平原。

这片平原位于阿塔卡马沙漠的北部边缘。这是一片干燥、荒凉的带状地域,绵延上千公里,落在安第斯山脉从秘鲁南部延展到智利的巨大背风面,这里不断受到温暖、干燥的和风吹拂。自有历史记载以来,这里就从没下过雨。很难想象,人类曾在这里生活,并盛极一时。但的确曾如此:平原上散落着数百个坟墓——在黏土中挖出的小浅坑,再仔细地排列上岩石。千百年来,狗、暴风和盗墓贼挖出了这些浅坟,也发掘出了历史。

坟墓中掩埋了科里巴亚(Chiribaya)部落成员的木乃伊遗骸。科里巴亚人并未给死者的遗体做过什么特别的防腐措施,但得天独厚的完美气候很适合把它们做成木乃伊。黏土从尸体下面吸干了水分和液体,风则在上面吹干了组织。尸体往往以坐姿进行放置,从而迅速地冻结在时空之中。

1990年,一片约有140具尸体的干化大坟地引起了明尼苏达州大学德卢斯(Duluth)分校教授阿瑟·奥夫德海德(Arthur Aufderheide)的注意。教授是一名病理学家,但专长是以古标本研究为主的古病理学。这个领域同法伯的专业不同,解剖的对象不是刚死不久的患者,而是发现于考古遗址的木乃伊。奥夫德海德在明尼苏达大学的一间圆拱形的地下室中,用小型的无菌奶容器存储这些人体标本,在他的储藏柜里有近5000件组织,几十种活检标本和数百具破碎的骷髅。

奥夫德海德在科里巴亚文化遗址处拼凑了一个临时的解剖台,在几个星期之内解剖了140具尸体,其中的一具尸体上有不同寻常的发现。这具木乃伊是一位35岁左右的年轻女性,双脚蜷缩,坐在一口黏土浅坟中。奥夫德海德检查她的时候,手指在她的左上臂摸到了一个坚硬的“球状肿块”。尸体保存完好,只是由于千年的风干皮肤稀薄、褶皱,但最醒目的是那个肿块,保存完整,里面充满了骨针。毫无疑问,这是一种恶性骨肿瘤——保存在一具木乃伊体内千年之久的癌症。奥夫德海德怀疑,在这位女子还活着的时候,肿瘤就已穿破皮肤而出。即使是很小的骨肉瘤,也会带来难以想象的痛苦。他认为,这个女人所承受的疼痛,一定是痛彻心肺的。

奥夫德海德并不是唯一一位在干尸标本中发现癌症的考古病理学家(骨肿瘤会形成硬化和钙化的组织,所以非常有可能保存成百上千年,而且保存的状态也最好)。他说“保存于木乃伊中的恶性组织也让我们发现了其他类型的癌症。其中最古老的是约公元400年发生在埃及达赫莱(Dakhleh)的一例腹部癌症”。在其他案例中,考古病理学家并没有发现实际的肿瘤,而只是发现了体内肿瘤所留下的痕迹。一些骷髅在颅骨或肩部骨骼上布满了癌症造成的微孔,都来自于皮肤癌或乳腺癌的转移。1914年,一队考古学家在亚历山大的地下墓穴发现了2000年前的埃及木乃伊,上面有一个肿瘤,已侵入了骨盆。曾发掘出已知最早的人类骨骼的考古学家路易斯·利基(Louis Leakey),也在附近的一处遗址发现了一个可以追溯到200万年前的下颌骨,带有非洲东南部特有的淋巴瘤所留下的痕迹(不过该肿瘤的病理起源从未得到证实)。如果这一发现的确代表一个古老的恶性肿瘤留下的瘢疤,那么癌症就远远不是一种“现代病”,而是有史以来,在人体标本上见过的最古老的疾病之一,很可能还是最古老的疾病。





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不过,最引人注目的发现不是“在遥远的过去,癌症就已存在了”,而是癌症稍纵即逝、非常罕见。我曾就此问题请教奥夫德海德,他笑着说:“癌症的早期历史,就是很少有癌症的早期历史。”美索不达米亚人知道偏头痛;埃及人知道癫痫。在《圣经·利未记》中,提到一种类似麻风病的疾病——“tsara’at”。印度教的吠陀医学中,有一个术语专门描述“水肿”,并有专门管理天花的女神。结核病更是无所不在,古人对此极为熟悉,就像爱斯基摩人对冰有各种各样不同的称呼一样,对该病各种表现型也都有专门的词语与之对应。但即使是常见的癌症,如乳腺癌、肺癌、前列腺癌等,都在史书中明显地“缺席了”。在浩荡的医学史中,除了极个别的例外,没有一本关于癌症的书,也没有守卫癌症患者的神。

癌症在历史中的缺位,其背后有几重原因。癌症是一种与年龄相关的疾病,其发生概率有时是呈指数性地随年龄增加。如患乳腺癌的概率在30岁左右的妇女中是1/400;而70岁左右的妇女,每9人中就会有1人患乳腺癌。在古代社会,人们长期受到肺结核、霍乱、天花、麻风病、鼠疫或肺炎等疾病的威胁,往往还没有得癌症,就死掉了。即使癌症存在,也被淹没在其他的疾病海洋中。事实上,癌症在世界上的崛起是由“双重否定”造成的结果:只有当所有其他的“人类杀手”被消灭了,癌症才成为普遍现象。19世纪的医生往往把癌症与文明联系在一起,认为现代生活的匆忙无序在某种程度上刺激了体内的病理变化,导致了癌症。这种推论是正确的,但并不构成因果关系——文明并没有导致癌症,而是通过延长人类的寿命,暴露了癌症。

“长寿”肯定是20世纪早期癌症普遍出现的重要因素,但很可能不是唯一的因素。我们对癌症做出早期检测以及准确判断癌症死因的能力在上个世纪得到了大大的加强。19世纪50年代白血病患儿的死亡,被归因于脓肿或感染(或归因为贝内特的“血液化脓”)。手术、活检和尸检技术又进一步加强了我们诊断癌症的能力。引进的乳房X线照相术能检测到早期的乳腺癌病征,大幅“增加了”乳腺癌发病率。这一结果看似矛盾,但却可以得到完美的解释——X射线使得人们能够诊断出早期的肿瘤。

最后,现代生活结构的变化从根本上改变了癌症所表现的范围,某些类型的癌症发病率增加了,某些类型则减少了。例如胃癌,19世纪末期之前它在某些人群中非常普遍,这可能是(见于酸洗试剂和防腐剂中的)几种致癌物和(地方性和传染性的)细菌感染恶化所导致的结果。引进现代制冷技术之后(以及在公共卫生领域的改进可能减少了地方性细菌感染),胃癌的发病率似乎已经降低。相比之下,男性肺癌的发病率在20世纪50年代急剧增加,这是20世纪初吸烟人数增加的结果。而女性是在50年代开始吸烟的,到目前,这一人群的肺癌发病率尚未达到高峰。

人口和流行病学的变化在不同时期都产生了巨大的后果。罗斯威尔·帕克在1900年指出,迄今为止,结核病在美国是最常见的死亡病因。之后是被约翰·霍普金斯大学的著名医学家威廉·奥斯勒称为“死刑队长”的肺炎,接着是痢疾、肠胃炎。癌症仍然滞后,排名远在第七位。然而到了40年代早期,癌症一路高歌猛进,冲上第二位,仅次于心脏疾病。同一时期内,美国人的预期寿命增加了约26岁,60岁以上人口的比例几乎增加了一倍,而这正是大多数癌症开始发威的年龄段。

尽管古代癌症病例罕见,但仍不能忘记奥夫德海德所发现的35岁女性木乃伊骨骼上生长的肿瘤。这名女子一定曾奇怪骨头上怎么会有锥心的疼痛,手臂上为什么会有缓慢隆起的块状物。看到这类肿瘤,人们一定会感到自己碰到了某一尚在婴儿期的强大怪物。





负担


黑色的胆汁淤积不化,遂生癌症。

——盖伦(Galen),公元前130年





因此,我们对癌症的真相及其本质一无所知。在这一点上,我们与古希腊人别无二致。

——弗朗西斯·卡特·伍德(Francis Carter Wood),1914年





它是坏的胆汁,恶的习惯,糟糕的老板,劣质的基因。

——麦尔·格里夫斯(Mel Greaves)

《癌症:进化的遗产》(Cancer, The Evolutionary Legacy),2000年





疾病,从某些角度来讲,只有我们感知到了它、命名了它,并对它做出了反应,它才存在。

—— C.E.卢森堡(C.E. Rosenberg)





即使一只古代的怪兽也需要一个名字。为一种疾病命名,就是描述某种受罪的状况,这是一种先语言后医学的行为。病人在成为医学检查的对象之前,首先只是一位讲述人,讲述自己所经历的痛苦,就好像他是一位刚探访过疾病王国的行者。为了摆脱某一疾病的困扰,人们必须从讲述和理解这个疾病的故事开始。

古代疾病的名字本身就是浓缩的故事。斑疹伤寒是一种凶猛的疾病,伴有不稳定发烧、蒸汗的症状。这种疾病的称谓来自于希腊词语“tuphon”(众风之父)。现代词语台风(typhoon)亦来源于此。“流感”(influenza)来自于拉丁词语“influentia”,因为在中世纪医生们的想象中,流感的循环爆发是受到了恒星与行星靠近或远离地球的影响。肺结核(tuberculosis)是由拉丁语“tuber”转化而来。“tuber”指的是膨胀的腺体,像小蔬菜一样的团块。淋巴结核被称为“scrofula”,来自于拉丁语中表示“小猪崽”的词语,其病征为一系列肿大的腺体,排列成行,让人想到一群哺乳的小猪崽。

在公元前约400年的希波克拉底(Hippocrates)时代,一个描述癌症的词语“karkinos”首先出现在了医学文献中,它来自于希腊语“螃蟹”一词。肿瘤,以及它周身蔓生的肿胀血管,让希波克拉底想到了挥脚掘沙的螃蟹。这种画面很奇怪(很少有癌真长得像螃蟹),但也很生动。后来的作家,包括医生和患者,都为其加入了修饰。在有些人眼中,肿瘤硬化黯淡的表面让人不禁联想到螃蟹那硬邦邦的躯壳。有些人觉得肿瘤在体内悄悄扩散,仿如螃蟹在皮肉之下行走。对另一些人来讲,癌症带来的突然刺痛就像是被螃蟹的大螯夹到了一样。

还有一个希腊语也和癌症的历史发生了交汇,那就是“onkos”——人们有时用这个词来描述肿瘤;现代肿瘤学的用语“oncology”正是脱胎于此字。“Onkos”在希腊语中表示一种分量或负载,或者更通常地表示为一种负担——癌症被设想为身体上承载的一种负担。在希腊的舞台上,“onkos”这个词还被用来描述一种悲剧角色的面具,这种角色的头上往往戴着一个笨重的锥状物,象征着其所承载的心理负担。

虽然这些生动的比喻很可能和我们现代对癌症的理解发生共鸣,但是,希波克拉底所称的“karkinos”和我们现在所知道的癌症实际上截然不同。希波克拉底的“karkinos”大多是肉眼即可看到的大型表皮肿瘤,如乳腺癌、皮肤癌、颌癌、颈部癌和舌癌。他甚至连恶性肿瘤和非恶性肿瘤都没有区分出来。希波克拉底的“karkinos”包括任何一种可以想到的隆肿:像是结节、痈、息肉、突出、结核、脓疱和腺体。他将各种隆起不加区别地堆入了同一个病理学范畴。

希腊人没有显微镜。他们从来没有想象到存在一种叫“细胞”的实体,更没有见过细胞。他们也不可能想到“karkinos是失控的细胞增长”这种概念。然而他们对流体力学了然于胸:水车、活塞、阀门、水槽和水闸,都源于灌溉和运河挖掘的水利科学革命,而阿基米德(Archaemedes)在浴缸中发现的以他名字命名的定律,则把这场革命推向了顶点。这种对水利学的专注,也深入了希腊的医学和病理学。为了解释所有的疾病,希波克拉底推出了一整套以液体及其体积为基础的理论,并将这一理论自由运用于对肺炎、脓肿、痢疾和痔疮的解释。希波克拉底提出,人体主要是由四种被称为“体液”的液体构成,包括血液、黑胆汁、黄胆汁和黏液。这些体液,每一种都有其独特的颜色(红、黑、黄、白)、黏性和基本特质。人体在健康状态下,这四种液体处于完全的平衡中(但可能并不稳定)。生病的时候,就会表现为体内某种体液过量,打乱了这种平衡。

克劳迪亚斯·盖伦(Claudius Galen)是一位颇具影响力的希腊医生,也是一位多产的作家,曾于公元160年左右在罗马行医。他把希波克拉底的体液学说推向了极致。盖伦像希波克拉底一样,根据各种体液是否过量归类所有疾病。他认为炎症导致的红热、痛胀都是由于血液过多所致;而表现为发凉、白色、潮湿状态的结核、脓包、黏膜炎和淋巴结核,都被归因为黏液过多。黄疸被归咎为黄胆汁过量;至于癌症,盖伦认为幕后元凶是四种体液中最恶性、最令人忧心的黑胆汁。[同样归因于黑胆汁这种油腻、黏稠的体液的,只有另一种充满隐喻性的疾病——抑郁症。事实上,在中世纪抑郁症被称为“melancholia”,它得名于希腊词语“melas”(黑)和khole(胆汁)。因此,抑郁症和癌症这两种因黑胆汁而患的心理疾病和生理疾病,因其内在特质而纠缠在了一起。]盖伦认为癌症是黑胆汁淤滞所致,因其被困在某处无从宣泄,所以凝结成纠缠的肿块。16世纪的英国外科医生托马斯·盖尔(Thomas Gale)提到盖伦的理论—— “黑色的胆汁淤积不化,遂生癌症”时认为 “如果体液辛辣,就造成溃疡,也因此之故,这些肿瘤的颜色会更黑”。

这一简短、生动的描述给未来的肿瘤学研究带来了深刻的影响,远远超出盖伦(或盖尔)的意图。盖伦学说认为,癌症是一种系统性恶变状态,是体内黑胆汁分泌过量,肿瘤不过是体内深层功能失调所致的局部表象,一种遍布全身的生理性失衡。希波克拉底曾发表过一种深奥见解,认为癌症“最好不要治,因为这样病人活得更久”。500年后,盖伦用一系列天马行空的生理学猜想解释了他老师精辟的思考。盖伦提出,手术治疗癌症的问题在于黑胆汁无处不在,就像其他液体一样无可避免、四处弥漫。你可以把癌变切除,但是胆汁还会流回原处,正像树液渗透树的枝干一样。

公元199年,盖伦逝于罗马。但是,他对医学的影响却长达一千多年。黑胆汁致癌理论的隐喻性是如此地具有诱惑力,以至于它牢牢地占据在医生们的头脑中。因此,手术切除肿瘤被认为是治标不治本,只有傻瓜才会做。一代又一代的外科医生把自己的观察累加到盖伦的观察之上,进一步夯实了这一理论。“不要被引入歧途而实施手术”,14世纪中叶,阿德尔纳(Arderne)的约翰这样写道,“手术只会让你丢脸”。“那些假装能够通过切割、挖出和摘除等方法来治疗癌症的人,不过是把一种非溃疡性癌症转化成了溃疡性癌症而已……在我的行医生涯中,我从来没有见过一

例用切除手术治好癌症的,也没听说任何人做到过。”可能是15世纪最有影响的外科医生莱昂纳多·博提帕格拉(Leonard Bertipaglia)如是加上了自己的训诫。

盖伦可能在无意间为后世癌症患者做了件善事,至少是暂时性地造福了这些患者。在没有麻醉药和抗生素的中世纪,大多数外科手术都是在诊所的某个暗室中进行的,更常见的是在一家理发馆的后间进行的——用皮带固定病人,手术刀锈迹斑斑,往往酿成危及生命的灾难性后果。16世纪的外科医生帕雷(Ambroise Pare)就曾描述了用煤火加热的烙铁来烧焦肿瘤,或者用硫酸药膏来烧除肿瘤。即使皮肤上一处小的划痕,在这样治疗后,也会很快化脓造成致命的感染。肿瘤在轻微的刺激下,也往往会造成大量出血。

18世纪的德国医生洛伦茨·海斯特(Lorenz Heister)曾经这样描述自己诊所里实施的乳房切除术,那好像是一种牺牲献祭的仪式一样:“许多女性能够鼓起巨大的勇气来接受这种手术,甚至不会发出呻吟。但是另一些女性则惨叫不止,最无畏的医生也会闻之丧胆,从而阻碍手术的继续进行。为了执行这种手术,外科医生要性格坚定,不被患者的惨叫所惊扰。”

可以想见,很多患者宁可放弃进行这种“大无畏手术”的机会,而把命运交给盖伦——尝试服用系统性的药剂来清除黑胆汁。于是,药铺里很快就摆满了令人叹为观止的治癌药物:铅制剂、砷的提取物、野猪的牙齿、狐狸的肺、尖锐的象牙、带壳的蓖麻、海底的白珊瑚、吐根、番泻叶,以及零碎杂凑的泻药和轻泻剂,还有用来对付难以忍受的疼痛的酒精和鸦片制剂。17世纪,用螃蟹眼做的糊剂非常流行,能卖到5先令一磅——人们寄希望于以毒攻毒的效果。这一时代的药剂药膏与疗法变得越来越奇怪——山羊粪、青蛙、乌鸦的脚、臭甘菊、乌龟肝、圣水;或者覆手祝福,还有铅板压迫肿瘤,种种方式方法不一而足。

虽然盖伦提出了建议,但是人们仍然不时地用手术切除小型肿瘤(据记载,即使盖伦本人也做过这种手术,可能只是做个整容,或者临终“安慰”治疗)。但是作为一种疗法,用手术祛除癌症仍然只是在最极端的情况下才实施的。当药剂与手术无效的时候,医生们只得求助于盖伦教诲唯一可行的疗法——采取一系列复杂的放血和通便程式,以挤出体液,仿佛身体是一块吸入过饱的沉重海绵。





消失的体液


拷问尸体,并非解剖精义。

——约翰·邓恩(John Donne)





1533年冬天,来自布鲁塞尔的19岁学生安德雷亚斯·维萨里(Andreas Vesalius)来到巴黎大学,希望能够学习盖伦的解剖学和病理学,以便日后成为一名外科医生悬壶济世。令维萨里震惊、失望的是,大学里的解剖学课程荒谬无序。学校缺少进行解剖演示的专门场所,进行解剖演示的主宫医院(Hospital Dieu)地下室也很恐怖。在那里,讲师们需要在腐烂的尸体之间趟出一条路才能前行,而狗则在一旁咬噬骨头和散落下的肌肉。维萨里在一封信中写道:“除了位置错摆的八块腹部肌肉之外,没有人曾经向我展示过另一块肌肉,也没有任何骨骼,更不要说神经、静脉和动脉的关联了。”由于没有关于人体器官图的引导,外科医生们只能任由自己对尸体劈砍摸索,就好像没有海图的水手出海——盲目地引导病人。

维萨里对这些盲目的解剖研究感到心灰意冷,于是他决定绘制自己的“解剖学地图”。他需要有自己的标本,因此开始搜寻巴黎附近的墓地,寻找骨头和尸体。在蒙福孔(Montfaucon),他发现了巴黎最大规模的绞刑场,经常会有一些死囚的尸体悬挂在那里的绞刑架上。几英里之外,是无辜者公墓(Cemetery of theInnocents),受大瘟疫感染的死难者的尸骸就半埋于此,已经腐烂到了骨头。

绞刑场和墓地是中世纪解剖学家的“便利店”,为维萨里提供了一具又一具的标本。他一次又一次地到这里“劫掠”,经常一天去两次,从锁链上割下标本,偷运回自己的解剖室。就在这种骇人的亡魂世界中,解剖学反而在他面前活跃了起来。1538年,维萨里同提香(Titian)画室的一位艺术家合作,推出了他精心编制的画板和著作——详尽绘制了动脉和静脉的路线图,以及神经和淋巴结的位置。在某些画板上,他掀开组织层,暴露出其下精细的外科平面。在另一幅绘图中,他从横剖面的角度切开大脑,以展示延髓池和脑室之间的关系。这相当于一种人工的CT扫描,但却早于CT机问世几百年。

维萨里的解剖学工程在刚开始的时候,只是纯粹的智力练习。但是,它很快就被推动着走向满足实用性的需求。盖伦的体液致病理论认为所有的疾病都起源于四种主要体液的病理性淤滞,所以需要对病人采取放血以及通便净化的手段,把肇事的体液挤出体外。但是要放血成功,必须针对病人的特定部位施行。比如,要对病人进行以预防疾病为目的的预防性放血,就需要在远离可能的发病部位的部位施行,以便将体液引出。但是,如果要对病人实施治疗性放血,即要治疗已经发生的疾病,就需要在其附近通向发病部位的血管上进行放血操作。

为了理清这个本已模糊的理论,盖伦从希波克拉底那里借用了一个同样模糊的表达法——kat′′i′xiu,这个词在希腊语中表示“直入(straightinto)”,描述“直入”肿瘤的血管。但是,盖伦的术语令内科医生们更加捉摸不定。他们感到疑惑,盖伦所说的“直入”究竟是什么意思?哪些血管会直入某一肿瘤或某一器官?哪根血管又会通出?这些指导造成了一个充满误解的迷宫。在缺少系统性解剖学绘图、正常解剖学尚未建立的情况下,也就不可能推想异常的解剖学了。

维萨里决定通过系统性地绘制人体内的每一条血管和神经,为外科医生绘制一部解剖图集,来解决这个问题。他在一封信中写道:“在解释神圣的希波克拉底和盖伦的观点的过程中,我碰巧在图上绘制静脉血管,我认为这样做可以很容易地解释希波克拉底所谓的‘kat′′i′xiu’,因为你知道,即使在博学之士中间,关于静脉放血术也有很多分歧和争议。”

但是,维萨里发现,这项工作一旦开始,就停不下来了。“我对静脉血管的绘图,令医学教授和学生们大为欣喜,于是他们热切地向我求索动脉血管的绘图,以及神经的绘图……我不能让他们失望。”人体是息息相关的系统:静脉和神经平行布设,神经和脊髓相连,脊髓和脑相连。以此类推,只有整体把握人体,才能掌握解剖学。很快,这项工程就变得无比庞大复杂,以至于要外包给其他的绘图员来完成。

但是,不管维萨里多么努力地检视人体,他仍然无法找到盖伦所说的“黑胆汁”。“autopsy”(尸检)一词,来源于希腊语的“亲眼看见”;随着维萨里学着自己亲眼所见,他已不能再满足于盖伦的虚幻定论。淋巴系统携带着青白色的水样液体;血管如预期一般充满了血液;黄胆汁存在于肝脏。但是,盖伦所说的诱发“癌症和忧郁症的渗透性载体”黑胆汁,却无从得见。

维萨里发现自己处境尴尬。他是浸淫在盖伦学说的传统中成长起来的;他不但学习,而且还编辑和再版了盖伦的著作。但是,盖伦生理学的闪闪发光的中心概念之一——黑胆汁,却无迹可查。维萨里对自己的发现采取了迂回的态度。一方面,他感到内疚,于是向早已逝去的盖伦致以了更多的美誉之词。但另一方面,作为一名不折不扣的经验主义者,维萨里只按照自己亲眼所见的东西来绘图,而把结论留给他人去总结。人体内根本没有黑胆汁!维萨里当初发起的解剖学工程,本来是要拯救盖伦理论的。但是,他最终默默地埋葬了这个理论。





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1793年,伦敦的解剖学家马修·贝利(Matthew Baillie)出版了一部教材,名为《人体重要部位的病态解剖》(The Morbid Anatomy of Some of the Most Important Parts of the Human Body)。这本为外科医生和解剖学家所写的著作恰恰与维萨里的工作相反——如果说维萨里的解剖图描绘了正常人体结构的话,那么贝利则描绘生理异常的人体状态。这是用一种倒像透镜来审视维萨里的研究。在这里,盖伦对疾病的奇幻推想受到了严重的挑战。黑胆汁或许并不存在于正常的组织中,那么肿瘤里应该满是黑胆汁吧?但事实上,在肿瘤中也找不到。贝利描写了肺癌(大如一只橘子)、胃癌(类似海绵一样的外观)和睾丸癌(有恶臭的深度溃疡),并为这些肿瘤提供了生动的雕版印图。但是,他到处都无法找到胆汁的通道——即使在如橘子般大的肿瘤中也找不到;在恶臭的深度溃疡的洞穴中也没有发现。即使盖伦所说的隐形的液体网络的确存在的话,也必然是存在于肿瘤之外、存在于病理学世界之外、存在于常规的解剖学研究领域之外——简而言之,存在于医学科学之外。像维萨里一样,贝利只描画他所实际看到的解剖现象和癌变。曾经千百年来,根植于医患心中的那条栩栩如生的黑胆汁通道以及“肿瘤中的体液”,终于从我们的图画中消失不见了。





遥表同情


在治疗癌症时,我们要说,对于内服药物不应抱什么信心;只能完全移除受病变影响的部位,别无他法。

——《实用外科词典》(A Dictionary of Practical Surgery),1836年





马修·贝利的著作为手术切除肿瘤奠定了智识基础。如果正像贝利所发现的那样,黑胆汁并不存在,那么外科手术祛除癌症可能确实能让身体摆脱这种疾病。但是,手术作为一门学科,还没有为这种操作做好准备。18世纪60年代,贝利的舅父苏格兰外科医生约翰·亨特(John Hunter)已开始不顾盖伦的教诲,在伦敦一家安静的诊所为患者切除肿瘤。亨特进行了精心研究,在自家阴暗的兽笼中解剖动物和尸体。但是研究卡在了一个关键瓶颈。亨特可以熟练地切进肿瘤。如果肿瘤是“可以移动的”(他这样描述表层非侵袭性癌症),就可以把它们摘除,而不影响肿瘤下面脆弱的组织结构。亨特写道,“如果肿瘤不仅是可动的,并且可以自然地分开,那么就可以安全地摘除。但是需要非常谨慎,要确定这些继生肿瘤是否都在手术刀可及的范围,因为我们很容易被骗”。

最后这一句至关重要。虽然表述尚属粗糙,但亨特已经开始为肿瘤进行“分期”了,可移动的肿瘤是早期的原位癌。不可移动的肿瘤是晚期浸润型的、转移的肿瘤。亨特认为,只有可移动的肿瘤才值得做切除手术。对于晚期形态的肿瘤,他坦率地提出了一个令人心寒的建议——只能“遥表同情”。这不禁让人联想到印和阗。

亨特是一位完美的解剖学家,但他的手术理念远远领先于他的双手。他精力充沛,行事勇往直前,每晚只睡四个小时。为了不断地练习手术技巧,不放过动物王国每一个角落里的尸体——包括猴子、鲨鱼、海象、野鸡、熊和鸭子。但面对活生生的患者,他发现自己寸步难行。即使他把病人用酒精和鸦片迷倒后,以极快的速度进行手术,但是手术对象从冰冷不流血的尸体一跃至活人身上后,仍充满了危险。病人需要面对的不仅仅是手术中的痛楚,还有手术后被感染的威胁。那些在手术台上经历了可怕的磨难而幸存下来的患者,往往不久之后还会在自己的床箦之上更悲惨地死去。





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1846年到1867年这短短的几十年间,人类的两项发现一举扫荡了困扰手术的这两重阴霾,从而使癌症外科医生重拾起亨特曾试图在伦敦力求完美的大胆尝试。

第一项发现是麻醉术。1846年,在距一百年后西德尼·法伯的地下实验室不到十英里的麻省总医院,一个拥挤的外科手术厅进行了麻醉术的公开演示。10月16日上午约10时许,一群医生聚在医院中心的一座中部凹陷的大厅里,波士顿牙医威廉·莫顿(William Morton)拿出了一个配有吸入器、 内含约一夸脱乙醚的小玻璃蒸馏器。他打开喷管,让病人爱德华·雅培(一名印刷工)吸入几缕蒸气。随着雅培陷入慵懒的深度昏迷,一位外科医生走进圆形手术厅的中心,手法巧妙地在雅培的脖子上切了个小口,然后快速缝住一条肿胀变形的血管(被称为一个“肿瘤”,把恶性肿瘤和良性肿胀混为一谈了)。几分钟后,雅培醒来说:“自始至终,我都没有感到疼痛,虽然我知道手术正在进行。”

麻醉让病人告别了痛苦,使得外科医生能进行往往持续几个小时的手术。但术后感染这一障碍依然存在。直到19世纪中叶,这种感染仍非常普遍,而且往往致命,但其原因一直蔚然成谜。1819年,一位外科医生得出结论,“必定是(在伤口中)有一些微妙因素,逃过了我们的眼睛。”

1865年,苏格兰医生约瑟夫·李斯特(Hoseph Lister),就如何消除巧妙地潜伏在伤口上的“微妙因素”,提出了一项不寻常的猜想。李斯特从传统的临床观察入手:伤口暴露在空气中,会很快变成坏疽;但封闭的伤口却往往能保持清洁、不受感染。在格拉斯哥(Glasgow)医务所的术后疗养病房里,李斯特曾经一次又一次地发现,伤口从一个发炎红肿的边缘开始蔓延,然后从内向外发生腐烂,并往往伴随发烧、流脓的症状,然后迅速坏死(这是真正的“伤口化脓”)。

李斯特想到了一个远在巴黎看似无关的实验——伟大的法国化学家路易·巴斯德(Louis Pasteur)把肉汤暴露在空气中,肉汤很快就变浑浊,开始发酵;而密封在灭菌真空罐内的肉汤依旧清净。根据这些观察,巴斯德提出了一项大胆主张:空气中肉眼看不见的微生物(菌)落入清汤,滋长,造成了浑浊。李斯特进一步推进了巴斯德的推理——暴露的伤口是血块和裸肉的混合物,根本就是另一种形式的“巴斯德肉汤”,是细菌生长的天然培养皿。在法国,落入巴斯德培养基中的细菌,是否也是乘着空气落入李斯特在苏格兰的病人的伤口中呢?

接着,李斯特灵光一现:如果术后感染是细菌引起的,那么一种抗菌手段或化学药物也许能起到遏制这些感染的作用。他在临床笔记中写道:“我想到,不排除空气的情况下,在伤口上敷用能杀死悬浮微粒生命的一些辅料,或许就能避免受伤部位的腐烂。”

在邻镇的卡莱尔,李斯特曾观察到污水处理厂用一种味道芳香、含有石炭酸的廉价液体来净化污水。于是李斯特开始把石炭酸糊料敷到术后伤口上(在他看来,运用污水净化剂处理病人的伤口,没什么可大惊小怪的)。

1867年8月,一名13岁的男孩在格拉斯哥某集市上操作机器时,严重切伤了自己的手臂,被送到了李斯特所在的医院。男孩大面积开放性创伤,伤口沾满了污秽,这种情况下会生坏疽。但是,李斯特并没有进行截肢,而是敷以石炭酸药膏,希望保住手臂免受感染。伤口眼看着就要被严重感染,似乎要变成脓肿了。但李斯特坚持不动摇,并加强了石炭酸药膏的用量。一连几周,所有的努力都看似徒劳。但是,就像着火的绳子烧到了尽头一样,伤口开始干燥。一个月后,揭去药膏,下面的皮肤已经痊愈。

不久,李斯特的发明就加入到了“抗癌手术的前线”。1869年,李斯特用一张餐桌做手术台,乙醚做麻醉剂,石炭酸做抗菌剂,为他的妹妹伊莎贝拉·皮姆(Isabella Pim)切除了乳房肿瘤。伊莎贝拉术后并未发生感染,活了下来(不过最终还是在三年后死于癌症肝转移)。几个月后,李斯特又为另一名大腿上很可能长了肉瘤的癌症患者进行了大面积截肢。到19世纪70年代中期,对乳腺癌的手术已经成为李斯特的常规治疗手段,手术范围也延伸到了乳腺之下受癌症影响的淋巴结。





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消毒和麻醉这两项技术的突破,让手术化蛹成蝶,从中世纪的桎梏中摆脱出来。有了乙醚和石炭酸皂做武器,新一代的外科医生冲破了曾令他们望而止步的瓶颈,在人体上实现了亨特及其同事当年只能对尸体进行的复杂解剖程序。一个癌症手术的辉煌世纪展现在人们面前。从1850至1950年,外科医生向癌症发起了大无畏的进攻——剖开身体,切除肿瘤。

这个时代的代表人物是多才多艺的维也纳外科医生特奥多尔·比尔罗特(Theodor Billroth)。生于1821年的比尔罗特以同样的热情专注于音乐与外科手术的研究(这两种专业往往携手而行。两者都把手的技艺推向极致;都要随着不断的实践和年龄的增长而成熟;都依赖于灵巧、精确、相对而生的拇指)。1867年,身为柏林大学教授的比尔罗特开始系统性地研究打开人体腹腔、消除恶性肿瘤的方法。直到比尔罗特的时代,腹部手术后的死亡率之高,仍令人望而却步。比尔罗特的研究细腻而有条理:仅仅是为了练习打开和缝合动物和人类尸体的腹部,确定明确而安全的手术路径,他就花了近十年的时间反复实践。80年代初,他已确定了手术路径,“目前已经足以证明,开腹手术是可行的”。他写道:“我们下一步所要关注、研究的对象,必须是确定适应症,以及开发适应各种病情的手术技术。我希望我们已经迈出了很好的一步,能够拯救那些迄今为止被视为无医可救的不幸患者。”

比尔罗特被任命为综合医院(Allgemeines Krankenhaus)的教授,该院是维也纳大学的教学医院。他和他的学生开始掌握并运用各种技术,从胃癌、结肠癌、卵巢和食道肿瘤患者的体内摘除肿瘤,希望能治愈身体的癌症。从探索到治疗的转变,产生了意想不到的挑战。外科医生的任务是摘除肿瘤组织,同时保持正常组织和器官完好无损。但比尔罗特很快就发现,完成这个任务,需要近乎像上帝一样的创造精神。

维萨里时代以来,手术一直处于自然解剖学研究的范畴内。但是,癌症经常突破和扭曲人体自然结构的解剖学边界,因此人们必须要找到“非自然边界”来约束它。例如,为了切除癌变的胃的末端,比尔罗特必须在手术后把剩余的胃脏挂到附近的一片小肠上面;要切除整个胃的下半部分,他不得不把剩余部分附加于一截遥远的空肠那里。到了19世纪90年代中期,比尔罗特已为41例胃癌患者做了这种新型人体结构解剖整形手术;其中有19例患者存活。

这些手段标志着人们在癌症治疗方面取得了关键性的进展。到20世纪初,许多原位限制性癌症(即无转移灶的原发肿瘤)可以通过手术切除。这些癌症包括子宫癌和卵巢癌、乳腺癌和前列腺癌、结肠癌和肺癌。如果在这些肿瘤侵入其他器官之前,就施行手术摘除,那么就能治愈相当大一部分的病人。

然而,尽管取得了这些显著的进步,一些癌症——甚至看似原位限制性癌症,仍然会在手术后复发,这就需要做第二次,而且往往还需要做第三次切除肿瘤的尝试。医生回到手术台一次又一次地切除,从体内一块又一块地挖除癌症,仿佛陷入了一场猫捉老鼠的游戏。

但是,如果在癌症最早期就用能想到的最具决定性的手术来“斩草除根”,又会怎样呢?对于传统原位手术法无力治愈的癌症,如果可以通过一种激进的、积极的手术,彻底掘除其根源,不留丝毫残余,是否可能治愈?在这个痴迷于外科医生潜能和创造力的时代,一刀铲除癌症的想法充满了期望、期待与想象。这样的执念落在蠢蠢欲动、即将引爆的癌症世界里,正像往火药桶里抛下了一只爆竹。



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亨特用这一术语不仅仅描述出转移(扩散到远处)的癌,而且表明了治疗是无用的。



容积单位,一夸脱(quart)等于0.946升(美制)。——编者注





极端理念


那位赞美这个场合,

可以让他阐明深奥事物的教授,

靠近我,愉悦地指导——

“切除那个乳房。”

“抱歉,”我悲伤地说,

“但我已忘了如何手术。”

——鲁道夫·费古奥尔勒 (Rodolfo Figuoeroa)《诗人医生》(Poet Physicians)





结束了:她穿上衣服,优雅而轻柔地走下桌台,寻找詹姆斯;然后她转向那位外科医生和他的学生们,屈膝行礼——并低声而清晰地请求,如果她有不当的举止,请他们原谅。我们这些学生,全都像孩子一样哭泣着;外科医生把她搀扶起来。

——约翰·布朗(John Brown)描述19世纪的一次乳房切除手术





威廉·斯图尔特·霍尔斯特德(William Stewart Halsted)的名字与“根治性(激进)外科手术”的概念密不可分,但他本人未曾要求这项荣誉。相反,这项荣誉几乎是不请自来地落在了他的头上,就像刀片被默默递到外科医生的手中一样。根治性手术并非霍尔斯特德的发明。他从前辈那里继承了这一理念,并将它发挥得淋漓尽致且逻辑完美,这使得“霍尔斯特德”这个名字不可避免地与这种手术连在了一起。

1852年,霍尔斯特德出生于一位富裕的纽约服装商人家庭。从安多佛(Andover)的菲利普斯高中(Phillips Academy)毕业后,他考入耶鲁学院(Yale College)。在大学,吸引任课教师和导师关注的,是他的运动能力,而非学术成绩。他之所以进入外科领域,根本就是一种巧合。进入医学院,并不是因为他非常想做一名外科医生,而是因为他无法想象自己继承父业去做一名商人。1874年,他被哥伦比亚大学医学院(College ofPhysicians and Surgeons at Columbia)录取后,立即迷上了解剖学。这一兴趣就像他日后许多其他的兴趣一样(包括纯种犬和马、上浆的桌布、亚麻衬衣、巴黎的皮鞋,还有完美的手术缝合),很快就成为一种令他迷醉的追求。他大口咀嚼着整本解剖学课本上的知识,书本读完,他就将自己近乎贪婪的求知欲投向真实的病人。

70年代中期,霍尔斯特德通过资格考试,进入挤满了外科病人的纽约市属贝尔维尤(Bellevue)医院,成为一名外科实习医生。他穿梭几英里远的纽约市区,奔波于贝尔维尤医院和哥伦比亚大学之间,时间都花在了医学院和外科诊室。可想而知,临近医学院毕业,他已经精神崩溃。在布洛克岛休养了几周后,他重振精神,以饱满的精力和热情继续自己的研究。他用英勇的奥利匹克式精神,拼命努力达到生理极限,随之而来又是几近崩溃的状态。这种模式,几乎成为了霍尔斯特德面对任何挑战的解决方式。他在进行外科手术、外科教育以及癌症研究时,也留下了相同的独特印记。

霍尔斯特德进入外科的时候,正值该领域历史发展的过渡时代。放血、拔罐、沥滤和催泄,是当时的普遍疗法。19世纪50年代年代,一位因术后感染而抽搐、发烧的妇女接受了甚至比当初手术更野蛮的治疗。她的外科医生洋洋得意地写道:“我给她的双臂各开了一个大口,并且切开了她的两条颞动脉,让血液同时从这些切口尽情流出,直到她出现抽搐才停止。”另一位医生,在给一位肺癌患者开处方时写道:“少量放血能带来暂时的缓解,当然,这个手法不能经常重复。”在贝尔维尤医院,“实习医生们”提着“脓液桶”在过道里奔走,桶里病人的脓液也随着溅洒出来;用羊肠线制成的手术缝合线用唾液捻抹后,挂在伤口处直接暴露在空气中;外科医生把手术刀插在口袋里,到处晃来晃去;若是有工具掉到粘着血污的地板上,就捡起来掸掸灰,再塞回口袋,或者就插进手术台上病人的体内。

1877年10月,霍尔斯特德暂时抛下这个充满了清洁用品、放血器、脓液桶和庸医的可怕医疗世界,前往欧洲游历。他参观了伦敦、巴黎、柏林、维也纳和莱比锡的诊所,美国的年轻外科医生通常被派往这些地方,学习精湛的欧洲手术技巧。机缘巧合的是,霍尔斯特德在欧洲时,癌症的外科手术正破茧而出,刚刚起步。在巴洛克风格的维也纳综合医院的外科演示厅内,特奥多尔·比尔罗特正在向他的学生教授胃部解剖的新技能(比尔罗特告诉学生,这离完全切除癌症仅剩“大胆的一步”了)。在离维也纳几百英里的哈雷(Halle),德国外科医生理查德·冯·福克曼(Richard von Volkmann)也正致力于研究乳腺癌手术技能。霍尔斯特德见到当时欧洲外科手术的大师们,包括曾完成肝脏精细解构的汉斯·布加(Hans Chiari)和曾追随比尔罗特共同参与甲状腺精细解剖研究的安东·沃弗尔(Anton Wolfler)。

对于霍尔斯特德来说,此次穿梭于柏林、哈雷、苏黎世、伦敦和维也纳之间的旋风之旅,是一场知识的洗礼。当他于80年代初回到纽约工作时,李斯特的石炭酸喷剂、沃弗尔对癌症外科的早期尝试、比尔罗特神奇的腹部手术……这些旅途中见识的理念在他的内心不断翻滚,深受鼓舞与启发。他忘我地投身于工作中,奔波在罗斯福医院(Roosevelt Hospital)、哥伦比亚大学内科与外科学院、贝尔维尤医院、钱伯斯医院(Chambers Hospital)等各大医院之间,为病人进行手术。霍尔斯特德为人大胆、富有创造力、个性果断,对自己的技术信心满满。1882年,他在餐桌上为他的母亲移除感染的胆囊,成功地完成了美国历史上首例胆囊移除手术。接着他又因姐姐产后大出血,被匆忙唤来诊治,他将自己的血液输入姐姐体内,救了她的命(那时候他对血液配型毫无概念,不过幸运的是姐弟两人的血型完全匹配)。





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1884年,在其纽约的事业正处于黄金时期的霍尔斯特德读到了一篇有关新型手术麻醉剂——可卡因的论文。当年在哈雷福克曼的诊所中,他曾看到德国医生做手术时使用过这种药物;它便宜好用、易于配量,是外科麻醉中的“快餐”。这激起了霍尔斯特德的实验好奇心,他开始为自己注射这种药物,为的是在麻醉病人以实施大手术之前,亲身检测药效。他发现可卡因所产生的效用,远远不止是暂时的麻痹而已;它还增强了霍尔斯特德不知疲倦的本能,助长了他原本就狂热的活力。正如一个观察者所说,霍尔斯特德的头脑变得“越来越清晰、不知疲倦,不想也不能入睡”。霍尔斯特德似乎征服了他作为凡人所有的缺点——对睡眠的需求、精力疲惫和虚无幻灭。他焦躁兴奋的人格终于找到了完美的药理配方。

在接下来的五年里,尽管霍尔斯特德对可卡因的依赖程度越陷越深,但作为一名青年才俊,他在纽约的医疗事业仍然如日中天。他以无与伦比的克己和自律尽力控制自己的药瘾(据报道,到了晚上,他会在床边触手可及之处放一瓶未开封的可卡因,不断地用药物来考验自己的毅力)。但是他的药瘾经常复发,并且来势汹汹,已无法完全戒掉。他主动进入了坐落于普罗维登斯(Providence)的巴特勒疗养院(Butlersanatorium),在那里用吗啡治疗他的可卡因药瘾——这本质上不过是以毒攻毒,毒之更甚而已。1889年,深陷在这两种高度上瘾的药物之间的霍尔斯特德(但他在纽约的外科诊的工作所仍然成绩显赫),受聘到由著名内科医生威廉姆·韦尔契(William Welch)新建的约翰·霍普金斯医院(Johns Hopkins Hospital)。韦尔契一方面是要开办一个新的外科部,另一方面也是要他从纽约那个孤立隔绝、过度劳累、用药成瘾的世界中摆脱出来。

霍普金斯医院原本是要改变霍尔斯特德,也确实取得了效果。霍尔斯特德一改之前好社交、外向的生活,一下子陷入了封闭而隐秘的帝国中,这里一切都控制有序,清新、美好。他为年轻的住院医生启动了一项令人惊叹的训练计划,要用自己的想法塑造他们——对他们选择这个超出常人的职业,实行非凡的启蒙,强调英雄主义、忘我、勤勉并且不知疲倦(1904年,他写道,“有人会反对,说学习期过长,将导致年轻医生的怠惰”,但是“这些职位原本就不是给那些轻易厌学的人准备的”)。霍尔斯特德娶了他曾经的护士长凯若琳·汉普顿(Caroline Hampton),住在山顶上一座不规则的三层豪宅(他的一名学生曾描述其居所“冰冷如石,不宜居住”),夫妇两人各居一层。他们没有子女,不喜社交,为人刻板,以隐匿闻名,夫妇俩以豢养优种马和纯种腊肠犬为乐。霍尔斯特德仍旧深度沉迷于吗啡,但是他严格地按计划控制服用剂量,连他最亲近的学生都没有察觉。这对夫妇尽力远离巴尔的摩的社交界。若有造访者不期而至,他们就吩咐女佣告知来访者,霍尔斯特德夫妇不在家。

这种规律的生活节奏使霍尔斯特德远离尘嚣,得以全力以赴地对抗乳腺癌。在哈雷的福克曼诊所,霍尔斯特德曾目睹德国外科医生以日趋精湛的技术对患者施行激进的乳腺肿瘤切除手术。不过霍尔斯特德知道,福克曼碰壁了——即使手术范围越来越大,越来越彻底,乳腺癌仍会复发,最终会在术后数月甚至几年内再度复发。

是什么导致这种旧病重发呢?1860年,英国伦敦圣卢克医院里(St.Luke’s Hospital)的外科医生查尔斯·摩尔(Charles Moore)也注意到了这些恼人的局部复发。一次又一次的失败令他沮丧;他开始用微小的黑点在乳腺绘图上记录下每一次复发的解剖学构造,标示原始肿瘤的发生位置、手术的精确范围和癌症复发的位置,创造出了具有历史意义的癌症复发记录法。令摩尔吃惊的是,随着一点一点地描画,浮现出一种模式——复发的位置恰恰多聚集在最初的手术边缘,好像手术未能清理完全,残留下来的癌细胞又卷土重来。摩尔总结道:“乳腺癌手术必须要彻底仔细地清除整个器官……术后癌症的原位复发是因为原发肿瘤残余继续生长所致。”

摩尔的假设有一个明显的推论:如果乳腺癌的复发是因为最初手术时切除不彻底,那么显然在初次手术时,就应该切除更多的乳腺组织。既然摘除的边界是症结的所在,那么为什么不扩大手术范围呢?摩尔强调,外科医生试图在手术中宽待女性患者,不令她们外形损毁,实在是“妇人之仁”,这会让癌症得以从刀下逃脱。在德国,霍尔斯特德看到福克曼不仅仅在手术中摘除了乳腺,而且还切除了乳房下方薄薄一层像扇子一样的胸小肌,为的是彻底根除细微的癌细胞残余。

霍尔斯特德把这种思路更向前推进了一步。福克曼撞上了一堵墙,但霍尔斯特德准备打穿这堵墙。他不打算切除功能不大的胸小肌,而是决定向胸腔的更深处挖掘,切除负责肩膀和手臂运动的胸大肌。这一创新不只霍尔斯特德想到了,纽约的一位外科医生威利·梅耶(Willy Meyer)在90年代也独立完成了同样的手术。霍尔斯特德把这一举措称为“根治性乳房切除术”,其中“根治性”(radical)一词取自拉丁语“根”(root)的意思;他要把癌症连根拔起。

但是霍尔斯特德显然鄙视“妇人之仁”手术方式的,他的手术并未止步于胸大肌。癌症在他的根治性乳房切除术下仍然复发,于是他将切除部位深入到了胸腔。到了1898年,霍尔斯特德的乳房切除术开始了他所声称的“一个更根治性的”转变——这时,他开始切除锁骨,直达其下方的一小簇淋巴结。他在一次外科会议上宣布,“我们几乎无一例外地清除了锁骨下窝”,并且强调保守的非根治性手术处理乳腺癌是“切不干净的”。

在霍普金斯医院,霍尔斯特德的学生们孜孜以求,争相开创手术技术以赶超自己的老师。约瑟夫·布莱德格(Joseph Bloodgood)是霍尔斯特德培养的第一批住院医生中的一员,他已经开始探索从脖颈处开刀,切除一串位于锁骨上的腺体。另一位明星弟子哈维·库兴(Harvey Cushing)甚至“切除了前纵隔”——深埋在胸腔里的淋巴结。霍尔斯特德注意到,“不久的将来,我们可以在一些重大的手术中切除纵隔腔内的组织”。一场恐怖的“马拉松”就此展开。霍尔斯特德和他的学生们,宁愿切除身体的整个组织,也不愿面对癌症的复发。在欧洲,一名外科医生为一名患乳腺癌的妇女切除了三根肋骨和胸腔内的其他组织,并截去了一侧的肩膀和锁骨。

霍尔斯特德承认自己的手术是一种“肉刑”,乳房切除术牵连甚广,永久地损毁了病人的形体。随着胸大肌的切除,肩膀向内凹陷,就像一直在耸肩一样,手臂永远不可能向前伸或向侧展开。切除腋窝下面的淋巴结,往往会破坏淋巴液的流通,使得手臂因液体累积而肿得像大象腿一般,他把这种情况生动地称作“外科象皮肿”。手术后,病人们通常需要几个月、甚至几年才能复原。然而霍尔斯特德认为这些后果是可以接受的,就像是在一场全面的战争中,伤残是无法避免的。但霍尔斯特德也流露出对病人真挚的关怀,在描述90年代所做的创口深至脖颈的手术时,他写道:“患者是一位年轻小姐,我真不愿毁坏她的外形。”在他的手术笔记中,除了潦草地记录手术结果,还有一些个人备忘录,用语温柔,宛如一位慈父。在某一病例结案后他写道,“手臂运用自如,都可以伐木了……无肿大”,在另一个案例的页边记下:“已婚,有四个孩子。”





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但是,霍尔斯特德的乳房切除术真的能挽救生命吗?根治性切除手术真能治愈乳腺癌吗?被他非常“不情愿毁形”的那位年轻女性,真的从损毁肢体的手术中受益了吗?

在回答这些问题之前,有必要先了解一下根治性乳房切除术盛行的社会环境。19世纪70年代,霍尔斯特德远赴欧洲向大师们学习时,外科学刚刚摆脱了稚嫩的青春期。到了1898年,它已经摇身一变,成为一个自信满满的学科,陶醉于自己的技术能力,优秀的外科医生俨然将自己当成了表演家。他们把手术室称作“手术剧场”,把手术当作一场精心准备的表演,一群紧张而安静的观众在剧场上方观看这场演出。1898年,一位观众写道,观看霍尔斯特德的手术就像在观赏“一位艺术家与患者的亲密接触,抑或一位威尼斯风格或佛罗伦萨派凹雕师或是镶嵌大师在展现其精湛的手艺”。霍尔斯特德乐于接受来自手术的技术挑战,努力要让最难的病例得到最好的治愈效果,他写道:“我发现自己倾向于切除大的(肿瘤)。”他这是在用自己的手术刀,向癌症宣战。

但是手术立竿见影的技术性效果,并不能预示日后最终的成功或降低癌症的复发能力。霍尔斯特德的手术可能像佛罗伦萨派镶嵌师的技艺一样精湛,但如果癌症是一种缓慢复发性的疾病,那么即使霍尔斯特德用他凹雕般精准的技术将其切除,恐怕对治愈癌症来说仍然是不够的。为了证明霍尔斯特德到底是否真正地治愈过乳腺癌,人们应该不只观察短期存活情况,或观察五到十个月的存活期,而更应该追踪五到十年后的存活状况。

要检验手术效果,必须对病人进行长期跟踪检验。因此,90年代中期,霍尔斯特德的事业达到巅峰,他开始收集长期的统计数据,以表明自己的手术是最优选择。此时,根治性乳房切除术已经做了十几年。霍尔斯特德已经做了多例手术,切除的肿瘤足够他在霍普金斯医院建立一个“癌症仓库”。





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霍尔斯特德的“根治性手术理论”几乎可以肯定是正确的——量敌从宽。即使是对小肿瘤,采取攻击性的局部手术也是治愈癌症的最佳方法,但在概念上却犯了一个大错误。试想,人群中乳腺癌的发病率是固定的,比如每年里有1%的人患病。然而,肿瘤从一开始表现出的情况就各不相同。有些女性在诊断出乳腺癌时,肿瘤已经扩散到乳房之外,转移到了骨骼、肺和肝脏中。而在其他女性身上,癌症仅局限在乳房范围之内,或只在乳房及少数淋巴结内,尚属于局部疾病。

现在,霍尔斯特德拿着手术刀和缝合线,置身在这群人当中,准备好为任何患有乳腺癌的患者实施根治性乳房切除术。显然,霍尔斯特德治愈乳腺癌患者的能力取决于癌症的类型,即他面对的是哪一阶段的乳腺癌。无论霍尔斯特德多么积极、一丝不留地摘除了肿瘤,根治性切除术也不能拯救患有转移性癌症的妇女,因为她们体内的癌症已非局部问题。相反,患有局部癌症的女性,的确受益于手术治疗——但是对这种患者来说,并不用太激烈的手段,只要使用局部乳房切除术,就会取得一样好的效果。因此,霍尔斯特德的根治性乳房切除术在两种情况下都不适用——对于转移性的癌症,这种手术先天不足;而对于局部性癌症,这种方法又太过激。在这两种情况下,女性患者都要被迫接受一场不分青红皂白、毁形损体的病态手术。对局部患者来说,手术范围太大,时机过早;对转移性癌症患者而言,却又范围太小、时机太迟。

1898年4月19日,霍尔斯特德出席了在新奥尔良举行的美国外科协会(American Surgical Association)年会。第二天,在一群安静而热切的外科医生面前,霍尔斯特德带着令人期盼的数据和图表走上讲台。乍看之下,他的观察结果令人震惊:在防止局部病症复发方面,他的乳房切除术的效果比其他外科医生的手术都好。在巴尔的摩,霍尔斯特德已经将局部复发率缩小到仅有百分之几,较之于福克曼或比尔罗特的复发率已经有了长足的进步。就像霍尔斯特德自己承诺的那样,他似乎已经把癌症连根拔起。

但是如果再仔细观察一下,就会发现癌症并未被根除。真正治愈乳腺癌的例证让人大为失望。76位乳腺癌患者在采取“根治切除法”之后,只有40位活过了3年。36位(近一半的患者)在术后不到3年就死于被认为已经从体内“根除了”的癌症。

但是,霍尔斯特德及其弟子们仍然镇定自若。他们并未回答这些数据所反映出的问题——根治性乳房切除术真的能延长生命吗?而是更加固执地坚持自己的理论。霍尔斯特德在新奥尔良强调,外科医生应该“在每一次手术中都切除至颈部”。当其他人觉得有理由保持谨慎时,霍尔斯特德却只看到机遇:“我看不出颈部切除为什么会比切除到腋下更严重。颈部也可以像腋下一样被清理干净。”

1907年的夏天,霍尔斯特德向华盛顿的美国外科协会提供了更多数据。根据术前患者肿瘤是否转移到腋下或颈部的淋巴结中,他把病人分为三组。从他提出的生存分析表上可以看出一个明显的模式:60位腋下和颈部淋巴结无癌的患者当中,有45例乳腺癌患者术后存活超过5年,相当可观;而40位具有这样癌变淋巴结的患者当中,仅有3位幸存。

简而言之,乳腺癌患者最终能否幸存,跟医生对乳房进行多大范围的手术,几乎没什么关系,它只取决于术前癌症在多大范围内扩散。强烈反对根治手术法的批评者乔治·奎尔(George Crile)后来说,“如果一种疾病已经严重到必须要切除所有肌肉才能根除肿瘤,那么这就意味着,疾病已经扩散到整个身体了”。这使得整个手术失去了意义。

但是,如果说1907年霍尔斯特德已经站到了这种认知的门口,那么他还是断然地选择逃避,重弹自己的陈词旧曲。他在一篇论文中提出:“即使没有我们所提供的证据,我仍然认为,外科医生对很多病例都有义务进行锁骨上的手术。”但是这时,乳腺癌治疗日新月异的发展令他筋疲力尽。试验、表格、图示从来都不是他的强项;他是外科医生,不是记账先生。他写道:“对于乳腺癌,尤其如此——如果一位外科医生有兴趣提供最好的统计数据,那么他大可自便。”这一论调按照霍尔斯特德的行事标准,几乎可以说相当粗鲁。这也反映出霍尔斯特德日益怀疑自己的手术结果能否经得起检验。他本能地知道,自己越来越难以把握这种不定形的疾病,对它的理解渐行渐远。1907年的论文是霍尔斯特德的最后一篇,也是最全面的一篇讨论乳腺癌的文章。他期待一个全新的、开放的解剖学远景,能让他平静地施展自己卓越的手术技能,而不用像现在这样争论来争论去,对手术结果再三衡量。霍尔斯特德从未拥有过完美的临床风度,他一头扎进了与世隔绝的手术室和宅邸里冰冷宽阔的图书室。他把注意力转向了其他器官——胸腔、甲状腺和重要的动脉组织;在这些部位,他继续进行杰出的手术革新。但是霍尔斯特德再也没有写过学术性文章来分析那以他赖以为名、宏大又不乏瑕疵的手术。





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在1891年到1907年这狂热的16年里,根治性乳房切除术从最初巴尔的摩的悄然萌芽,发展成为全美各大外科会议的焦点话题,人们对癌症治疗的探索向前跨越了一大步,但也向后倒退了一大步。霍尔斯特德毫无疑问地证明了在技术上施行大范围、精准的外科手术治疗乳腺癌是可行的。这样的手术,可以大幅度降低该种致命疾病局部复发的风险。但是,霍尔斯特德绞尽脑汁却也无法证明的事实,更让人深思。经过近20年的数据收集,在一次又一次会议中被吹捧、赞扬、分析、再分析之后,根治术在“治愈”癌症方面的可靠性仍然未能完全确立。即使再多的手术,也并没有带来更有效的治疗。

然而,这些不确定因素并不能阻止其他外科医生采用激进的手术。“根治主义”成为了一种心理上的执念,深深地扎根于癌症手术中。就连“根治”一词在概念上也是个诱人的陷阱。霍尔斯特德用这个词,本希望他的手术能挖掘出深埋地下的肿瘤根源。但这个词也意味着“激进”、“创新”、“大胆”,并且正因为这样的意义才勾起了病人的想象力。毕竟无论男女,谁面对癌症时愿意选择非根治性或“保守的”手术呢?

事实上,“根治主义”之所以会变成主流,不只是取决于外科医生如何看待癌症,也取决于医生如何自我定位。一位历史学家写道:“由于没有受到来自其他方面的反对,因此也就没有什么能聚众阻碍它的去路,于是根治性外科手术的应用很快固化为教条。”当英雄式的手术没有达到预期时,一些外科医生便开始完全推卸治愈癌症的责任。1931年,在巴尔的摩会议上,霍尔斯特德门下的一位医生宣布:“毋庸置疑,如果手术操作几近完美,那么病情或许能局部治愈。而这也是外科医生必须担当的唯一责任。”换句话说,最好的外科医生能做的,就是完成一场技术上最完美的手术。至于是否治愈癌症,则是其他人的问题。

“越是根除,效果越好。”在这种旗号下,手术朝着越来越无畏、激进的极端路线发展。这正反映了20世纪30年代早期外科学的总体思路。在纽约,外科医生亚历山大·布朗希威格(Alexander Brunschwig)发明了一项治疗宫颈癌的手术,叫作“完全盆腔清除术”。这种治疗法极其艰难且消耗体力,即使是最得霍尔斯特德真传的外科医生,也需要在手术中暂停休息、更换姿势。纽约外科医生乔治·派克(George Pack)的绰号就是“派克小刀”[“Pack the Knife”,名字仿照一首流行歌曲——《迈克小刀》(Mack the Knife)],形容这位外科医生好像与他最钟爱的手术工具人刀合一,好像某种人首马身的怪物。

此时,治愈癌症的可能性还为时尚早。1929年,一位英国外科医生写道:“从广义上来讲,手术的可行性取决于‘病灶是否能切除’而不是‘切除病灶能否治愈患者’?”往往是如果患者没有死在手术中,医生就会认为自己已经很走运了。1933年,一群外科医生在一场冷漠的关于胃癌的讨论会之后,得出结论:“阿拉伯古语有云:没治死许多病人的医生就不能成为医生。作为从事胃癌手术的外科医生,我们必须谨记这一点。”

归纳出这样颠覆希波克拉底誓言的逻辑 ——要么是出于极端的绝望,要么是出于无可救药的乐观。在20世纪30年代,癌症手术的钟摆绝望地在两个极端之间来回摇摆。而霍尔斯特德、布朗希威格和派克仍坚持大范围手术,因为他们由衷地相信这样可以解除癌症的可怕征兆。但是,他们缺乏正规的证据,固守于自己的信念,一意孤行。因此他们的证据也变得无关宏旨,检验也难以进行。医生们越是热切地相信他们的手术初衷善良,就越是难以将其付诸正式的科学检验。因此,根治性手术的逻辑一直在原地转圈,停滞不前,长达近一个世纪之久。





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与根治性手术的诱惑力相比,那些不那么激进的癌症外科治疗手段虽取得了重大进展,但仍显得黯然无光。霍尔斯特德的学生们开枝散叶,各当一面,研究探索切除癌症的新方法。每个人都被“分配”了某个器官的研究课题。霍尔斯特德对其英雄式的外科训练项目抱有极大的信心,他相信无论在哪个器官系统中,他的学生都能对抗和消灭癌症。1897年,在霍普金斯医院的走廊上,霍尔斯特德拦住了一位年轻的外科住院医生——休·汉普顿·杨(Hugh Hampton Young),邀请他担任一个新成立的泌尿外科的主任。杨以他对泌尿外科一无所知进行了回绝。“我知道你并不了解,但我们相信你可以学。”霍尔斯特德仅这样简短地回答后就走开了。

杨被霍尔斯特德的信任所鼓舞,开始深入钻研泌尿系统癌症——前列腺癌、肾癌、膀胱癌。1904年,由霍尔斯特德做助手,杨成功地设计了通过切除整个前列腺治疗前列腺癌的手术。尽管手术按照霍尔斯特德的传统被命名

为“根治性前列腺切除术”(Prostatectomy),但相比之下,杨的手术还是较为保守,并未去除肌肉、淋巴结或骨头等其他组织。他保留了根治性手术中器官整体切除的概念,但并未掏空骨盆腔,也未除去尿道和膀胱(这种手术的改良方案至今仍沿用于切除原位前列腺癌,很多前列腺癌症患者因此得到治愈)。

霍尔斯特德的学生、外科主治医生哈维·库兴,则致力于脑部手术研究。在20世纪早期,库兴已经发现了颇具独创性的清除脑瘤的外科手术方法,甚至可以治疗臭名昭著的恶性胶质瘤。这种肿瘤与血管混杂交错,随时会大出血;再例如脑膜瘤,它被脑中一些脆弱而重要的结构像鞘一样包裹着。与杨一样,库兴继承了霍尔斯特德精湛的手术技艺——“缓缓地将脑组织与肿瘤分离,一点一点地操作,不断用扁平拧干的温热棉花垫控制渗血”。但是,他没有秉承老师对根治性手术的嗜好。事实上,库兴发现脑瘤的根治性手术操作不仅困难,而且不可想象:即使外科医生希望这样做,也不可能切除整个脑部。

1933年,圣路易斯巴恩医院(Barnes Hospital in St.Louis)的另外一位外科手术创新者艾伐兹·格雷厄姆(Evarts Graham)首创了一种手术方法,即结合之前切除受结核感染的肺部手术,摘除了肺部肿瘤。格雷厄姆也保留了霍氏手术的基本精神:仔细地切除整个器官以及肿瘤周边的大片组织,以防止局部复发。但是他尽力回避一些陷阱,抵抗住诱惑不去切除更多的其他组织,如遍布胸腔、主血管的淋巴结,或是气管和食道周围的连接筋膜,而只切除了癌变的肺部,尽可能地保持病体的完整。

即便如此,外科医生仍难以摆脱霍氏理论的影响,超越霍氏王国,他们对非根治性手术的尝试大加鞭笞。如果手术不能不遗余力地清除癌症,那么它就会被鄙视为“敷衍的手术”。做这种敷衍的手术,就是屈从于“妇人之仁”这种往日的短见,而这也正是整整一代外科医生都在力求摒弃的。



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希波克拉底宣誓:我愿以自身判断力所及,遵守这一誓约。凡教给我医术的人,我应像尊敬自己的父母一样,尊敬他……我愿在我的判断力所及的范围内,尽我的能力,遵守为病人谋利益的道德原则,并杜绝一切堕落及害人的行为……为他们谋幸福是我惟一的目的……我遵守以上誓言,目的在于让医神阿波罗、埃斯克雷彼斯及天地诸神赐给我生命与医术上的无上光荣;一旦我违背了自己的誓言,请求天地诸神给我最严厉的惩罚!——编者注





坚硬的射线管与微弱的光


我们已经发现(X射线)可治愈疾病。

——《洛杉矶时报》(Los Angeles Times),1902年4月6日





为了用实例说明(X射线的破坏性),让我们回想一下,在美国X射线医学实验室工作的先驱们,几乎都死于由射线灼伤引发的癌症。

——《华盛顿邮报》,1945年





1895年10月下旬,霍尔斯特德在巴尔的摩公布根治性乳房切除术之后,才过了短短的几个月,德国维尔茨堡学院(Würzburg Institute)的一位讲师威廉·伦琴(Wilhelm Rntgen)在研究射线管时,发现了一种奇怪的泄露现象(射线管是一个真空管,能够从一端电极向另一端发射电子束)。该放射线能量强劲,但肉眼却无法察觉,它能穿透多层涂黑的硬纸板,并且在偶置于房间实验台的钡屏上留下白色磷光性光晕。

伦琴急忙把自己的妻子安娜叫进实验室,把她的手放在射线源和感光片之间。射线穿透她的手掌,在感光片上显示出她的手骨和金属婚戒的轮廓,就像透过魔镜看到了手的内部构造。安娜说:“我看到了自己死亡的样子。”但她的丈夫却看到了别的东西——一种强大得几乎可以穿透所有活体组织的能量。伦琴把他发现的这种光叫作“X射线”。

刚开始,人们把X射线视为一种射线管产生的人造能量怪象。但1896年,就在伦琴发现X射线几个月之后,一位知道伦琴研究成果的法国化学家亨利·贝克勒尔(Henri Becquerel),发现一些天然物质会自主释放性质类似X射线的隐形射线,这其中就包括铀。在巴黎,贝克勒尔的两个朋友——年轻的物理学家和化学家比埃尔和玛丽·居里(Pierre and MarieCurie)夫妇,也开始在自然界寻找更强大的化学放射线源。比埃尔和玛丽相识在索邦大学,由于对磁力学有共同兴趣而彼此吸引[当时玛丽叫玛丽亚·斯可罗多夫斯卡(Maria Sklodowska),是一贫如洗的波兰移民,居住在巴黎的一间小阁楼里]。19世纪80年代中期,比埃尔用微小的石英晶体制成了一个精巧的静电计,能够计量出极小剂量的能量。玛丽用这件仪器证明,即使微乎其微的铀矿石辐射也可以量化。有了这种测量辐射性的新设备,居里夫妇犹如狩猎一般,开始搜寻新的放射线源。由此,又一段不朽的科学发现之旅以计量展开。

在今天称为捷克共和国的约赫姆塔尔(Joachimsthal)遍布泥炭的森林中,居里夫妇发现了一处废弃矿,里面是如黑泥一般的沥青铀矿,其中存在一种比铀更具放射性的新元素。居里夫妇开始着手蒸馏沼泽般的淤泥,以期待能“捕到”那个最纯状态的强劲放射源。在消耗了数吨沥青铀矿、400多吨洗涤用水以及数百桶蒸馏废料后,他们终于在1902年提炼出了0.1克的新元素。这是一种金属元素,位于元素周期表的远端。它在黑暗中自燃,发出幽幽的蓝光,同时释放出高强度的放射线。这种元素极其不稳定,是一种介于能量与物质之间奇特的嵌合体,也是可分解成能量的物质。居里夫人称这种新元素为“镭”,取自希腊文的“光”。

镭的巨大效能揭示了放射线出人意料的新特质:X射线不仅可以携带辐射能量穿透人体组织,更能够深入组织内部释放能量。伦琴能拍到妻子的手骨照片,是由于放射线的第一个性质:X射线穿透了肌肉与骨骼,在胶片上留下这些组织的阴影。而相比之下,玛丽·居里的手则受到了放射线第二种性质的痛苦影响:她为了获取更纯的放射能,日复一日地反复蒸馏,将沥青铀矿浓缩到百万分之一的体积,结果手掌上的皮肤开始磨损、发黑、脱皮,好像组织从里往外地被烧焦一般。比埃尔只是将一瓶仅几毫克的镭放在口袋里,射线辐射就穿透了身上厚厚的尼龙背心,在他胸前留下了永久的伤疤。有人曾在公开的展会上用未加防护措施的激光机器表演魔术,结果辐射外漏,使他的嘴唇起泡肿胀,脸颊皮肤和指甲也开始脱落。镭最终灼伤了居里夫人的骨髓,导致她终生贫血。

虽然生物学家完全破解这些辐射效应的机理,还要花费数十年时间,但受到辐射损毁组织的范围——皮肤、嘴唇、血液、牙龈、指甲,早已向我们提供了重要线索:镭会腐蚀DNA。DNA是惰性分子,能够抵抗大多数化学反应,这一特点使它可保持遗传信息的稳定性。但X射线可以直接击碎DNA链,或产生化学毒素进而侵蚀DNA。面对这样的破坏,细胞通常会死亡,或者更常见的是中断分裂。因此,X射线优先杀灭体内分裂最旺盛的细胞,如皮肤、指甲、牙龈、血液这类组织细胞。

X射线选择性杀灭快速分裂细胞的能力,受到了人们,特别是癌症研究者的重视。就在伦琴发现X射线一年后的1896年,21岁的米埃尔·格拉比(Emil Grubbe)在芝加哥研读医学时突然灵光一闪,想到可用X射线来治疗癌症。格拉比富于冒险精神,且极具创造力;他曾在芝加哥的一家生产真空X射线管的工厂工作,制作过一个可用于实验的真空管雏形。在工厂,格拉比发现整日曝露在X射线下的工人们,皮肤和指甲总是一层一层地剥落,他自己的手也渐渐肿胀开裂。由此他很快就联想到细胞死亡与肿瘤的关系。

1896年3月29日,在位于芝加哥霍尔斯特德大街(这个街名与外科医生霍尔斯特德无关)的一家射线管厂内,格拉比临时制作了一只X射线管,用来照射罹患乳腺癌的老年妇女罗丝·李(Rose Lee)。李在做了乳房切除手术后,癌症仍旧复发,她的胸部长出了一个巨大的肿瘤,令她十分痛苦。她被引荐给格拉比做最后一搏,更多的是为了满足格拉比的实验好奇心,没有奢望能取得任何临床效果。格拉比翻遍了工厂,寻找可以遮住乳房其他部位的物件,却连一片金属板都没找到。他只好用在一只中国茶罐的底部找到的铝箔纸包裹住李的胸部。格拉比连续18个晚上,持续用射线对她的肿瘤进行照射。治疗过程十分痛苦,但小有成效。李的乳腺肿瘤发生了溃烂和紧缩,这是X射线治疗史上第一例有文献记载的局部反应。但是在初次治疗的几个月之后,李开始出现眩晕和呕吐感。她的恶性肿瘤已转移到了脊柱、脑、肝等部位,不久就去世了。于是,格拉比又在无意中得出一项重要结论:X射线只可用于治疗原位肿瘤,对于转移后的肿瘤,效果微乎其微。

治疗效果虽然短暂,但格拉比仍然受到了鼓舞,他开始利用X射线去治疗大量的原位癌患者。随着X射线诊室在欧洲和美国如雨后春笋般涌现出来,肿瘤医学的一个新分支——放射肿瘤学,诞生了。到20世纪初,虽然距伦琴发现X射线尚不足十年,但医生们对放疗治愈癌症可能性的狂热却不断膨胀。1901年,一位芝加哥医生评论道:“我完全看不出这个治疗方法有什么局限性,我相信它绝对可以治愈所有类型的癌症。”

1902年居里夫妇发现镭之后,外科医生已可凭恃比以前强烈数千倍的射线能量治疗肿瘤。医学界在一阵狂热中,召开了各种关于高剂量放射疗法的会议、成立各种学会。为了使原位病灶获得更高剂量的X射线辐射,镭被灌入金线,直接置入肿瘤内部。外科医生将氡片植入患者腹部治疗腹内肿瘤。到了20世纪三四十年代,美国出现了全国性的镭生产过剩,以至于各类期刊的尾页上都登有镭的广告,希望出售给一般人使用。与此同时,真空管技术也齐头并进。至50年代中期,形形色色的射线管可以向所有的癌组织投放高剂量的X辐射。

放射治疗把癌症医学推进到了一个载满期望和危险的原子时代。当然,人们所使用的词汇、图像和隐喻都带有原子力量直扑癌症的强烈象征。如“粒子回旋加速器”、“超高压辐射”、“线性加速器”、“中子束”。有人曾被要求将X射线治疗想象成“被上百万个微小子弹的能量击中”。另有人认为放射线治疗充满了惊悚与恐惧,仿佛太空旅行一般:“病人被安置在氧气舱内的担架上。由医生、护士和技术人员六人组成的医疗小组在一旁穿梭忙碌。放射科医生调整电子感应加速器就位;将氧气舱的门砰然关闭之后,技术人员向里面加压注氧;保持满压15分钟后……放射科医生打开电子感应加速器,对肿瘤进行辐射,治疗完毕,再用深海潜水模式给患者减压,然后送往康复室。”

治疗室塞满了患者,群进群出,来去匆匆,治疗过程由闭路电视监控,加压、增氧、减压,然后再将患者送回康复室,病人经过了这番猛烈的放射性治疗,犹如接受了一次无形的洗礼。

放疗对于某些类型的癌症,的确是一种福音。像外科手术这种方式一样,辐射对消除原位限制性癌症有显著疗效。在X射线下,乳腺肿瘤被摧毁,淋巴肿块消融。一位患脑部肿瘤的女士从长达一年的昏迷中醒来,竟能在病房里观赏一场篮球赛。

但是就像手术疗法一样,放射治疗也有其先天的不足。埃米尔·格拉比在最早期实验治疗中,就已经碰到了它的第一个局限:由于X射线只进行局部照射,所以对于已转移的肿瘤,治疗效果有限。即便医生可以把辐射剂量加大为2到4倍,但这仍无法转化为更好的疗效。相反,不加选择地滥用照射,会使病人因剂量远超过人体耐受范围而留下瘢痕、失明和灼伤。

X射线的第二个局限更是阴险骇人——辐射造成癌变。X射线杀灭快速分裂细胞的特殊效应(DNA损伤),也造成基因的致癌突变。在20世纪10年代居里夫妇发现镭后不久,新泽西州一家名为“美国镭”(U.S.Radium)的公司,将镭与涂料混合制成了一种叫“昂达克”(Undark)的夜明涂料产品,它在夜晚可以散发出带绿色的白光。虽然知道镭有多种副作用,美国镭公司还是促销其昂达克用于钟表的表盘,夸耀其为夜光表。绘制表盘是一种精密的手工技术活儿,因此从业员工一般都是双手灵巧稳健的年轻姑娘。她们被鼓励在无防护的情况下使用这种夜明涂料,并且经常用舌头舔笔尖,以确保能在表盘上画出精细的刻度。

不久,这些姑娘就开始抱怨下颌痛、疲劳,以及皮肤、牙齿出现问题。20年代末的医学调查表明,她们下颌的骨头已经坏死,舌头上留下了辐射疤痕,而且大多数都已经患上慢性贫血症(严重骨髓损伤的一种表现)。辐射测量仪检测发现,一些妇女的身体竟能发出辐射。接下来的数十年,这些曝露于镭辐射的工人身上迅速生出大量镭放射线引发的肿瘤,包括肉瘤、白血病,以及骨、舌头、颈部和下颌的肿瘤。1927年在新泽西,五名受到辐射严重影响的女孩,对美国镭公司提出控诉,当时媒体把这一群女孩称为“镭女郎”。她们之中虽尚无人患上癌症,但她们一直遭受日益严重的镭毒害,下颌、皮肤和牙齿已经坏死。一年后,这件案子达成庭外和解,每个女孩得到10000美元的赔偿金,以及每年600美元的生活费和医疗费。但“赔偿金”并未完全赔付,因为许多镭女郎身体太虚弱,连上法院举手宣誓的力气都没有,在案子得以解决后不久,她们就因白血病或其他癌症而香消玉殒。

居里夫人于1934年7月因白血病去世。埃米尔·格拉比遭受的X射线辐射相对较弱,但也饱受长期辐射的致命影响。到40年代中期,由于手骨坏死和坏疽,格拉比的手指被一根接一根地切除,以除掉坏死和长疽的骨头;他的脸也一再手术,切除因放射线诱发的肿瘤和癌变前的疣。1960年,85岁的格拉比于芝加哥去世,当时有多种肿瘤已经扩散到了全身。





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对于癌症的治疗来说,放射疗法处于复杂的十字路口:有时,放疗可以治癌,有时又会致癌,这无疑给癌症科学家最初的狂热泼了一盆冷水。尽管辐射是一把无形的利刃,但它仍然是一把刀。而这把刀,无论多么灵巧和犀利,在抗癌的战争中也仅能止步于此了。人们需要一个更具分辨力的治疗方法,特别是针对转移性癌症。

1932年,与霍尔斯特德同时代发明了根治性乳房切除术的纽约外科医生威利·梅耶,受邀在美国外科协会年会上发言。梅耶当时重病在床,明知自己已无法参加这个会议,还是准备了一份简短的、仅有六段的演讲词,让别人代为传达。5月31日,在梅耶死后六星期,这封信在满堂的外科医生面前被大声宣读。他在信中坦承,癌症医学已经走到了某种死胡同,亟待开辟新的方向。梅耶写道:“如果在合适的根治性手术后,对每个病例都能够进行系统性的生物性术后治疗,我们相信,大多数此类病人都可治愈。”

梅耶抓住了关于癌症的一个深层原理——癌症,即使是原位癌,也必然正在蓄势等待从自身的桎梏中爆发而出。许多病人都是等到这个时候,才去寻求医生的帮助,但为时晚矣,癌症已经扩散,超出了外科手术的作用范围,就像黑胆汁一样四处流窜。这正像早在将近两千年前,盖伦就已经生动地预想到的一样。

事实上,可能盖伦终究还是正确的,就像德谟克利特(Democritus)偶然间得出的关于原子的警句,抑或像在人们发现星系之前的几百年,伊拉斯谟(Erasmus)就做出了关于宇宙大爆炸的猜想一样。当然,盖伦错认了癌症真正的起因——并没有什么“黑色的胆汁”塞满身体并在混乱中起泡形成肿瘤。但他以其梦幻、本能的比拟说法,奇迹般地描述了癌症的某些本质。癌症往往是一种体液疾病,它像螃蟹一般横行霸道,并且四处流动。它可以经由无形的通道,从一个器官钻进另一个器官。正如盖伦所理解的那样,癌症是一种系统性疾病。



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癌症的迁移位点偶尔也可用X射线进行治疗,但效果有限。



在某些情况下,放疗可用于控制或缓解已转移的肿瘤,但是极少能治愈。





染色与死亡


那些没有经过化学或药学训练的人,可能不会意识到治疗癌症到底有多难。程度几乎——并不完全是,只是几乎——像是要找到一种溶剂,它既可以溶解掉左耳,又能使右耳完好无损。癌细胞与其前身正常细胞之间的差异,竟是如此地微小。

——威廉·沃格洛姆(William Woglom)





生命是……一场化学事件。

——保罗·埃尔利希(Paul Ehrlich)写于1870年的学生时代





系统性疾病需要系统性的疗法,但是怎样的系统性疗法才可以治愈癌症呢?是否有一种药物,可以像显微外科医生实施药理乳房根除术一样,在切除癌细胞的同时又可使正常组织免受伤害?憧憬着这种神奇治疗术的不单是威利·梅耶,他之前历代的医生也曾幻想这种药物的出现。但是怎么可能有这样一种药物,可以贯穿整个身体,却仅仅攻击患病的器官呢?

学界将药物能分辨它的预期攻击标靶与其宿主的能力称为“特异性”(specificity)。在试管中杀灭癌细胞并不很困难:在化学世界中充满着各种有毒物质,即使极微量,也能在数分钟内杀死癌细胞。困难的是要找到一种能选择标靶的毒药,它既能杀死癌细胞,又不伤害患者。不具备这种特异性的全身治疗无异于一颗滥杀无辜的炸弹。梅耶知道,抗癌毒素要想变成有效的良药,就得像一把极其灵巧的刀,可以选择性地切除癌症部位而保全患者。

人们寻觅这种具有分辨敌我性能的系统性抗癌药物,却因对另一类完全不同的化学品的搜寻而加速了步伐。这故事要从殖民主义及其主要掠夺品棉花讲起。在19世纪50年代中期,满载着棉花的船只从印度和埃及驶来,将货物卸在英国的港口,布料加工在英国成了一项欣欣向荣的商业,足以支撑起所有的附属产业。一个庞大的工业网络迅速在英国中部发展起来,并向格拉斯哥(Glasgow)、兰开夏郡(Lancashire)和曼彻斯特(Manchester)延伸扩展。纺织品出口成了英国经济的领头羊。从1851年到1857年间,英国印染品的出口量增长了3倍多,从每年600万件涨到2 700万件。1784年,在英国出口总量中,棉制品仅占6%。而到了19世纪50年代,这一比例达到了顶峰——50%。

纺织工业的繁荣带动了染色工业的兴盛,但是纺织和染色这两种工业在工艺上的步骤却意外脱节了。染色,不同于纺织,仍是一项未工业化的行业。染料要从易腐烂的植物中提取,如从土耳其茜草根中提取褐红色,从槐蓝属植物中提取深蓝色。使用这些古老的技艺需要耐心、专业知识和不断的观察。用染料给织布印花(如生产广受欢迎的印花布)更具挑战性,需要在多个步骤中使用增稠剂、媒染剂和溶解剂,经常需要染色工花费数星期才能完成。因此,纺织业需要专业的化学家来溶解漂白剂和清洁剂,监督染料的提取,并找到加快着色的方法。因此,这种专注于纺织品染料合成、被称为“实用化学”的新学科,很快风靡伦敦各处的技术院校。

1856年,就读于其中一所院校的18岁学生威廉 ·珀金(William Perkin)无意间发现了一种后被誉为“染料中的圣杯”的化学染料,它可以由最普通的化学品简单合成。珀金在伦敦东区的公寓中搭建了一个临时性的实验室。实验室只有普通房间的一半大,狭长而局促,摆放了一张桌子和几个存放实验瓶的架子。他用偷运来的烧瓶加热硝酸和苯,结果发生了出人意料的沉淀反应——试管中形成了一种化学物质,有着磨碎的淡紫罗兰颜色。在一个沉迷于制作染料的时代,任何一种有颜色的化学物质都被视作潜在的染料。珀金将棉花放进烧瓶中轻轻一蘸,结果证明新生的化学物质会令棉花着色。此外,这种新型化学物质运用在染色中还具有不会褪色,也不易扩散的特性。珀金把它称作苯胺紫(anilinemauve)。

珀金的发现为纺织业带来了福音。苯胺紫便宜且不会变质,远比植物染料容易生产和保存。并且,珀金很快发现它的母体化合物可以用作其他染料的基础材料,是一种侧链多样的化学结构,可产生一系列的鲜艳色彩。到了60年代中期,在欧洲的服装工厂里到处都是淡紫、蓝色、洋红、碧绿、正红、紫色等新型合成染料。1857年,不到19岁的珀金成为伦敦化学学会的一名全职研究员,也是有史以来获此殊荣最年轻的才俊之一。

虽然苯胺紫是在英国发现的,但是染料的制造却在德国达到了顶峰。19世纪50年代后期,德国作为一个迅速工业化的国家,一心想要在欧美纺织品市场一展宏图。但德国不像英国,它几乎没有任何获得天然染料的渠道。那时候,殖民者疯狂掠夺土地,世界被瓜分得七零八落,濒于殆尽。因此,德国的纺织厂必须自己开发人造染料,希望能够重新挤进这个它们曾经营不善、几近摒弃的行业。

在英国,染料制造很快就成为了一项错综复杂的化学产业。而在德国,由于受到纺织业的刺激,染色工业得到国家补贴,再由经济增长推波助澜,合成化学焕发出勃勃生机。1883年,德国出产的一种仿天然洋红色的亮红色化学染料,其年产量高达12 000吨,远远超过伦敦珀金工厂的产量。德国化学家快速生产出了色彩更艳、品质更优、价格更便宜的化学制剂,横扫整个欧洲的纺织工厂。到80年代中期,德国已跃升为这场化工竞赛(这也预示了后来出现的更加丑恶的军备竞赛)的领跑者,成为欧洲的“染缸”。

最初,德国纺织业的化学家只在染料工业的范畴内从事研究和制造。但随着染料工业的大获成功,化学家不仅合成染料和溶剂,还开始向整个新型分子的领域进军,开发包括酚、醇、溴化物、生物碱和酰胺等自然界没有的化学物质。到了70年代后期,德国的合成化学家创造出大量的化学分子,但他们并不知道这些分子该用于何处。“实用化学”产业几乎成了一幅讽刺画——为自己争相创造出来的产品竭力寻找实际的用途。





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合成化学和医学的早期互动在很大程度上令人失望。17世纪的内科医生基甸·哈维(Gideon Harvey)曾经称化学家是“无耻、愚昧、自负、肥胖、自命不凡的吹牛家”。这两个学科之间一直相互轻视和憎恶。1849年,威廉·珀金在皇家学院的老师奥古斯特·霍夫曼(August Hofmann)黯然承认了医学和化学之间的鸿沟:“这些化合物中尚没有一个能用在人体上。我们还不能使用它们治疗疾病。”

但实际上,霍夫曼知道,合成领域和自然领域之间的界限迟早会瓦解。1828年,柏林科学家弗里德里希·沃勒(Friedrich Whler)发动了一场超自然的科学风暴,他通过煮沸普通的无机盐氰酸铵合成出原本由肾脏才能产生出的尿素。沃勒的实验看似平常,却有着举足轻重的意义。尿素是一种“天然的化学物质”,但沃勒的尿素前身却是无机盐。“一种由天然物质产生的化学物质可以在烧瓶中轻易地衍生出来”,这简直就颠覆了对生物体的全部观念:几个世纪以来,人们认为生物体内的化学反应都带有某些神秘特质,一种无法在实验室复制的活力本质。这一理论被称为“活力论”。但沃勒的实验一举击碎了活力论,证明有机物和无机物之间可以相互转化,生物学即是化学。甚至可能人体与一团激烈反应的化学物质没有差别,不过是有胳膊、腿、眼睛、头脑和灵魂的烧杯。

随着活力论的破灭,这一逻辑也不可避免地扩展到医学。如果生命中的化学物质可以在实验室中合成,那么它们能作用于活体吗?如果生物和化学可以这样互换,那么烧瓶中衍生的分子能否影响生物有机体的内部运作呢?

沃勒本身是一位内科医生,在自己的学生与合作者的协助下,他试图从化学世界回归到医学领域。但是他合成的分子仍旧太简单了,仅是化学的“简笔画”,要对活的细胞产生影响,需要更复杂的分子。

其实,这种复杂的化学物质已经存在了:法兰克福染料厂的实验室里面就有很多。要搭建生物学和化学之间的桥梁,沃勒只需要一天的短途旅行,从他在哥廷根的实验室到法兰克福的实验室即可。但不管是沃勒,还是他的学生,都没有完成这个最终的旅程。大片载有分子的嵌板仍然无所事事地躺在德国纺织化学家的架子上;而医学革命的先驱者,可能还在另一块大陆之外。





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从沃勒为印染工业进行尿素试验,到与活细胞发生真正的联系,整整50年的时间。1878年,莱比锡城一名24岁的医学院学生保罗·埃尔利希(Paul Ehrlich)在寻找论文课题时,提出使用服装染料(即苯胺和它的有色衍生物)给动物身体组织染色。埃尔利希原本只是希望动物组织染色后可以更容易地在显微镜下观察。但出乎意料的是,染色后的组织并非一团模糊。苯胺衍生物只对细胞进行了局部染色,某种特定结构因着色被突显出来,而其余部分则被忽略。这种染料似乎可以区分藏在细胞中的化学物质,与其中一些结合,而放过其他部分。

这种分子特异性在染料和细胞的反应中表现得如此生动,让埃尔利希魂牵梦绕。1882年,在罗伯特·科赫(Robert Koch)的协助下,他又发现了另一奇异的化学染色斑点,这一次是分枝杆菌(mycobacteria),科赫曾发现它是肺结核的病因。几年后,埃尔利希发现,某些毒素注入动物体内后,能够产生“抗毒素”(后被称为“抗体”),它以超常的特异性结合毒素并使其失活。他从马的血液中提纯了抗白喉毒素的特效血清,然后转往斯坦格利兹(Steglitz)的血清研究检测院,在加仑桶中制备这种血清。后来他移居法兰克福建立了自己的实验室。

但是埃尔利希越是广泛探索生物领域,就越是绕回到自己原来的观点。生物世界里充满了这样的分子——它们能够挑选出自己的伙伴,就像设计精巧的锁能匹配一把钥匙。毒素紧紧黏附着抗毒素,只显示出细胞特定部分的染色,能在一群混合的微生物中准确地挑出其中某类化学染色。埃尔利希推断,如果生物学是一场精心安排的拼图游戏,那么如果有某种化学物质可以区分细菌细胞和动物细胞,并且能够杀灭前者而不触及宿主,岂不更好?

一天深夜,埃尔利希参加完会议,在从柏林返回法兰克福狭窄的夜车车厢中,兴致勃勃地向另外两位科学家同行描述他的想法:“我突然想到……应当能够找到一种人工合成的物质,它可以针对某些疾病产生真正的、特异的疗效,而不仅仅是缓和病征……这种有疗效的物质,必须能直接消灭引起疾病的微生物;它不是通过‘远距离作用’,完全是在该化合物与寄生物紧密结合的情况下才发挥作用。这些寄生物只有在与化合物有特别关系、有特异亲和性时,才会被杀灭。”

当时,与埃尔利希同一车厢的学者已经打起盹来。但是,他在这节车厢中的激昂陈辞却以其纯粹、根本的形式道出了医学界最重要的思想之一。“化学疗法”——使用特定化学物质治疗疾病的这一观念,在这个午夜时分诞生了。





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埃尔利希开始在他熟悉的地方寻找“有疗效的化学物质”:染色工业的化学品,如未被发掘的宝库一般,在他早期生物学试验中发挥了关键性的作用。他的实验室就在法兰克福繁荣的染料工业区周边,靠近法兰克福阿尼林法本工厂(Frankfurter Anilinfarben-Fabrik)和利奥波德·卡塞拉公司(Leopold Cassella Company)。他只需走一小段路穿过山谷,便能轻易获取化学品及其衍生物。于是,埃尔利希有了数千种化合物可供使用,开始着手进行一系列实验,测试它们在动物身上的生物学效应。

他开始猎寻抗菌的化学物质,部分原因是他已经知道化学染料会明确地结合细菌细胞。他用能引起可怕的昏睡病的布氏锥体虫(trypanosomabrucei)感染老鼠和兔子,然后再给它们注射化学衍生物,以确定其中是否有某种药物可遏制感染。试验了几百种化学品后,埃尔利希与其合作者找到了他们的第一种抗生素:一种鲜艳的红宝石色染料衍生物,埃尔利希称之为“锥虫红”(Trypan Red)。这个以疾病和染料颜色并列命名的名字,主宰了医学史近一个世纪的时间。

受到这一发现的鼓舞,埃尔利希又进行多项化学实验。生物化学的宇宙向他敞开了大门:这是一个由各种特殊性质的分子组成、被不同寻常的规则所统治的天地。在血液中,有些化合物从前体物变为活性药物,另一些则从活性药物变为失活分子。有些化合物随尿液排出,另外一些聚集在胆汁中,或是在血液中被立刻分解。一种分子可能在动物体内存活好几天,但它的化学表亲(只在关键的几个原子上有差别的一种变体)却可能在几分钟内就在体内消失。

1910年4月19日,在威斯巴登(Wiesbaden)群贤云集的内科医学大会上,埃尔利希宣布又发现了一个有“特异亲和性”的分子,引起极大轰动。这种新药被神秘地称为“化合物606”(compound606),可有效对抗一种恶名昭著、且能引发梅毒的微生物——梅毒螺旋体(Treponemapallidum)。在埃尔利希生活的时代,“欧洲18世纪的隐疾”——梅毒,仍是耸人听闻的恶性传染病。埃尔利希知道,一种抗梅毒的药物一定会迅速引起轰动,他已做好准备。在圣彼得堡的医院,化合物606已经被秘密地用于病人身上进行测试,后又对马格德堡医院(Magdeburg Hospital)的神经梅毒病人进行了再次测试;每次实验都获得了非凡的成功。在赫斯特化工厂(Hoechst Chemical Works)的资助下,一间大型工厂拔地而起,准备投入商业生产。

埃尔利希在锥虫红和化合物606方面的成功,证明了疾病只是病理上的锁,有待正确的分子将其解开。如今,潜在的可被治愈的疾病在他眼前一望无际。埃尔利希把自己的药称为“神奇的子弹”,之所以称其为“子弹”,是因为它们具有杀菌能力,而“神奇”则指其特异性。这种表达散发着古老的、有如炼金术一般的光彩,它将在未来的肿瘤学研究中不断回响。





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梅毒和嗜睡症(trypanosomiasis)是微生物引起的疾病。埃尔利希的神奇子弹还有最后一个目标。要击溃癌症。他缓缓地向着这一终极目标推进。从1904年到1908年之间,埃尔利希利用他庞大的化学火药库,精心配备、设计了几套方案去寻找抗癌药物。他尝试了酰胺、苯胺类、磺胺类衍生物、砷、溴化物和乙醇,企图杀灭癌细胞。但连战皆北,无一奏效。他发现,对癌症有毒害作用的物质,也都不可避免地连累正常细胞。受此打击,他甚至开始尝试更荒诞的方法,比如控制细胞新陈代谢,饿死恶性肿瘤细胞;或者用诱饵分子诱骗它们死亡(这一策略的提出比苏巴拉奥的抗叶酸衍生物早了将近50年)。但是,这一搜寻具有识别癌细胞和正常细胞能力的终极抗癌良药的努力,仍然是徒劳的。他的药理子弹识别力太低且威力过小,远称不上神奇。

1908年,由于特异亲和性原理的发现,埃尔利希获得诺贝尔奖;不久之后,德国威廉大帝(Kaiser Wilhelm)在自己的王宫里私下接见了他。威廉大帝是出了名的忧郁症患者,被各种真真假假的疾病所困扰,正遍寻良方以解疾困。他想知道埃尔利希手边是否有抗癌药物。

埃尔利希没有正面答复。他解释,癌症细胞与细菌细胞是有根本区别的两种标靶。特异亲和性依靠的并非“类同”性,而是与其相反的特性,即“相异性”。埃尔利希的化学物质能成功命中细菌,是因为细菌酶与人体酶有根本差异;但在癌症方面,癌细胞与人体正常细胞的相似,使得化学物质几乎不可能命中癌细胞。

埃尔利希沿着这条思路继续说着,几乎沉醉在自己的思索中(而没有理会听众的反应)。他只重复着一些深奥的主题,一个初生的想法在脑中盘旋:为了击中异常细胞,就必须译解正常细胞的生物性质。在初次邂逅苯胺的几十年后,他再一次绕回到“特异性”的老问题上,探究暗藏在每一个活细胞内的生物学条码。

威廉大帝听得一头雾水,对这一番看不见尽头的沉闷探讨也感到索然无趣,于是匆匆结束了这次会面。





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1915年,埃尔利希因患肺结核而病倒,这很可能是他在科赫的实验室时期种下的病根;他前往巴特霍姆堡(Bad Homburg)进行疗养,这是一个温泉小镇,因治疗性的碳盐浴而著名。从房间眺望,远处的平原一览无余,他痛心地看着自己的祖国投入第一次世界大战中。曾经供应他治疗性化学药品的染料化工厂,都转而大规模地为军用毒气生产化学原料,拜耳(Bayer)和赫斯特(Hoechst)也在其中。其中一种特别的毒气是一类无色的高热液体,由硫二甘醇溶剂(一种染料中介物)和沸腾盐酸的反应制得。这种气体的味道极其独特,据说让人闻起来像芥末、烧焦的大蒜或过火后的山葵地。这就是后来众所周知的芥子气。

埃尔利希去世两年后,1917年7月12日,一个雾气蒙蒙的夜晚,一排排带有黄色小十字标记的炮弹如冰雹般砸向靠近比利时小镇伊普尔(Ypres)的英军驻地。据一位士兵回忆,炸弹内的液体迅速汽化,“黄绿色的浓密云团遮蔽了夜空”,然后在冰冷的空气中四处蔓延。在军营和战壕中沉睡的士兵被一股令人作呕的刺鼻气味惊醒。几十年后,当年幸存下来的人仍然清楚地记得这种味道:刺鼻的山葵气味在白垩田野里遍地弥漫。转瞬之间,士兵们在泥地里涕泪横流,咳嗽不止,四散奔逃。他们到处寻找遮蔽物,在死尸堆里盲目地爬行。芥子气透过皮革、橡胶,浸入层层的衣物。它像毒雾一般,数日笼罩着战场,直到死尸上都有了芥末的味道。仅在那一晚,芥子气就令2000名士兵伤亡。一年之中,就有数千人因芥子气死亡。

氮芥所造成的急性短期伤害包括呼吸困难、皮肤灼伤、水疱、失明,实在是太可怕了,以至于人们都忽视了它的长期影响。1919年,美国病理学家爱德华和海伦·克伦巴尔夫妇(Edward and Helen Krumbhaar)分析了伊普尔轰炸对几位幸存者的影响。他们发现生还者的骨髓情况异于常人。正常的造血细胞已经干瘪,骨髓怪诞得像烧焦、炸毁的战场,明显地衰竭了。那些人都患有贫血,需要输血治疗,而且输血需要频繁到每月一次。他们极易受到感染,白细胞数经常低于正常水平。

若是发生在恐怖事件较少的太平世界,这则新闻可能会在癌症医生中引发一场小小的骚动。因为尽管有明显的毒性,但这种化合物毕竟只以骨髓为目标,且只清除了某种特定群体的细胞,可以说这是一种具有特异亲和性的化合物!但在1919年的欧洲,到处都是恐怖事件,这一发现看似并不比其他事件更引人关注。克伦巴尔夫妇在一本二流医学期刊上发表了他们的论文,但很快湮灭在战争健忘症中。

战时的化学家回到他们的实验室,去设计新的化学物质以用于其他战场,而埃尔利希学术遗产的继承人,则继续四处去搜寻特异性化学物质。他们寻找可以除去人体内癌症的“神奇子弹”,而非让受害者半死不活、失明、起水疱和终身贫血的毒气弹。他们的梦幻子弹最终竟出现在剧毒的化学武器中,这看起来像是一种对特异亲和性的曲解,残酷地扭曲了埃尔利希的梦想。



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作者在此处用的是“Dyeing andDying”,有双关语的作用。两个词发音一致,拼写也极其相似,寓意二者之间的内在联系。——编者注



埃尔利希将化合物606命名为“撒尔佛散”(salvarsan),源自于原意“拯救”(salvation)。





毒化空气


如果这药完全无效怎么办?……

如果它是毒药怎么办?……

——《罗密欧与朱丽叶》(Romeo and Juliet)





“我们要在第一幕就制造毒害的气氛,让正派的人没有一个愿意看完这出戏。”

——詹姆斯·沃森(James Waston),1977年论化疗





每一种药都是伪装的毒,16世纪内科医生帕拉赛苏斯(Paracelsus)如是说。但是癌症的化学疗法在消灭癌细胞的痴迷中,却逆向应用了帕拉赛苏斯的逻辑:每一种毒可能都是化了妆的药。

1943年12月2日,也就是黄十字炸弹落在伊普尔25年多之后,一队纳粹德国空军飞机飞临驻扎在意大利南部巴里市外海港的美国舰队上空,投下了一连串炸弹。船只立即中弹起火。甚至连美国水兵都不知情的是,舰队中的约翰·哈维号(John Harvey)舰船上竟装载了70吨的芥子气以备不时之需。当哈维号爆炸时,船上的毒气也随之爆炸,相当于盟军自己轰炸了自己。

德军的突袭获得了出乎意料的成功,战果骇人。巴里周边的渔夫和居民开始抱怨空气中有刺鼻的烧焦大蒜味和山葵味。满身污秽、浸透油污的年轻美国水兵,被人在附近的海面打捞救起,他们浑身剧痛,肿胀的双眼紧紧闭合。救援人员给他们灌以茶水、用毛毯把他们紧紧包住。而这样做只会让毒气更进一步渗入他们的体内。在617名获救者中,有83名在第一周死亡。毒气迅速在巴里海港扩散,留下了一道毁灭的弧线。在接下来的几个月内,有近千男女死于并发症。

媒体称此次事件为“巴里事件”,同盟国在政治上备感尴尬。受伤的士兵和水手被迅速安置回美国,医疗检验员也秘密跟进,对死者进行尸体解剖。验尸报告揭示了克伦巴尔夫妇的早期发现。最初在爆炸中幸存的人,后来却死于伤病,他们血液里的白细胞几乎消失不见,骨髓也已烧焦、耗尽。很明显,这种毒气只以骨髓细胞为标靶,以一种奇特的方式模仿了埃尔利希的“治愈性化学物质”。

巴里事件加速了美军对战争毒气及其对士兵影响的研究。一个名为“化学战争部”(Chemical Warfare Vnit)的保密单位得以成立,隐身在战时“科学研究与发展办公室”(Office of Scientific Research and Develop