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好的焦虑

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Year:
2019
Publisher:
中信出版集团
Language:
chinese
ISBN 13:
9787508699066
File:
EPUB, 461 KB
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好的焦虑




[美]斯科特·施托塞尔 著





林琳 译





中信出版集团





目录


推荐序 焦虑的意义

第一部分 焦虑之谜 第一章 没有不焦虑的人生,只有不思考的灵魂

第二章 当我们在谈论焦虑的时候,究竟是在谈论什么



第二部分 不理性的困扰 第三章 焦虑在我的胃里翻滚

第四章 紧张棒极了,这说明你在乎



第三部分 药罐子 第五章 这“一堆酶”,让我对焦虑的态度发生了改变

第六章 真的应该有一种适用于所有心情和场合的药物吗

第七章 焦虑是一种代表你需要做出改变的信号



第四部分 先天与后天 第八章 婴儿时期 , 最大的恐惧源于孤独

第九章 父亲是什么脾气,儿子就是什么脾气

第十章 我们不再是老虎或者乳齿象的猎物



第五部分 改变与超越 第十一章 正确地驾驭自己的焦虑气质

第十二章 你比自己想象的要更具恢复力



致谢





献给马伦和纳塔涅尔,愿幸运与你们相伴!





推荐序

焦虑的意义


著名编剧,作家 宋方金

上学的时候,每到考试前夕,我就会出现轻微的口腔溃疡(俗称口腔上火)。时间长了,我知道这就是因担心考试而产生的周期性焦虑。那时,父亲会去菜园拔一把菠菜,说给我补点维生素。其实,不是维生素的事。我考完试,溃疡马上就好了。上火是中医学的一个概念,很多不信中医的人不相信上火,他们认为一切病症都源于炎症。根据我的经验,上火确有其事。人一焦虑,就会上火。我甚至能感觉到这股火的运行。它不是悄无声息的,它是一股很清晰的力量,就在人的身体里潜伏着。

初二那年考试前夕,我忽然发现自己没上火。后来转念一想,那年我的成绩很差,所以失去了信心,对考试也就不在乎了。所以,只有让人在乎的事物才会引发焦虑。这就是我学到的关于焦虑的第一个经验。

我第一次录节目,是在中央电视台。那天,我跟几位嘉宾讨论关于电影的话题。我做了周密的准备,甚至还写了稿子。但在开始录制之前,我发现这个谈话节目根本没有看稿子的时间和机会,于是我的心跳加快,手脚冰凉,甚至连呼吸都变得沉重了。焦虑从深渊中跃起,统领了我的身体。我想这次完了,开始痛恨自己在虚荣心的驱使下来到那里。我去了趟洗手间,想调整一下,但无济于事。这时,我把稿子狠狠扔进了垃圾箱。没想到,这个动作救了我。稿子被扔进垃圾箱后,我的呼吸顺畅了。摆脱外在依附,诚实面对自己,可以缓解焦虑。这是焦虑教我的第二课。

后来,我录了很多节目,做了很多演讲和脱口秀。其中,有的成功,有的平淡,有的失败。我在事后总结的时候发现,成功、平淡、失败与焦虑感呈现一种微妙的比例关系:焦虑感强,成功;焦虑感弱,平淡;没有焦虑感,失败。是的,在很长一段时间里,我的焦虑在于我丧失了焦虑感。其实,这比焦虑更让人焦虑。这是我跟焦虑深度交流后学会的第三课。

在每次有机会梳理或回望过去的岁月时,凡是被我深刻记住的事物,大多伴有焦虑。等候一封信,等待成绩发布,出发或者抵达,开口或者沉默,犹豫的路口,坚决的拐弯,长夜的噩梦,无心的睡眠,等等。很多时候,焦虑和兴奋、紧张、喜悦、悲伤等情绪站在一起,不分彼此。或许可以说,正是种种焦虑,构成了人生的意义。

当然,也并不是说,所有焦虑都有意义。

我有很多无意义的焦虑。比如,有时候我会忽然因想到世界上是不是有很多水龙头被忘了关而焦虑。又比如,每次和朋友吃饭,我都会想,人多了会不会坐不下,人少了会不会太冷清,桌子上的菜满了,服务员该如何摆放,这些都让我倍感焦虑。这不仅是无意义的焦虑,还是不好的焦虑。就在我想消除这些不好的焦虑的时候,恰好遇见了这本《好的焦虑》。

这不仅是一本关于焦虑的百科全书,还是一本作者面对焦虑的坦白之书。在这本书里,我看见了作者与不好的焦虑斗争的经验和过程,看见了作者对好的焦虑的总结和向往。不管你是否愿意,不管你是坚强还是脆弱,焦虑人人都有,并终将伴随我们一生。跟它做敌人,不如跟它做朋友。读这本《好的焦虑》,就是一个好的开始。





第一部分

焦虑之谜





焦虑问题是个汇聚了最多且最重要的问题的节点,它的谜底注定会给我们的整个精神意识带来极大启发。





第一章

没有不焦虑的人生,只有不思考的灵魂





我有个糟糕的毛病——每到关键时刻身子总会打战。

比如,当我站在佛蒙特州一座教堂的圣坛上,等待我的未婚妻走向我,和我举行婚礼仪式的时候,就感觉身体非常不舒服:并不只是一般的反胃,而是严重的作呕和颤抖,更要命的是汗流不止。那是7月初的一天,教堂里很热,人们身着夏装或背心裙仍在流汗,不过不是我这种流法。当圣歌响起时,汗水已经在我的前额和上唇上凝聚成珠了。你们可以在婚礼的照片上看到我紧张地站在圣坛上,脸上挂着一丝狰狞的微笑,看着我的未婚妻由她父亲挽着从走廊另一头走来。照片里的苏珊娜容光焕发,而我则是闪闪发亮。当她终于站在我身边的时候,汗水的溪流已经流进了我的眼睛,滴进了我的衣领。我们转; 向牧师,他身后是我们请来诵读《圣经》的朋友们,他们看我的眼神中带着明显的担忧。“他这是怎么了?”我想象着他们的心情,“他是要昏倒了吗?”仅仅动动这些念头就让我汗如雨下。站在我身后不远处的伴郎轻轻拍拍我的肩膀,递给我一张纸巾,让我擦拭一下眉毛。我的朋友凯茜当时坐在好几排以外的教堂后部,后来她告诉我,她当时有很强烈的要给我送去一杯水的愿望,她说我看上去就像刚刚跑完一场马拉松一样。

受邀来婚礼上读《圣经》的朋友们的面部表情起初只是流露出略微的担心,而此刻在我看来已经变成毫无掩饰的惊恐:“他这是快要死了吗?”我也开始在心里这样怀疑了。因为我已经开始摇晃了,这可不是轻微的抖动,不是那种除非我手里握着一张纸才会被看出来的微小颤动——我感觉自己已经处在抽搐的边缘了。我全力控制双腿,以防像癫痫患者那样腿不听自己使唤,同时希望我的裤子足够宽松,能够让这些抖动看上去不至于太过显眼。我正靠在就要成为我的妻子的那个人的身上——抖动逃不过她的眼睛,她也竭尽全力撑住我。

牧师还在絮絮叨叨,我根本不知道他在说些什么(他们说我当时完全心不在焉)。我祈祷他说得快点,这样我就能从这种痛苦的折磨中解脱出来。他停下来,看了看我和我的未婚妻。当他看到我大汗淋漓的样子和眼中的惊慌时,便警惕起来,不动声色地问道:“你还好吗?”我无助地向他点了点头。(否则的话他要怎么做呢?把教堂里的人都请出去吗?这种大失面子的事情我可是承受不了的。)

牧师重新开始他的长篇大论,我也全身心地与三件事情做斗争:抖动的四肢、呕吐的欲望以及意识的丧失。我满脑子想的都是:“让我离开这里吧。”为什么?因为现场有将近300人(包括朋友、家人和同事)出席我们的婚礼,而我眼看就要崩溃了。我已经控制不住自己的身体了。这本应该是我人生中最幸福、意义最重大的时刻之一,而我却苦不堪言。我担心自己会撑不下去。

在我汗流浃背、神志不清、摇摇晃晃、挣扎着想要完成婚礼仪式(说“我愿意”,交换戒指,亲吻新娘)的时候,我正可怜兮兮地担心大家(我妻子的父母、她的朋友们、我的同事们)看着我时心里是怎么想的:“他是不是对结婚一事改变主意了?这是不是暴露了他的本质弱点、他的怯懦,或者他们不合适?”我害怕的是,妻子的朋友们的任何怀疑都正在得到确定。“我就知道,”我想象朋友们这么想,“这证明他根本配不上她。”我看起来好像是穿着礼服洗了个澡似的。我的汗腺——我虚弱的身体和软弱的道德品质——被暴露在了世界面前。我毫无价值的存在也被曝光了。

不幸中的万幸是,仪式终于结束了。我浑身湿透地走过红地毯,充满感激地紧紧拥抱我的妻子。而当我们走出教堂的时候,那突如其来的生理反应消退了。我不再抽搐了,也不会昏倒了。但是之后在迎宾以及在宴会上喝酒跳舞的时候,我只能表现得很高兴。我对着镜头微笑,和人们握手——同时想死。为什么呢?因为我在男人最基本的一项工作——结婚上失败了。我是如何把这件事情搞得一团糟的呢?在这之后的72个小时里,我经受了残酷的、不断自我批判的绝望时刻。

直接因为焦虑而丧命的人相对较少,更多的人会在焦虑症恶化时选择死亡而非生理瘫痪或心理折磨。

——戴维·H.巴洛 《焦虑障碍与治疗》(2004年)



在婚礼上的失常不是我的第一次崩溃,也不是最后一次。我们的第一个孩子出生时,护士们不得不暂时停止护理我正在经历阵痛的妻子,转而照顾脸色惨白而昏厥的我。此外,我还常在公众演讲和展示的时候颇为窘迫地僵在台上,有几次还不得不跑下台去。我曾经放弃过约会,考试时中途离场,在求职面试时崩溃。无论坐飞机、火车或是汽车出门,还是仅仅走在街上我都崩溃过。在平常的日子里做平常事的时候,比如读书、躺在床上、打电话、参加会议、打网球,我有成千上万次受到无孔不入的惧怕侵袭的经历,饱受恶心、晕眩、颤抖以及形形色色的身体症状的困扰。有些时候我相信死亡或者某些可能更加糟糕的事情即将降临。

即便在没有被这些严重的状况深深折磨的时候,我也经常受到担心的狂轰滥炸:担心我本人和家人的健康,担心财务状况,担心工作,担心我车里发出的嘎吱响声和地下室里传来的滴水声,担心岁月的侵蚀和死亡的无法避免。我担心一切,却不知道到底担心的是什么。有时,这种担心会变形为轻度的身体不适——胃痛、头痛、晕眩、胳膊痛、腿痛,或者就是一种笼统的不舒服,好像自己得了单核细胞增多症或者流感似的。我多次因为焦虑而引发呼吸及吞咽困难,甚至难以走路。接着这些困难变成一种强迫观念,占据了我的全部思想。

我也被不少对特定事物的害怕和恐惧折磨过。随便列举一些吧:密闭的空间(幽闭恐惧症)、高处(恐高症)、昏厥(虚弱恐惧症)、被困在离家很远的地方(广场恐惧症的一种)、微生物(恐菌症)、奶酪(奶酪恐惧症)、当众致辞(属于社交恐惧症的子范畴)、坐飞机(高空恐惧症)、呕吐(恐呕吐症)、当然还有在飞机上呕吐(晕机呕吐恐惧症)。

在我小时候,母亲有段时间晚上要去法学院读书。因为我晚上的时间都和保姆待在一起,所以总是绝望地为我父母在车祸中丧生或者抛弃我这样的剧情而担惊受怕(临床术语叫作“分离焦虑症”)。到7岁的时候,我在卧室不断地来回踱步,试图用意念使父母快快回家,把地毯都磨出了沟槽。读一年级的那一年,有好几个月我几乎每个下午都得因为身心失调带来的头痛待在学校护士的办公室里,央求护士放我回家。到三年级,腹痛取代了头痛,但我每天前往医务室的艰难跋涉依然如故。上高中时,我会故意输掉网球和壁球比赛,以此逃避竞争环境下的焦虑可能在我体内激发的巨大痛苦。在我高中时代的一次约会(也是唯一的一次约会)的浪漫时刻,当那位姑娘靠过来准备索吻时(我们在外面,用她的望远镜观看天上的星座),我却被焦虑压倒了,由于害怕,我当场呕吐而不得不逃开。那一次的经历过于窘迫,我此后再也没有和她联系过。

简而言之,我从大概两岁的时候就成了一个焦躁不安,充满恐惧、害怕,还有些神经质的家伙。10岁的时候,我第一次被带到一家精神病医院做了评估,然后被转到一位精神病医生那里接受治疗,从那时起我就开始尝试各种方法来克服自己的焦虑。

我尝试过的方法有以下这些:个人心理疗法(做了三期)、家庭疗法、集体疗法、认知—行为疗法(CBT)、合理情绪疗法(RET)、接纳与承诺疗法(ACT)、催眠疗法、冥想疗法、角色扮演疗法、内感受性暴露疗法、现场暴露疗法、表达支持疗法、眼动脱敏与再加工疗法(EMDR)、自助练习册、推拿、祷告、针灸、瑜伽、斯多葛哲学,另外,我还从一档深夜电视购物节目订购过录音带。

药物治疗是少不了的(大量的药物),包括氯丙嗪(Thorazine)、丙咪嗪(Imipramine)、去郁敏(Desipramine)、扑尔敏(Chlorpheniramine)、苯乙肼(Nardil)、布斯帕(BuSpar)、百忧解(Prozac)、左洛复(Zoloft)、百可舒(Paxil)、安非他酮(Wellbutrin)、郁复伸(Effexor)、喜普妙(Celexa)、依地普仑(Lexapro)、欣百达(Cymbalta)、氟伏沙明(Luvox)、曲唑酮(Trazodone)、左旋甲状腺素(Levoxyl)、心得安(Propranolol)、水合酸安定(Tranxene)、舒宁(Serax)、普拉西泮(Centrax)、圣约翰草药(St. John’s wort)、唑吡坦(Zolpidem)、安定(Valium)、利眠宁(Librium)、安定文锭(Ativan)、赞安诺(Xanax)和克诺平(Klonopin)。

以及啤酒、红酒、杜松子酒、波旁威士忌、伏特加和苏格兰威士忌。

以上方法中有效的数目是:零。

事实上它们并不是完全无效,有的药物在有限的时间里产生了一些帮助。20世纪80年代早期,当我在初中受到焦虑摧残的时候,氯丙嗪(一种安定药,被列为主要的镇静剂)和丙咪嗪(一种三环类抗抑郁药)合力帮我远离了精神病医院。另一种三环药去郁敏帮我度过了25岁之前的那段日子。在我快30岁的时候,百可舒(一种选择性血清素再吸收抑制剂,简称SSRI)曾在大约6个月的时间里显著降低了我的焦虑,之后恐惧再次突围成功。足量的赞安诺、心得安和伏特加让我(勉强)挺过了30岁出头那几年里的一次书展和若干次公开演讲、电视出镜。在飞机起飞前喝一杯双份苏格兰威士忌,服下一片赞安诺,再加一片晕海宁,有时能够让飞行变得可以忍受——而如果在足够短的时间间隔里喝下两杯双份苏格兰威士忌,就可以掩盖恐惧的存在,让它显得模糊一些、遥远一些。

然而任何一种治疗方法都没有从根本上减轻这潜伏的焦虑,它交织在我的灵魂中,紧紧纠缠着我的身体,时不时给我的人生带来痛苦。随着时间的流逝,彻底治愈我的焦虑的希望已经渐渐消退,取而代之的是一种与之和平共处的顺从感,是发现一种救赎,或者是发现我自己从经常颤抖的、崩溃的、神经质的碎片中得以缓解的好处。

焦虑是西方文明最显著的心理特点。

——R. R.威洛比 《魔术与同源现象》(1935年)



焦虑及其相关疾病是如今美国官方认定的精神疾病的最常见形式,甚至超过了抑郁症和其他情绪障碍。根据美国国家心理健康研究所提供的数据,受到不同类别的焦虑症折磨的美国人约有4000万,几乎占到美国全部人口的1/7,却耗费了美国31%的精神疾病护理开支。近期流行病学数据显示,焦虑症的“终生发病率”超过了25%,如果这个数字没错,就意味着我们每四个人当中就有一个注定要在人生的某个时间段遭受妨碍性焦虑症的侵扰。而这的确对我们的健康有所妨碍:最近的一些学术论文提出,焦虑症患者受到的心理与生理损伤程度与糖尿病患者相当——通常可以控制,有时会致命,而且总是非常难以对付。一篇刊登在2006年的《美国精神病学报》上的研究文章发现,全体美国人每年由于焦虑症和抑郁症总共有3.21亿天无法工作,造成了500亿美元的经济损失。美国劳工统计局曾经估计,一位美国工人每年由于焦虑和压力而请假的工作日中位数为25天。在2005年,也就是遭受经济危机重创前三年,美国人在区区两种抗焦虑药物上就开出了5300万张处方:这两种药物是安定文锭和赞安诺(在“9·11”事件发生后的几周里,全国的赞安诺处方数量飙升了9个百分点,其中在纽约市飙升了22个百分点)。2008年9月,经济的崩溃使得纽约市的处方数量出现了峰值:在银行纷纷倒闭、股票市场跳水的同时,抗抑郁和抗焦虑药物的处方数量比前一年上升了9%,安眠药处方数量则上升了11%。

尽管有人提出焦虑是美国人特有的一种苦恼,但是深受其害的并不只有美国人。一份由英国精神健康基金会于2009年上半年发布的报告认为有15%的伦敦居民正患有焦虑方面的疾病,而且这个比例还在上升:37%的英国人称自己在生活中比从前更加担惊受怕。《美国医学会杂志》近期登载的一篇论文认为临床焦虑症是许多国家最常见的一种精神障碍。2006年刊登在《加拿大精神病学杂志》上的一份世界范围内针对焦虑研究的全面评估认为,全世界1/6的人一生中至少曾经持续一年为焦虑症而苦恼,其他一些研究也有相似的发现。

当然,这些数字涉及的仅仅是像我这样,根据美国精神病学会的某些武断的诊断标准,严格来说属于临床焦虑的人。但被焦虑波及的远远不是只有这些被明确诊断患有精神疾病的人。初级护理医师们表示,焦虑是最常见的几种让患者前往自己的办公室求诊的病因之一——根据部分统计,甚至比普通的感冒还要常见。1985年的一项大范围研究发现,求助家庭医生的病例有11%是由焦虑引起的,第二年的另一项研究表明有1/3的患者曾向自己的家庭医生抱怨自己处于“严重焦虑”状态(其他几项研究指出,美国20%的初级护理病人服用安定或赞安诺等镇静剂)。而且几乎每个活着的人都在某个时刻受到过焦虑、畏惧、压力或者担心的折磨,这些症状彼此有所区别,但又相互关联(总体来说,那些无法感受到焦虑的人存在更深的症结,比那些受到焦虑更深、更随机的折磨的人对社会更加危险,他们是反社会分子)。

如今,大多数人相信长期压力是这个时代的标志,而焦虑已经成为现代社会的一种文化条件。 就像人类步入原子时代以来多次被提起的那样,我们生活在一个焦虑的时代——这句话也许是老生常谈,但当美国近几年在短时间内连续受到恐怖主义、经济灾难、混乱以及广泛的社会转型的冲击时,它便显得越发正确了。

可是,仅仅在30年以前,焦虑本身还没有被列为一种临床分类。1950年,精神分析学家罗洛·梅出版了《焦虑的意义》一书。他发现,截至那时仅有其他两位学者,也就是索伦·克尔凯郭尔和西格蒙德·弗洛伊德曾经著书立说谈论焦虑这一概念。根据《心理学摘要》的检索单显示,1927年仅有三篇关于焦虑的学术论文发表;1941年的时候只有14篇;到1950年也不过37篇。直到1949年6月才举行了历史上首次专门围绕焦虑这一主题的学术会议。1980年,在治疗焦虑的一些新药被研发出来并且投入市场之后,焦虑症才取代原来的“弗洛伊德神经症”,终于进入了美国精神病学会的第三版《精神疾病诊断与统计手册》(DSM )。从某种重要的意义上讲,治疗比诊断要来得更早,也就是说,是抗焦虑药物的发现推动焦虑成为一种疾病分类的。

如今,每年都有成千上万篇关于焦虑的论文发表出来,还有一些专门研究焦虑的学术期刊。对焦虑的研究不断地产生新的发现和见解,不仅关于焦虑的成因和治疗,更普遍的是关于头脑如何工作——关于头脑与身体之间、基因与行为之间、分子与情绪之间的关系。运用功能性磁共振成像(fMRI)技术,我们现在可以在大脑的特定区域对多种主观经历过的情绪进行成像,甚至能够根据不同种类的焦虑在大脑功能上的可视效果将它们区分开来。例如,对将要发生的事情的普通的担心(好比我担心出版业能不能存活到本书付梓,或者我的孩子们能不能念得起大学)趋向于表现为大脑皮层的额叶的极度活跃;人们在当众讲话时,或者特别腼腆的人在社交活动时遇到的重度焦虑(就像我前几天演讲时被药物和酒精麻痹之后经历的极度恐惧)趋向于呈现出“前扣带回”的过度活动;强迫性神经官能焦虑在脑部扫描中的体现是在基底神经节中连接额叶与低位脑中心的回路中出现混乱。得益于神经系统科学家约瑟夫·勒杜在20世纪80年代进行的开创性研究,我们现在知道大多数害怕的情绪和行为都是以这样或者那样的方式由杏仁核产生的,或者至少是通过它产生的。杏仁核是一个小型的、杏仁形状的器官,位于大脑的底部。最近15年来,很多神经系统科学研究已经将它作为目标。

我们对不同的神经传导物质,例如血清素(serotonin)、多巴胺(dopamine)、γ–氨基丁酸(gamma-aminobutyric acid,GABA)、去甲肾上腺素(norepinephrine)以及神经肽Y(neuropeptide Y)是如何减轻或者增强焦虑的认识也已经远超弗洛伊德和克尔凯郭尔。我们知道焦虑存在着强大的基因成分,甚至开始详细地去了解这种成分是由什么组成的。从数百篇论文中随便选取一个例子吧:2002年,哈佛大学的研究人员确认是媒体所称的“伍迪·艾伦基因”激活了神经回路关键部分的杏仁核以及其他部位的一组特定神经元,控制着害怕的行为。今天的研究人员定向追踪许多这样的“候选基因”,测量某些遗传变异和某些焦虑障碍之间的统计关联性,探索在关联中起中介作用的化学和神经解剖学机制,试图发现那种将遗传倾向转化为实际存在的焦虑情绪或障碍的机制。

“在对焦虑这种情绪的研究以及对障碍的分类中,真正令人激动的是,我们可以开始实现从了解分子和细胞到了解控制情绪和行为的体系的转变。”美国国家心理健康研究所主任托马斯·因塞尔博士说,“我们现在终于能够画出基因、细胞、大脑,还有大脑系统之间的联系了。”

恐惧源于心理弱点,因此与理智的运用无关。

——巴鲁赫·斯宾诺莎(约1670年)



然而尽管神经化学和神经解剖学带来了很大的进步,我的亲身经验表明,心理学领域仍因为争论焦虑的成因和治疗方法而存在分歧。我咨询过的精神药理学家和精神病学家都告诉我药物是“治疗”我的焦虑的一种手段,而我咨询过的认知行为治疗师们则常常告诉我药物是焦虑的部分“诱因”。

认知行为疗法与精神药理学之间的冲突只不过是一个有着数千年历史的辩论的最近一轮重复。分子生物学、生物化学、回归分析还有功能性磁共振成像,所有这些发展创造的科学发现、严谨论证和治疗过程是弗洛伊德以及他的前辈知识分子们做梦都想象不到的。美国国家心理健康研究所的托马斯·因塞尔说焦虑研究已经处在人类心理学的科学探索的最前沿,这是事实。同时,重要的是,已经没有什么新鲜东西可供研究了,这也是事实。

认知行为治疗师的先驱可以追溯到17世纪的荷兰犹太裔哲学家巴鲁赫·斯宾诺莎,他相信焦虑仅仅是个逻辑问题。斯宾诺莎提出,错误的想法让我们对自己无法控制的事物产生恐惧,这与300多年后认知行为治疗师们关于错误认知的说法如出一辙(如果我们无法控制一件事,害怕它便毫无价值,因为害怕没有任何帮助)。斯宾诺莎的哲学似乎在他自己身上颇有成效,他的生平显示他是个相当平静安详的人。比斯宾诺莎还要早1600年左右,斯多葛学派哲学家爱比克泰德已经捷足先登,提出了同样的错误认知的概念。“困扰人们的不是事物本身,而是人们看待事物的方式。”这是他在公元1世纪写下的话。爱比克泰德认为,焦虑的根源并不在我们自己身上,而在于我们对现实的担忧。缓解焦虑是一个“修正错误认识”的问题(认知行为治疗师们这样说)。斯多葛学派可能是认知行为治疗师真正的祖师爷。与爱比克泰德同时代的塞内卡写道:“警告我们的事物比伤害我们的事物更多,我们在忧虑中受到的伤害比在现实中受到的更多。”他的话与认知行为疗法的官方创始人阿朗·贝克在20世纪50年代所说的相差无几,但比后者早了2000年。

现代精神药理学的前辈们的历史更加悠久。古希腊医生希波克拉底 [1] 在公元前4世纪便认为病理性焦虑是个明确的生物学以及医学问题。“如果切开(精神疾病患者的)头颅,你会发现大脑潮湿,充满汗液,散发出难闻的气味。”希波克拉底认为“体液”是人发疯的原因,一股胆汁突然流向大脑会使人产生焦虑(继承希波克拉底的学说,亚里士多德注重胆汁的温度:暖胆汁形成温暖和热情,冷胆汁产生焦虑和怯懦)。在希波克拉底看来,焦虑和其他精神疾病都是医学生物学问题,最佳治疗方法是保持心情处于合适的均衡状态 [2] 。

但是,柏拉图和他的信徒们相信精神生活是独立于生理学而存在的,不同意焦虑或者忧郁在人体内存在有机基础,一位古希腊哲学家说精神疾病的生物学模型“如孩童之语一般毫无意义”。在柏拉图看来,医生有时能够为轻度的精神问题提供解决办法(因为有时情绪问题会反映在身体上),但深层的情绪问题只有哲学家能够解决。焦虑和其他的心理不适并非来自生理学上的不平衡,而是来自心灵的不和谐;康复需要更深的自我认识、更好的自我控制,以及由哲学指引的生活方式。(据一位科学史学家说)柏拉图相信“如果一个人的身体和头脑总体上都处于良好的状态,医生可以治愈一些微小的疾病,就像管道工人来修好水管一样;但是如果人的生理结构受损,医生就无能为力了”。在他看来,哲学是治疗心灵唯一的合适方法。

希波克拉底则认为这是胡说八道:“哲学家们就自然科学所说的一切,与医学之间的距离不比与绘画之间的距离小。”他这样宣称 [3] 。

病理学焦虑到底像希波克拉底、亚里士多德和现代药理学家所说,是一种医学疾病呢,还是像柏拉图、斯宾诺莎和认知行为治疗师们所说,是一种哲学问题呢?是像弗洛伊德和他的支持者们所说,是一种源自童年创伤或者性压抑的心理问题呢,还是像克尔凯郭尔和他的存在主义后辈们所说,是一种精神状态呢?或者,它是否像W.H.奥登、大卫·理斯曼、艾里希·弗洛姆、阿尔贝·加缪以及众多现代评论家声称的,是一种文化状态,是我们生活的时代和社会结构的功能作用呢?

事实上,焦虑同时是生物学与哲学、身体与心理、本能与理性、个性与文化的功能作用。即便焦虑是精神和心理层面上的体验,在科学上,它仍然可以在分子和生理层面上被计量。它既是自然的产物,也是人为的产物;既是一种心理现象,也是一种社会现象。用计算机术语来说,它既是硬件问题(我的安装出现了错误),也是软件问题(我运行了存在逻辑错误的程序,使我产生了焦虑的想法)。气质形成的根源有许多方面;情绪性格的根源似乎是简单而且单一的——要么是基因缺陷,要么是童年的创伤——也可能并非如此。毕竟,谁会说斯宾诺莎那自我炫耀似的平静更多是源于他的心理而不是身体呢?难道不会是一种基因设定的轻度自动觉醒程序造就了他的宁静哲学?

神经症不仅仅源于个人偶然的生活经历,也源于我们所处的特定文化环境……它是一种个人命运,比如你的母亲是一个强势的人,或者是一个具有奉献精神的人,但无论是强势的还是具有奉献精神的母亲都只会在一定的文化环境中产生。

——卡伦·霍妮 《我们时代的神经症人格》(1937年)



我不需要追溯到远祖就能发现焦虑是我的家族遗传。我的曾外祖父切斯特·汉福德曾在哈佛大学担任过多年的教务长一职,于20世纪40年代末期由于严重焦虑住进了麦克莱恩医院,那是一家著名的精神病医院,位于马萨诸塞州的贝尔蒙特市。他人生的最后30年里经常深陷痛苦之中。虽然药物和电击治疗偶尔能够缓解他的痛苦,但这种喘息的时间总是很短暂的。在60年代他最黑暗的日子里,他只能在自己的卧室里像胎儿一样蜷缩着。据我父母描述,他发出了简直是非人一般的呻吟声。他的妻子,也就是我的曾外祖母,一位杰出而聪颖的女性,被照顾他的重任压垮了,于1969年服用过量的苏格兰威士忌和安眠药而去世。

切斯特·汉福德的儿子,也就是我的外祖父,他已90岁了,是位极富才华并且从外表上看充满自信的人。但他却忧心忡忡,并且在一生的大部分时间里一直被一系列强迫症(obsessive-compulsive disorder,OCD)的典型症状压迫。这是一种被官方列为焦虑障碍的疾病。例如,他离开一幢房子的时候一定要从原来进去的门走出来。这种迷信有时会把事情搞得很复杂。而我的母亲是个高度紧张、担心成癖的人,与我有很多同样的恐惧和神经症。她严格地回避登高(玻璃电梯、缆车)、公开讲话以及大多数冒险行为。像我一样,她也非常害怕呕吐。她年轻的时候,经常出现严重的惊恐发作。我的父亲——她的前夫——坚称,她最焦虑的时候简直和偏执狂差不多:她怀着我的时候,深信有个开着黄色大众汽车的连环杀手正监视着我家的公寓。 [4] 我唯一的亲妹妹也在和焦虑做着斗争,她的焦虑类型和我不一样,但程度丝毫不比我的轻。她也服用过喜普妙、百忧解、安非他酮、苯乙肼、加巴喷丁和布斯帕,但所有的药物对她都没有效果。现在她是我母亲一系的成年家庭成员中少数几个没有正在接受精神药物治疗的人之一(我的好几位母亲一系的表亲也连续依赖抗抑郁药和抗焦虑药很多年了)。

基于我母亲家族这四代以来的证据(此外,作为补充,还有来自我父亲这一边的精神机能障碍,在我的少年时期,他几乎每个星期都有五个晚上要喝得酩酊大醉),下结论说我存在焦虑和抑郁的家族遗传是再正常不过的事情了。

但是这些事实本身并不是决定性的,因为我母亲家族代代遗传的焦虑完全与基因无关,而完全与环境有关也并非不可能吧?20世纪20年代,我的曾祖父母有个孩子死于传染病,这对于他们是个毁灭性的打击。也许是因为这次创伤,加之此后许多自己的学生在第二次世界大战中遇难的又一次创伤,二者的共同作用击碎了我曾外祖父心智中的什么东西。对于我的外祖父而言也是如此。在自己的兄弟去世时,外祖父还在上小学,他至今都记得坐在小小的骨灰盒边,随着灵车前往葬礼现场的情景。轮到我母亲的时候,也许是因为她目睹了外祖父的迷信和强迫症,以及曾外祖父精神上的痛苦,从而也产生了焦虑(更不必说我那自寻烦恼的外祖母给她带来的焦虑影响了),心理学术语称之为“模仿”。也许我自己就是看到了母亲的恐惧,也将它带到了自己的身上。而存在实质性的证据表明,一些特定的恐惧症,尤其是那些基于对自然状况的害怕而产生的恐惧症,比如恐高、害怕蛇或者啮齿类动物是可以通过基因遗传的,或者说是“通过进化保留下来的”,这是不是最可信地说明我因为看到母亲的恐惧而变得充满恐惧?是不是我童年时期总体不算稳定的心理环境——母亲日复一日焦虑的话语、父亲因酗酒而对我不闻不问、他们夫妻之间不愉快的争吵以及最终以离婚收场——在我心里形成了一种同样不稳定的敏感?是不是母亲怀着我时的那些偏执和恐慌掀起了子宫里的荷尔蒙的“狂飙突进运动” [5] ,因此我注定一出生就紧张不安?研究表明,怀孕期间压力过大的母亲更有可能生下情绪焦虑的孩子 [6] 。1588年4月,政治哲学家托马斯·霍布斯的母亲因受到西班牙无敌舰队向英格兰海岸来袭的消息惊吓,提前分娩,生下了这个早产儿。“我和恐惧是一对孪生兄弟。”霍布斯写道,他将自己焦虑的性格气质归结于他母亲因惊吓引起的早产。也许霍布斯的“一个强大的国家需要保护它的公民,使他们免受人们出于天性用暴力与痛苦造成的互相伤害”这一观点便是建立在他由于母亲的应激激素而从娘胎里带出来的焦虑性格之上的(他有一句名言——人生是污秽、野蛮而又短暂的)。

我的焦虑的根源会不会比我经历过的事情和继承的基因涵盖的范围更深、更广呢?也就是说,存在于历史和文化当中呢?我的祖父母是犹太人,20世纪30年代为逃避纳粹而离开了家乡。我的祖母变成了一个激烈排犹的犹太人——她放弃了自己的犹太人身份,因为害怕某一天会因此而受到迫害。我和妹妹是在一个圣公会教堂里长大的,直到我上大学之前都不清楚自己的犹太背景。至于我父亲,他一辈子都对第二次世界大战非常着迷,尤其是对纳粹着迷;他一遍又一遍地反复看电视剧《战争中的世界》。在我的记忆中,那部片子里德军向巴黎推进时洪亮的音乐就是我孩提时代的背景音乐。 [7] 当然,长期遭受迫害的犹太人拥有数千年担惊受怕的经验,这或许能解释为什么有些研究显示犹太男性患有抑郁和焦虑的比例要比其他族群的男性更高 [8] 。

另一方面,我母亲的文化背景则主要是继承于盎格鲁–撒克逊系的白人新教徒(WASP);她是个骄傲的五月花号 [9] 后裔,直到最近还完全赞同所有的情绪和家庭问题都应该被压抑的观点。

因此,我是一个犹太人和新教徒的病理学结合体——一个神经过敏、矫揉造作的犹太人被压抑在一个神经过敏、自我约束的新教徒体内。难怪我会焦虑:我就像一个被困在约翰·加尔文 [10] 体内的伍迪·艾伦。

那么我的焦虑到底是不是“正常的”,是不是我们生活的时代的产物呢?当关于核战争可怕后果的电影《浩劫后》在网络电视上播出时,我还在上初中。身为一个少年,我时常在导弹划破天空的梦境中惊醒。这些梦境是焦虑精神病理学的证据吗?它们是不是对我认知到的状况的一个合理的回应呢?那其实也是国防政策分析师们在整个20世纪80年代专注研究的状况。当然,现在冷战已经结束很久了,但它已经被劫机、脏弹、内衣炸弹、化学攻击、炭疽取代,更不用说SARS(非典)、H1N1、耐药结核病、对气候变化引起的全球灾难的勘测,以及关于全球经济持续衰退和萧条趋势的持久压力了。在我们能够衡量这些事情的范围内,社会转型的时代似乎造成了人类焦虑的大幅上升。在当前经济充满不确定性、社会结构遭到破坏、专业角色和性别角色不断变换的后工业时代里,焦虑不正常吗?甚至可以说,不合适吗?

是的,在某个水平上,或者至少从某种程序上,适当的焦虑总是,或者经常会被调适。根据查尔斯·达尔文的说法(他自己就患有严重的广场恐惧症,以至于他乘坐贝格尔号旅行后多年足不出户),那些“害怕得正确”的物种增大了自己生存的机会。我们这些焦虑的人比一般人更少会因为比如在悬崖边上玩耍,或者做战斗机飞行员这种工作而让自己送掉性命。

100年前,哈佛大学的两位心理学家罗伯特·耶基斯和约翰·迪林厄姆·多德森进行了一项很有影响力的研究,论证了中等程度的焦虑是可以改善人和动物的表现的:显然,过分的焦虑会导致表现不佳,但过少的焦虑同样损害了表现水平。当抗焦虑药物的用量在20世纪50年代呈现爆炸性增长的时候,部分精神病医生便警告人们要当心一个焦虑程度不够的社会所带来的危险。“我们面临的情况将会发展出一个活力缺乏得不正常的种族,这对于我们的未来可能不是什么好事。”其中一位这样写道。另一位精神病医生断言:“梵高、伊萨克·牛顿说明大多数天才和伟大的创造者都不是性格平静的人。他们都情绪紧张、自尊心强,被无情的内在力量驱使着,被焦虑整日围绕着。”

让这样的天才们泯然众人是社会为了彻底缓解焦虑所必须付出的代价吗?这样的代价值得吗?

“没有焦虑,很多成就就无法实现。” 波士顿大学焦虑障碍治疗中心创始人以及名誉主任戴维·巴洛说,“运动员、演员、企业管理者、工匠以及学生们的表现会大打折扣;人们的创造力会消失;农作物可能也不会被种植。我们可能会在这个快节奏的社会中过着田园牧歌式的悠闲生活,坐在树荫下消磨我们的时光。这对于一个种族来说是致命的,危险不亚于一场核战争。”

我现在开始相信焦虑和智力活动如影随形。我们越了解焦虑的本质,就会越了解智力。

——霍华德·利德尔 《警觉在动物神经症发展中扮演的角色》(1949年)



80多年前,弗洛伊德提出焦虑“是个谜,它的谜底注定会给我们的整个精神意识带来极大启发”。他相信解锁焦虑的奥秘将会对我们揭开心灵的奥秘带来极大的帮助:意识、自我、本体、智力、想象力、创造力,更不用说痛苦、苦难、希望和遗憾了。要应付和理解焦虑,从一定意义上说就是要应付和理解人的身心状态。

不同的文化、不同的时代在感知和理解焦虑上的不同之处可以告诉我们很多关于这些文化和时代的事情。为什么古希腊的希波克拉底学派的学者认为焦虑主要是一种身体状况,而启蒙时代的哲学家认为它是一个知识问题呢?为什么早期的存在主义者认为焦虑是种精神状态,而“镀金时代” [11] 的医生则认为它是盎格鲁–撒克逊人特有的对于工业革命的压力反应(他们认为这种反应让天主教社会免受伤害)呢?为什么早期的弗洛伊德学派支持者认为焦虑是源自性压抑的一种心理状态,然而我们自己倾向于再一次将它视为一种药物和神经化学状态、一个出现故障的生物力学问题呢?

这些摇摆不定的解读体现了科学前进的步伐吗?或者只是一种变化,像文化运作的方式那样,常常是循环往复的?为什么由于惊恐发作而被送进急诊室的美国人倾向于担心自己心脏病发作了,而日本人则倾向于害怕自己会晕倒呢?诉苦说自己“心脏难受”的伊朗人所患的是西方精神病医生所说的惊恐发作吗?南美人经受的“ataques de nervios”(紧张发作)仅仅是惊恐发作的拉丁变形,还是像现代研究者们如今相信的那样,是一种独特的文化和医学并发症状呢?为什么在美国人和法国人身上疗效显著的治疗焦虑的药物在中国人身上收效甚微呢?

这些文化特质固然既迷人又丰富多样,但是时间和文化潜在的一致性都说明焦虑在普遍意义上是一种人类特性。即便100年前格陵兰岛上的因纽特人经历了独特的文化实践和信仰的过滤,被他们称为“kayak angst”的症状(患病者害怕单独外出猎取海豹)也与我们今天所称的广场恐惧症大同小异。在希波克拉底的古籍中可以找到关于看上去相当现代化的病理性焦虑的临床描述。有一位患者怕猫(这是一种单纯的恐惧症,放在今天,根据《精神疾病诊断与统计手册》第四版的分类,为了保险起见,其编码应该为300.29),另一位害怕黄昏;根据希波克拉底的描述,第三位患者无论何时只要听到笛声就会“被焦虑包围”;第四位害怕走在“哪怕是最浅的沟”边上,不过走在沟里就没有任何问题了——说明这是我们今天所说的恐高症。希波克拉底还描述了一位患有现代临床术语所说的“广场恐惧症型惊恐焦虑”的患者,他如此描述这一状态:“经常是在户外发作的,如果一个人走在一条偏僻的道路上,恐惧便会抓住他。”希波克拉底描述的这些症状很明显与最新几期的《普通精神病学档案》与《门宁格诊所公告》中描述的临床表现相当一致。

它们之间的相似性跨越了数千年的时间和环境差异,让我们感到尽管文化和环境存在着如此多的不同,人类在生理焦虑方面是具有普遍性的。



在本书中,我已经开始着手去探索焦虑之谜了。我不是医生,不是心理学家,不是社会学家,也不是科学史学家——以上任何一种身份在写一本关于焦虑的专著方面都要比我更具学术权威。本书是一部综合作品和报告文学,结合了对“焦虑”这一概念从历史、文学、哲学、宗教、流行文化以及最新科学研究等方面的探索,通过一些我可以自称拥有丰富的专业知识的东西——那就是我关于焦虑的经验——将它们交织在一起。检视自身的神经症可能有一些自恋的意味(研究也的确表明自我欣赏与焦虑可能存在关联),但对这种方法的运用已经不乏杰出的先驱。1621年,牛津大学的教师罗伯特·伯顿出版了他的教科书《忧郁的解剖》,这是一部长达1300页的综合性巨著。其中大量的学术注解也难以完全掩盖它的本来面目:书里充斥着大段冗长而枯燥的对焦虑压抑的抱怨。1733年,杰出的伦敦医生,同时也被认为是18世纪最具影响力的心理学思想家之一的乔治·切恩,出版了《英国病》一书。在其中长达40页的“作者的案例——献给我的病友们”一章中,他详尽地介绍了自己持续多年的神经症(包括“惊骇、焦虑、恐惧和恐怖”,以及“令人忧伤的惊骇和惊恐,我的理性完全不起作用”)和身体症状(包括“一阵突然的剧烈头痛”“肚子非常不舒服”“持续的急性腹痛”“嘴里有生病的味道”)。距离我们的时代更近一些的知识冒险家,查尔斯·达尔文、威廉·詹姆斯以及西格蒙德·弗洛伊德都被关于自身焦虑的好奇心强烈驱使着,也被找到缓解自身焦虑的方法的渴望强烈驱使着。弗洛伊德运用他严重的火车恐惧症和抑郁症,还有其他一些东西,建立了自己的精神分析理论。达尔文自从贝格尔号的旅行归来之后因受到压力相关的疾病困扰几乎足不出户——他花了许多年寻求缓解焦虑的良方,如洗温泉浴,并且听从一位医生的建议,用冰把自己的全身盖住。詹姆斯试图在公众面前掩藏自己的恐惧,但经常在不为人知的情况下受到惊吓。他在1902年这样描写自己最初产生焦虑时的情况:“我每天早上都在可怕的恐惧感中醒来,对人生产生一种前所未有的不安全感。”

与达尔文、弗洛伊德和詹姆斯不同,我并不打算勾画出一种全新的关于精神或者人类本性的理论。更确切地说,写这本书的初衷是为了理解焦虑的痛苦,并且找到缓解焦虑的痛苦,或者说从中得到救赎的办法。这一追求既带着我回到过去的历史中,也带着我来到了现代科学研究的最前沿。在过去的8年里,我将大部分时间用在了阅读上,阅读过去3000年中人们写下的数百万页关于焦虑的文字。

谢天谢地,我的人生中还没有什么巨大的悲剧或者耸人听闻的事情发生:我从来没蹲过监狱,也没进过康复中心;没有袭击过他人,也没有尝试过自杀;没有在荒郊野外赤身裸体地醒来,没有在危房中逗留过,也没有因为古怪的举动而被炒鱿鱼。从精神病理学上来说,到目前为止,我在大部分时间里从外观上还是平静的。如果把我的人生拍成电影,小罗伯特·唐尼 [12] 是不会出演的。在临床文献中,我这样一个患有焦虑障碍或者精神疾病的人是“高能”的,通常在掩饰方面做得也很不错。有为数不少的认为自己相当了解我的人曾经表示,当他们听说我这样一个看上去如此行事稳健、泰然自若的人会去写一本关于焦虑的书的时候都感到难以置信。在我的体内翻江倒海的时候,我仍能面带微笑,脑子里想着我了解到的恐惧型人格的典型特征:“在内心非常痛苦时”——就像自助手册《你的恐惧》中描述的那样——“向别人呈现相对平静的、无恙的外表的需要和能力”。 [13]

对有些人来说,我可能是个冷静的人。但是如果你能够窥视到这种表象背后的东西,你会发现我就像一只鸭子——双脚在水面下拼命地划水、划水、划水。

我最为关注的病人就是我自己。

——西格蒙德·弗洛伊德在1897年8月对威尔海姆·弗里斯说



有时我会突然觉得写这本书弄不好是个糟糕的主意:如果我渴求的是缓解焦虑的痛苦,那么深入探究焦虑的历史与科学以及我自己的心灵,也许不是最佳途径。

在有关焦虑的历史文献中漫游时,我无意中发现了一本由一位名叫威尔弗里德·诺思菲尔德的英国老兵撰写的自助小册子。他在第一次世界大战期间患有神经衰弱的毛病,之后在长达10年的时间里因焦虑而几乎丧失了劳动能力,最终成功地渐渐痊愈,并写下了他的康复指南。这本《征服神经质:战胜神经衰弱的振奋人心的记录》于1933年出版,并成为畅销书。我手里的版本是1934年的第六次印刷版本。在最后一章“最后的一些话”中,诺思菲尔德写道:“有一件事情是神经衰弱症患者务必用心提防的,那就是谈论自己的麻烦,这样做不会让你得到任何安慰或者帮助。”诺思菲尔德继续说:“不停地用绝望的口吻谈论这些麻烦,只会累积痛苦,‘助长’情绪。不仅如此,这还是自私的表现。”他引用另一位作家的话总结道:“除了医生,不要向任何人展示你的伤口。”

“不要向任何人展示你的伤口”。好吧,经过了30多年在他人面前掩藏自己的焦虑的努力(大部分时间是成功的),现在我把我的焦虑拿出来,进行一次长期展览,给熟人和不熟悉的人看。如果诺思菲尔德是对的(我那忧虑不安的母亲也认同他的说法),那么写这本书对我的心理健康不会有什么好处。一些现代研究资料为诺思菲尔德的警告提供了支持:焦虑的人们有一种把注意力向内集中到自己身上的病理倾向,这表明写一本书来详述自己的焦虑不会是逃避它的最好方法。 [14]

此外,我对于写这本书的一个担心是,我一直靠着自己表现出冷静和控制的能力来维持生活。我的焦虑使我小心谨慎(害怕把事情搞砸),我的羞耻感使我看上去泰然自若(需要掩饰自己的焦虑)。一位前同事曾经形容我是“人体赞安诺”,说我表现得如此镇定,以至于只要我出现就会让别人平静下来:只要走进一间群情激动的房间,我就能发挥润滑剂的作用,人们随即就放松下来。我听了内心暗暗好笑。要是她知道我的焦虑,还会这么说吗?我揭露自己受到公众认可的冷静其实是伪装出来的,这样做会不会让我丧失抚慰他人的能力,乃至危及我的职业地位?

我现在的治疗师W博士说,揭露我的焦虑有很大可能造成羞耻感的提升,并且会面临孤独的痛苦。当我为在书中公开展示自己的精神问题而激动时,W博士说:“你已经保守自己患有焦虑症的秘密很多年了,不是吗?这种做法结果如何呢?”

说到点子上了。而且,存在大量有说服力的文献认为——与威尔弗里德·诺思菲尔德就表达自己的焦虑痛苦的危险提出警告相反——隐藏或者抑制焦虑实际上会产生更大的焦虑。 [15] 但我无法摆脱一种顾虑,就是这样做不仅自私、丢脸,而且冒险——我发现这样做会使我面临“大笨狼怀尔时刻” [16] ,实际上,没有内部力量和外部支撑支持着我,我肯定会往下滑坠一大段距离。

我知道作家将自己作为写作对象是多么有失体面、令人震惊的自负的体现,尤其是写得如此冗长和详细:但是……我觉得……或许对一些人来说还是有些用处的,比如意志消沉、体弱多病、过分成熟的人,我们的情况可能比较相似。

——乔治·切恩 《英国病》(1733年)



W博士问道:“你为什么认为在书里描写自己的焦虑会是一件丢脸的事情呢?”

因为污名总是与精神疾病联系在一起,因为焦虑被看作一种弱点,因为就像第二次世界大战期间马耳他的盟军军事设施上的标语直截了当地写的那样:“如果你是个男人,你不会允许你的自尊接受一种焦虑的神经或者表现出害怕。”因为我担心这本揭露焦虑与挣扎的书会成为一堆大而无当的废话,违反了约束和礼仪的基本标准。 [17]

当我向W博士如此解释自己的顾虑的时候,他说写作并出版这本书本身可能是有助于治疗的:通过向世界展示我的焦虑,我能够“走出来”。他的意思是,这会是一个摆脱偏见的行为,就像同性恋者“出柜”一样。但是身为一个同性恋者——我们现在终于知道(直到1973年,美国精神病学会仍将同性恋归为一种精神疾病)——并不是弱点,也不是缺陷或者疾病,而过度紧张是。



在很长一段时间里,我都带着寡言和羞耻告诉向我打听这本书的人们,它是一本焦虑的文化和思想史——就目前的情况而言,确实如此,因为还没有涉及个人。但是不久前,为了尝试检验从焦虑中“走出来”,我开始小心翼翼地以更加直率的方式表明这本书的内容:“一本焦虑的文化和思想史,以我对焦虑的体验编写而成。”

效果非常惊人。以前,当我介绍说这本书是干巴巴的历史时,人们会礼貌地点点头,有些人过后会私下拉住我,问我关于焦虑的这样或者那样的问题。但是当我推出本书有关个人经历的部分时,我发现自己被急切的听众们团团包围,他们都渴望向我讲述他们自己或是家人的焦虑体验。

一天晚上,我和一群作家、艺术家共进晚餐。有个人问我在忙些什么,我再次滔滔不绝地高谈阔论起来,提到了一些我与各种抗焦虑和抗抑郁药物打交道的经历。令我惊讶的是,其他9个人听到之后无一例外地开始向我讲述他们自己与焦虑和药物打交道的经历。我们围在桌边,分享自己在精神疾病方面的苦恼。

在饭桌上承认自己患有焦虑症居然引发了如此大规模的关于焦虑和药物治疗的个人自白,这让我很震撼。诚然,我当时是和一群作家、艺术家在一起,而从亚里士多德时代开始,观察者们就下了结论,认为他们是比其他人更容易患上各种形式的精神疾病的群体。所以可能这些故事只能证明作家们都是疯子,或者制药公司已经成功地用药物手段影响了一个正常人的生活,还继续推销药物来“治疗”他。 [18] 也许有比我想象的为数更多的人在与焦虑进行斗争。

“没错!”当我在接下来一次与W博士见面时大胆地向他提出这个想法的时候,他说道。然后他给我讲了一个自己的故事:“我的兄弟曾经定期举行晚间沙龙,邀请人们来就不同的主题进行发言。我被邀请做一次关于恐惧的演讲。演讲结束以后,在场的每一个人都开始向我讲述他们的恐惧症。我认为官方公布的数字虽然已经很高了,但还是有所低估。”

在听到他的这些话之后,我想起了我大学最好的朋友本,他现在已是一位成功、富有的作家(时不时能够出现在畅销书排行榜和收入排行榜上)。他的医生最近给他开了安定文锭,这是一种含有苯二氮的镇静药,用来治疗他胸部的焦虑紧张,这个症状让他以为自己患了心脏病。 [19] 我也想起了本的邻居M,他是一位对冲基金经理、千万富翁,由于惊恐发作而一直服用赞安诺。我的前同事G是一名出色的政治记者,他曾经因为惊恐发作而被送进急诊室,此后几年间一直服用各种镇静药以预防复发。还有我的另一位前同事B,他因为焦虑在会议上结结巴巴,无法完成工作任务,直到服用了依地普仑才有所改善。

当然,也不是所有人都受到焦虑的困扰。我的妻子就是其中之一(感谢上帝)。大家都说巴拉克·奥巴马总统也没有这样的问题。还有驻阿富汗美军前总指挥、中央情报局前局长戴维·彼得雷乌斯,他曾经对记者说,尽管每天都在从事生死攸关的工作,他“几乎从未感觉压力很大”。 [20] 美国职业橄榄球协会的四分卫们,比如汤姆·布拉迪和佩顿·曼宁显然也没有焦虑,起码在场上没有。我在这本书里探索的一个问题就是为什么有些人能够做到不可思议的冷静,即使在巨大的压力下,也能应付得当,而我们其他人在压力稍有些苗头的时候就会被惊恐击垮。

可是我们当中确实有很多人受到焦虑的困扰,或许写下我自己的焦虑不应当是一件丢脸的事情,而是一次安慰成千上万有着同样苦恼的人的机会。而且就像W博士时常提醒我的那样,这样做可能是有助于治疗的。“你可以通过写作重获健康。”他说。

我仍然有些担心,非常担心。我这个人就是这样的。(而且正如很多人对我说的,当你写一本关于焦虑的书的时候,怎么可能不焦虑呢?)

W博士从他的角度是这样说的:“把你自己对于这本书的焦虑写进书里去吧。”

神经系统的计划职能在进化的过程中,以观念、价值和愉悦的形式达到了顶点——这是人类社会生活的独特表现。只有人类会为遥远的未来做打算,只有人类可以享受回顾成就时的快乐,只有人类能够感觉到幸福,但是也只有人类会担忧和焦虑。

——霍华德·利德尔 《警觉在动物神经症发展中扮演的角色》(1949年)



在针对焦虑的研究可能产生的所有对历史和文化的见解中,有没有什么是可以给焦虑症患者个体带来帮助的呢?我们能不能——我能不能通过了解焦虑的价值和意义来缓解它,或者甘心忍受它呢?

我希望能。惊恐发作可一点儿都不好玩。我试图用分析的思维去看待它,但是我做不到——它就是让人极度难受,我想让它停下来。惊恐发作要是有趣的话,断腿和肾结石也一样有趣——那种痛苦你不会想多忍受一秒钟。

几年前,在全身心开始投入这项工作之前,在从旧金山前往华盛顿的航班上,我随便拿了一本关于生理焦虑的学术著作翻看起来。在我们平稳地飞越美国西部的时间里,我已经全身心投入在这本书里了,感觉自己对焦虑现象的知识有了更多的了解。阅读的时候我想,只是我的杏仁核里发生的一阵骚动造成了我极度痛苦的情绪吗?这些不祥和恐怖的感觉只是我大脑中神经传导物质制造的骗局吗?这听上去也不是那么吓人嘛!带着被这一观点武装的头脑,我继续思考——我可以用理智与问题进行较量,将焦虑的生理症状降低到合适的水平,也就是日常生理活动的级别,从而更平静地生活。比如现在,我独自坐在疾驰在38 000英尺(相当于11 000多米)高空中的机舱里,也并没有感到多么紧张。”

随即我们遇到了气流的袭击。气流倒也不是特别强烈,但是当飞机在落基山脉上空颠簸的时候,我所掌握的一切观点或者认识此刻却全都派不上用场:害怕的感觉开始蠢蠢欲动,即使吞服了大把赞安诺和晕海宁,我还是一直处在惊恐和痛苦中,直到几个小时后我们安全降落。

我的焦虑提醒着我,自己完全处在生理机制的控制之下,也就是说,更多的是身体决定头脑,而不是头脑决定身体。尽管从亚里士多德到威廉·詹姆斯,这些思想家以及今天在《心理医学》报纸上发表文章的研究者都已经意识到了这个事实,但它仍然是与西方思想中基本的柏拉图—笛卡儿信条背道而驰的。这一信条的主张是:我们是谁,以及我们思考和感知的方式,都是灵魂或智力的产物。有关焦虑的残酷的生物学事实挑战着关于我们自己是谁的观念:焦虑提醒着我们,自己就和其他动物一样,都是身体的囚徒,会衰弱,会死亡,会消逝(难怪我们会感到焦虑)。

克尔凯郭尔和弗洛伊德认为,造成最大焦虑的威胁并非存在于我们周围的世界中,而是深藏在我们的内心里——深藏在我们对自己做出的选择的不确定,以及我们对死亡的恐惧里。面对这种恐惧,冒着丧失个人的同一性的风险,既可以充实心灵,也可以实现自我。“学着了解焦虑是一次冒险,如果不想因为对焦虑一无所知而走向毁灭,或者因为被焦虑压垮而走向毁灭,每个人都得去面对它。” 克尔凯郭尔写道,“所以学会正确地面对焦虑就学会了最重要的一件事情。”

学会正确地面对焦虑。嗯,我在努力。本书就是我的努力的一部分。


[1] 希波克拉底(约前460—前377),古希腊著名医生,欧洲医学奠基人,提出“体液”学说。——译者注



[2] 希波克拉底相信保持生理和心理健康需要维持四种体液(血液、黏液、黑胆汁和黄胆汁)之间的恰当平衡。一个人四种体液的相对比例与他的性格有关:多血的人大多面色红润、性格活泼、“生机勃勃”,有着热血心肠;而黑胆汁相对较多的人基本上会皮肤黝黑、性格忧郁。体液处于最理想的比例时,身心会达到健康的状态,而配比失衡则会生病。尽管希波克拉底的体液精神学说如今已没有什么人相信,但沿用到18世纪也有2000多年,甚至现在还存活于我们用以描写性格的词汇中,例如“胆汁质”“黏液质”等,除此之外,还广泛地应用在对焦虑症和精神疾病的生物医学研究中。



[3] 也有可能是他的追随者说的。大多数历史学家认为流传至今的所谓的希波克拉底的著作实际上是由很多追随他的医生共同写就的。有些文本是在他去世后完成的,作者应该是他的女婿波吕波斯。他的儿子查孔和塞撒留斯后来也成为著名的医生。为了简单起见,在本书中我将这些作品的作者归于希波克拉底一人,作品体现的思想方法是源于他的。



[4] 今天,他们已经离婚近20年了,在当时母亲的偏执程度上各执一词:父亲坚持认为是需要认真对待的,而母亲却觉得无关紧要(就这一点而言,她可是认为当时真有连环杀手在活动啊)。



[5] 原文为德语Sturm und Drang。——译者注



[6] 一项研究发现,2001年9月11日当日还在娘胎里的孩子直到出生半年后仍存在血液中应激激素水平较高的情况。孩子在娘胎里获得能够影响一辈子的较高的生理压力基准值这一情况,在战争和其他社会动荡时期也均有报告。



[7] 我母亲在法学院上夜校期间,我和妹妹会整晚在房子里做家务,父亲则会在钢琴前弹奏巴赫的赋格曲,然后装上一碗爆米花,拿上一瓶杜松子酒,坐到电视机前看《战争中的世界》。



[8] 也有证据表明德系犹太人的高智商或多或少和他们这个族群的高焦虑程度有关。对于为什么智力和想象力大多都与焦虑联系在一起也有可信的进化学的解释(一些研究发现德系犹太人的平均智商比排名紧随其后的东北亚人高8个百分点,而比其他欧洲人种高了几乎一个标准差值)。



[9] 英国三桅帆船,1620年9月6日搭载102名清教徒由英国普利茅斯出发,在北美建立了第一块殖民地。



[10] 约翰·加尔文(1509—1564),法国著名宗教改革家、神学家,基督教新教重要派别加尔文派创始人。——译者注



[11] 镀金时代,指美国内战后的繁荣时期(1870—1898年)。——译者注



[12] 小罗伯特·唐尼,美国演员、制片人,曾因吸毒被捕并强制戒毒,后彻底戒毒,事业发展良好。——译者注



[13] “对很多有焦虑性障碍的人,尤其是对有广场恐惧症和惊恐性障碍的人来说,他人发现他们有焦虑症时会非常惊讶,因为他们看起来太‘情绪稳定’和‘自控’了。”佛蒙特州伯灵顿市焦虑性障碍中心主任保罗·福克斯曼说,“他们看起来怡然自得,但是在 ‘公我’(public self)和 ‘私我’(private self)之间存在脱节。”



[14] 该领域杰出的研究员大卫·巴洛用充斥着行话的专业术语表示,病态、消极的以自我为焦点“看起来是焦虑症认知—情感结构不可分割的一部分。这种消极的、自我评价式的关注和注意力的中断很大程度上要对出现执行力下降的情况负责。这种注意力转移导致焦虑性担忧的恶性循环:焦虑感的上升导致更多的注意力转移,执行力继续下降,以及后续更加频繁地引发焦虑”。



[15] 我的书桌上放着一篇1997年发表在《变态心理学杂志》上的文章,名为“隐藏感受:抑制消极和积极情绪的严重后果”。



[16] 大笨狼怀尔是华纳动画片中的人物。大笨狼怀尔时刻,意指发现危险存在、面临急速下坠的时刻。——译者注



[17] 当我写下这些时,我能听见内心深处的声音:“就算不幸而极端焦虑,至少还有不公开讨论的尊严。保持镇静沉着,不与他人言。”



[18] 当然此话颇有些事实依据,我将在本书的第三部分详细说明。



[19] 尽管现在本环游世界、走红毯,演讲一次能有数万美元的酬劳,我还是能够回忆起他第一本书出版前他的落魄岁月:当时我们闲逛,离他家过远他便会深陷惊恐之中;想到将要在派对上社交,就会让他紧张到先去灌木丛中呕吐一番。





害怕是由来自外界的“真实”威胁产生的,而焦虑则是由我们自己内心的威胁产生的。





第二章

当我们在谈论焦虑的时候,究竟是在谈论什么





1948年2月16日下午3点45分,我的曾外祖父A.切斯特·汉福德由于被诊断为“神经官能症”和“反应性抑郁症”而住进了麦克莱恩医院。此前不久,他刚刚从任职20年之久的哈佛大学教务长的位置上退下来,全身心地进行他政府管理学教授的工作(他喜欢的表述是“研究重点是本地政府和市级政府”)。切斯特住进医院时56岁,自述主要问题是失眠,“感觉焦虑和紧张”以及“害怕未来”。虽然切斯特被医院院长形容是一个“富有责任心,通常做事非常高效的人”,但已经处于“程度相当严重的焦虑”中5个月了。在住进麦克莱恩医院的前一天夜里,他告诉妻子自己想要自杀。

1979年10月3日上午8点30分,我的父母带着当时10岁,正在上五年级的我去了同一家精神病医院做评估。他们因为我在已有的强迫性恐菌症、严重的分离焦虑症和呕吐恐惧症之外,新近又出现了多种令人担忧的抽搐现象,行为古怪,而非常担忧。一个专家小组(包括一位精神病医生、一位心理学家、一位社会服务人员,还有几位年轻的神经病医师坐在一面双向镜背后,观察我的就诊过程以及接受罗夏墨迹测验 [1] 的情况)诊断我患有“恐怖性神经症”和“儿童过度焦虑反应障碍”,并且认为如果我不及时接受治疗,随着年龄的增长还有很大的风险会患上“焦虑性神经症”和“抑郁性神经症”。

2004年4月13日下午2点,当时34岁、在《大西洋月刊》杂志担任资深编辑的我由于对即将出版自己的第一本书感到恐惧而来到美国知名的波士顿大学焦虑障碍治疗中心求医。在与一位心理学家和两名研究生进行了几个小时的面谈,并且填写了十几页的调查问卷之后(随后我了解到,其中包括抑郁—焦虑—压力量表、社交焦虑量表、宾夕法尼亚州立大学忧虑问卷和焦虑敏感性指数量表),我得到的主诊断结果是“伴有广场恐惧症的惊恐障碍”,以及额外的诊断“特定恐惧症”和“社交恐惧症”。医师们同时在他们的报告中指出我的问卷得分情况表明,我患有“轻度抑郁”、“重度焦虑”以及“重度忧虑”。

为什么会有这么多诊断结果?是我的焦虑的本质在1979—2004年发生了如此之大的变化吗?而且我和曾外祖父得到的诊断结果为什么不一样呢?按照切斯特·汉福德的病历描述,他的总体症状情况与我的相似程度高得吓人。我的“重度焦虑”真的跟折磨我曾外祖父的“感觉焦虑和紧张”以及“害怕未来”区别很大吗?而且说到底,除了适应能力最强的人或者反社会的人,我们当中谁不曾有过“害怕未来”或者“感觉焦虑和紧张”的时候呢?如果说有什么东西能够把我和曾外祖父这种明显是“临床”焦虑的人与只是患有“正常”焦虑的人区分开来,那又是什么呢?难道我们每个人不是都被这个现代社会的强取豪夺消费着(确实,作为“活着”的结果,我们总是受制于自然和彼此的任性与暴力,也受制于无法逃避的死亡),因而从某种程度上说患有“精神性神经症”吗?

严格说来,不是的。实际上,再也没有人是这样了。切斯特·汉福德在1949年收到的诊断结果到1980年已经不存在了。而我在1979年收到的诊断结果到今天也已经不存在了。

1948年,美国精神病学会所使用的术语中与这种病症相对应的词叫作“精神性神经症”(psychoneurosis),而在精神病学“圣经”——《精神疾病诊断与统计手册》1968年第二版中有了一个更简单的名字:“神经症”(neurosis);而自从1980年《精神疾病诊断与统计手册》第三版出版至今,就都叫作“焦虑性障碍”(anxiety disorder)了 [2] 。

这一不断进化的术语事关重大,因为与这些诊断相关的定义以及症状、发病率、推断的病因、文化意义、推荐治疗方法等这些年来也随着名称的变化而变化。2500年以前与“melainachole”(古希腊语中的“黑胆汁”)相关的那些令人不快的情绪种类此后依次被称为以下这些名称,有的还存在重叠:“忧郁症”(melancholy)、“害怕”(angst)、“疑病症”(hypochondria)、“癔症”(hysteria)、“沮丧”(vapors)、“坏脾气”(spleen)、“神经衰弱”(neurasthenia)、“神经症”(neurosis)、“精神性神经症”(psychoneurosis)、“抑郁症”(depression)、“恐惧症”(phobia)、“焦虑症”(anxiety),还有“焦虑性障碍”,这还没算上诸如“惊恐”(panic)、“担心”(worry)、“惧怕”(dread)、“惊吓”(fright)、“忧惧”(apprehension)、“神经质”(nerves)、“紧张”(nervousness)、“烦躁”(edginess)、“警惕”(wariness)、“惊慌”(trepidation)、“不安”(jitters)、“心惊肉跳”(willies)、“强迫症”(obsession)、“压力”(stress)以及古老的“害怕”(fear)之类的通俗词语。这还只是英语一门语言中的词语,要知道,在20世纪30年代以前,“焦虑”这个词还极少出现在标准的英文心理学和医学教科书中,直到人们开始将“angst”一词(出现在西格蒙德·弗洛伊德的作品中)翻译为“焦虑”。 [3]

这就提出了一个问题:当我们谈论焦虑的时候,究竟是在谈论什么?

这个问题没有一个明确的答案,或者更准确地说,取决于问的是谁。 对于克尔凯郭尔来说,在他于19世纪中叶撰写的著作中,焦虑是一个精神和哲学问题,是一种模糊但却无法摆脱的心神不安,没有明显的直接诱因。对于在1913年撰写了颇具影响力的教科书《普通精神病理学》的德国哲学家、精神病学家卡尔·雅斯贝尔斯来说,焦虑“常常与强烈的烦躁不安相联系,那是一种,有什么事情没完成的感觉;或者是一种,得寻找什么东西的感觉,抑或一种,想弄清楚什么事情的感觉”。20世纪上半叶最杰出的美国精神病学家之一哈里·斯塔克·沙利文在著作中认为焦虑是“当人的自尊感受到威胁时的一种体验”。20世纪下半叶最具影响力的精神病学家罗伯特·杰·利夫顿对焦虑给出了相似的定义:“一种不祥的预感,源于对自我生命力的威胁,或者更严重的是,源于对自我产生崩溃的预感。”冷战时期的神学家雷茵霍尔德·尼布尔认为焦虑是个宗教概念——“(焦虑就是)罪恶的内在原因……对诱惑的状态的内在描述”。从希波克拉底到盖伦,很多医生都提出,临床上的焦虑是一种明确的身体状况,是一种器质性疾病,其生物学病因与链球菌性喉炎和糖尿病几乎一样清楚。

也有人认为焦虑作为一个科学概念是毫无用处的,它只是一个不准确的比喻,用来描述一些范围过于宽泛而无法用单独一个字眼概括的人类体验。1949年,在有史以来第一次以焦虑为主题的学术会议上,美国精神病理学会主席在致开幕词时承认,尽管大家都知道“焦虑是我们这个时代最为普遍的心理现象”,但就焦虑是什么以及如何度量它这些问题,人们还没有达成一致。在15年后的美国精神病理学会年会上,杰出的心理学家西奥多·萨宾提出“焦虑”一词不应继续在临床应用中使用。他宣称:“心灵主义的、频繁被引用的术语‘焦虑’已经没有用处了。”(从那时起,这一术语的使用从未减少,却一直激增。)最近,将焦虑作为一种性格特质来研究的世界首席专家、哈佛大学心理学家杰罗姆·凯根提出将“焦虑”这个词“应用于感觉(走进一群陌生人当中之前心脏狂跳或肌肉紧张的感觉)、语义描述(一份关于对担心与陌生人会面的报告)、行为(在一个社会情境中紧张的面部表情)、脑状态(激活杏仁核,出现愤怒的面孔)或者一种慢性的担心情绪(广泛性焦虑症)是有碍进步的”。

如果我们连就焦虑是什么都无法达成一致意见,又如何能够在科学上取得进步,在治疗上取得进展呢?

哪怕是可以算得上神经症的现代概念发明人的弗洛伊德,也在职业生涯中不断地推翻自己的定义,“焦虑”甚至还是他的精神病理学理论的一个(即便不是唯一的)关键性的基础概念。早期,他把焦虑归于升华了的性冲动。(他写道,被压抑的性欲转化为焦虑,“就像酒变成了醋一样”。)后来,他提出焦虑源自无意识的心理冲突。到了晚年,弗洛伊德在《焦虑问题》一书中写道:“在我们付出了如此多的努力之后,仍然难以构想出那些最根本的东西,这简直太丢人了。”

如果连焦虑的守护神弗洛伊德自己都无法定义焦虑的概念,我又怎么能够做到呢?

害怕使感觉敏锐,焦虑使感觉瘫痪。

——库尔特·戈尔德斯坦 《有机体:生物学整体研究》(1939年)



标准字典中,害怕(“一种由于相信某人或某事是危险的而导致的不愉快情绪,可能导致痛苦或威胁”)和焦虑(“一种担心、紧张、不安的感觉,通常关于某个结果带有不确定性的事件”)的定义看起来相对接近。但是弗洛伊德认为,“害怕”有一个具体的对象——一头追赶着你的狮子、一个在战斗中锁定了你的位置的敌军狙击手,甚至是在一场重要的篮球比赛的关键时刻,你对于投失接下来的一次决定性的罚球的后果的认知,而“焦虑”则没有。根据这一见解,害怕如果发生在合适的时机,是健康的;而焦虑往往是“不合理的”或者“无根据的”,也是不健康的。

“如果一位母亲在自己的孩子只是起了一些疹子或者有些轻微感冒的时候就生怕孩子会死,我们称之为焦虑;但是如果她是在孩子生了重病时如此,我们则把她的反应称为害怕。”卡伦·霍妮在1937年的著作中写道,“如果一个人只要站在高处就感到害怕,或者在他要谈论一个自己非常了解的话题时感到害怕,我们称他的反应为焦虑;如果一个人因为遇到大雷雨在深山中迷了路而感到担心,我们称之为害怕。”(霍妮进一步阐述自己给出的区分方法,就是说当你在害怕的时候你知道害怕的对象是什么,但你在焦虑的时候却可能对焦虑的对象一无所知。)

在弗洛伊德晚期的著作中,他用“一般性焦虑”(其定义是有关合理威胁的焦虑,这有时可以带来正面作用)和“神经质焦虑”(由于未解决的性问题或内在的心理冲突产生的焦虑,是病态的、有负面作用的)的区分代替了害怕和焦虑的区分。

那么有着恐惧、担心和一般性烦躁毛病的我,到底是“神经质焦虑”还是只是“一般性焦虑”呢?作为临床问题,“一般性焦虑”与焦虑之间的不同在哪里呢?又是什么将合适的甚至是有帮助的紧张(比如一位法学学生参加律师资格考试之前的感觉或一位少年棒球选手走上击球员位置之前的感觉)与那些令人烦恼、1980年以来被现代精神病学正式定义为焦虑性障碍的认知或者生理症状(惊恐障碍、创伤后应激障碍、特定恐惧症、强迫症、社交焦虑障碍以及广泛性焦虑障碍)区分开来的呢?

如果要区分“一般性”与“临床”,以及各种不同的临床症状,在精神病防治这个广泛领域当中的绝大多数人依据的都是美国精神病理学会的《精神疾病诊断与统计手册》(目前使用的是刚刚出版的第五版,即DSM-V )。手册定义了数百种精神疾病,将它们分类,并且列出了患者必须表现出的症状(多少、频率、严重程度),有的精确得不可思议,有的完全随机,以便给予指定的精神疾病诊断。这使得对焦虑障碍的诊断有了科学依据。但现实是,其中存在相当大的主观性(无论是在患者描述自己的症状方面,还是在医生解读患者的自述方面)。有关DSM-II 的研究发现,当两位精神病医生会诊同一位病人时,他们给出相同的DSM 诊断的概率只有32%~42%。诊断的一致性在此之后有所提升。虽然对于很多精神疾病的诊断存在虚荣成分,但仍然要比严谨的科学要艺术许多。 [4]

我们来看看临床焦虑症和临床抑郁症之间的关系。某些形式的临床焦虑症(尤其是广泛性焦虑障碍)和临床抑郁症之间存在大量的生理相似性。焦虑和抑郁两者都与体内压力激素皮质醇水平的提高有关。它们在神经解剖学上也有相同的特征,包括海马体和大脑其他部分的收缩。它们有相同的基因来源,尤其是与某些神经递质(在脑细胞之间传递神经冲动的化学物质,例如血清素和多巴胺)的产生相关联的基因(部分遗传学者称他们在重度抑郁症和广泛性焦虑障碍之间没有发现任何区别)。焦虑与抑郁也存在相同的基础,那就是缺少自尊和自我效能 [5] (感觉无法控制自己的人生通常会同时导向焦虑和抑郁)的感觉。此外,大量的研究显示,压力(从工作的烦恼到离婚、丧亲、战斗创伤)贡献了焦虑和抑郁中相当大的比例,同时也造成了很大比例的高血压、糖尿病及其他多种身体问题。

如果焦虑障碍与抑郁症如此相似,为什么我们要把它们区分开来呢?事实上,几千年来我们并没有区分它们:医生们倾向于用“忧郁症”或“癔症”这样的涵盖性词语将焦虑与抑郁归为一谈。 [6] 公元前4世纪,被希波克拉底归入“melaina chole”的症状中就包括了我们今天会把抑郁(“悲哀”“沮丧”和“自杀倾向”)和焦虑(“长时间的害怕”)联系在一起的情况。1621年,罗伯特·伯顿在《忧郁的解剖》中以一种被现代研究结果支持的临床准确性写道,焦虑是“悲伤的姐妹、值得信任的随从、持久的伙伴,以及在产生过程中的助手和主要委托人,是悲伤的原因和症状”。 [7] 根据我的亲身体验,严重的焦虑确实令人沮丧。焦虑会阻碍你的人际关系,削弱你的表现,压抑你的人生,限制你的潜能。

被美国精神病理学会归并在“抑郁症”之下的一组疾病与归并在“焦虑障碍”之下的另一组疾病之间的分界线(同时也是心理健康与精神疾病之间的分界线)似乎是人为制造的,其中政治、文化(以及市场)的因素都不比科学因素小。每次当一种给定的精神疾病的范畴在DSM 的定义中扩大或者缩小的时候,都会在保险报销、医药公司的利润、不同领域和细分专业的临床治疗师的职业前途等各种不同方面造成显著的影响。为数不少的精神病医生和医药行业批评家会告诉你焦虑障碍在自然界中并不存在,还不如说它们是被制药工业发明出来的,目的是从患者和保险公司那里榨取金钱。这些批评家说,类似社交焦虑障碍和广泛性焦虑障碍这样的诊断将正常的人类情绪变成了反常和疾病,这样就能配药、赚钱了。来自哈佛大学的精神病专家彼得·布雷金说:“别让你自己的生活被简化为临床抑郁症、抑郁狂躁型忧郁症或者焦虑障碍这样的词语。”他自己已经成为激进的反制药工业人士。

作为一个曾经被诊断过患有以上好几种疾病的人,我可以告诉你,它们引起的压力并不是被发明出来的。我的焦虑有些时候会让我变得非常虚弱,它是真实存在的。但是我的那些紧张症状是不是必然像DSM 和制药公司说的那样,构成一种疾病或者一种精神障碍呢?我的焦虑难道不会只是一种对生活做出反应的正常的人类情绪吗?即使这种反应在我身上也许比在其他人身上稍微严重了一些。你如何能够指出“一般性”和“临床”之间的区别呢?

你可能会期待近期的科学进步能够更准确、更客观地区别一般性焦虑和临床焦虑。当然,在某种程度上它也做到了这一点。功能性磁共振成像技术使得神经系统科学家们能够通过计量含氧的血液向大脑不同区域的流动来实时地观察人的心理活动。在功能性磁共振成像技术的帮助下,他们进行了数百项实验。这些实验展示了特定的、主观经历的情绪与能够在脑部扫描中观察到的、特定种类的生理活动之间的联系。例如,严重的焦虑在功能性磁共振成像扫描中一般显示为杏仁核内的过度活动。杏仁核是个小型的、杏仁形状的结构,位于内侧颞叶的深处,靠近颅骨的底部。焦虑的缓解则与杏仁核内的活动减少以及额叶皮质部分的活动增加存在关联。 [8]

这听起来似乎基于X光的工作原理,我们应该有能力识别焦虑,并且测量它的强度——人们能够区分一般性焦虑和临床焦虑,类似于X光能够区分脚踝到底是骨折了还是仅仅是扭伤了。

然而我们做不到。有些人在接受脑部扫描时显示出了透露焦虑的生理信号(他们的杏仁核对压力引起的刺激产生反应,亮起了彩色的光),但是他们说自己没有感觉到焦虑。此外,研究对象在被色情电影唤起性欲时,他们的大脑在功能性磁共振扫描上亮起的部分与害怕时亮起的部分大致是相同的;相互存在联系的几个相同的大脑组成部分——杏仁核、岛叶皮层、前扣带回——在这两种情况下都会被激活。研究人员如果在不了解实验背景的情况下观察这两张脑部扫描图,是无法判断哪一幅图是对害怕的反应,哪一幅图是对性欲的反应的。

当X光显示病人的股骨骨折了,而病人自述感觉不到疼痛的时候,医学诊断结果仍然是腿部骨折。当功能性磁共振成像显示杏仁核与基底神经节区域出现了强烈的活动,而患者自述感觉不到焦虑的时候,诊断结果是……一切正常。

当(脊椎动物的)大脑开始察觉危险并且对其做出反应的时候,脑部的变化并不显著。某种程度上说,我们不过是拥有情绪的蜥蜴而已。

——约瑟夫·勒杜 《脑中有情》(1996年)



从亚里士多德开始,研究人员便频繁求助于情绪的“动物模型”,每年进行的成千上万项动物研究都是以这个前提为基础的。在这一前提下,老鼠或者黑猩猩的行为、遗传现象和神经回路都与我们人类的足够相似,我们可以从相关实验中得到相关的领悟。查尔斯·达尔文在1872年的著作《人类与动物的表情》中写道,他观察到不同物种之间对于害怕的反应相当普遍:所有的哺乳动物,包括人类,面对害怕时都会表现出非常明显的反应。当感觉到危险来临时,老鼠会像人类一样,本能地逃跑、僵住,或者失禁 [9] 。当遇到威胁的时候,先天“焦虑”的老鼠会发抖,远离露天场所,倾向于待在熟悉的地方;如果遇到潜在的威胁,会停步不前,并且发出超声波求救信号。人类是无法发出超声波求救信号的,但是当我们变得紧张的时候,也会发抖,回避不熟悉的环境,退出社交圈,倾向于待在离家不远的地方(有些广场恐惧症患者根本就是足不出户)。被摘除了杏仁核(或者被改变了基因使得杏仁核无法正常工作)的老鼠无法表现出害怕。对于杏仁核受损的人来说情况也是如此(艾奥瓦大学的研究人员用了几年时间研究一位名字缩写是S. M.的女性,她的杏仁核被一种罕见的疾病损坏,因此感觉不到害怕)。此外,如果动物持续处于充满压力的环境中,也会和人一样患上某些相同的与压力有关的疾病:高血压、心脏病、溃疡等。

“对于所有的动物,或者几乎所有的动物,甚至包括鸟类,”达尔文写道,“恐慌时都会引起身体发抖,皮肤变得苍白,大量出汗,毛发竖起,消化道与肾脏的分泌物增加。由于括约肌放松,它们会身不由己地排泄,就和在我们人类身上发生的情形一样,我在牛、狗、猫还有猴子身上都见到过。呼吸变得急促,心脏从快跳到猛跳再到狂跳……心智出现紊乱,很快表现出虚脱,甚至昏厥。”

达尔文指出,这种对威胁的无意识的生理反应是具有进化适应性的。以生理上准备好战斗或者逃跑甚至是昏厥的方式来对危险做出反应的有机体,与不如此反应的有机体相比,要拥有更大的生存和繁殖概率。1915年,哈佛大学医学院生理学系主任沃尔特·坎农创造了术语“战斗或逃跑反应”来概括达尔文对于“应激反应”的观点。坎农是第一个以科学方式说明当战斗或逃跑反应激活时,周围的血管收缩,将血液从四肢导向骨骼肌,从而使得动物能够为战斗或逃跑做好准备(正是这股血液离开皮肤才让一个受到惊吓的人看起来显得苍白)的科学家。呼吸变得更快更深,以保持为血液提供氧气。肝脏分泌的葡萄糖含量上升,为身体各处的肌肉和器官提供能量。瞳孔放大,听觉变得更加敏锐,这样动物能够更好地评估周围的形势。血液从消化道流走,消化过程停止——唾液分泌量下降(因此焦虑时会感觉口干舌燥),常常伴有便意、尿意或者要呕吐的感觉(将废物从体内排出能够让动物的内部系统更即时地关注生存需要而不是消化需要)。在他1915年的著作《疼痛、饥饿、恐惧和愤怒时的身体变化》中,坎农给出了简单、早期的图解,描述了一些情绪体验是如何转变成体内具体的化学变化的。在其中一项实验中,他检验了9名大学生在分别参加完一次困难的考试和一次简单的考试之后的尿液:在困难的考试结束后,这9名大学生中有4人的尿液中存在糖分;而在简单的考试结束后,只有一人出现了这种情况。在另一项实验中,坎农检验了哈佛大学橄榄球队在进行了1913年“最后且最激动人心的比赛”之后的尿液,他发现25份尿样中的12份出现了糖分。

造成昏厥的生理反应与帮助有机体准备好战斗或逃跑的生理反应有所不同,但同样具有适应性:在受伤流血时出现大幅度血压下降的动物失血较少;而且,昏厥是动物装死的一种自然方法,这在某些情形下是具有保护作用的。 [10]

在响应合理的物理危险时,如果战斗或逃跑反应被正确激活,动物存活的概率便大大提高。要是这个反应没有被正确激活会发生什么呢?一个没有合理对象的心理恐惧反应,或者一个与威胁的规模不成比例的心理恐惧反应都可能变成病理性焦虑——一种偏离了轨道的进化冲动。上文提到的那位心理学家、哲学家威廉·詹姆斯猜测,严重焦虑以及我们今天所称的惊恐发作的诱因可能就是现代性本身——特别是,事实表明我们原始的战斗或逃跑反应并不适合现代文明。“从兽到人这一过程的最大特征就是害怕的频率降低了。”詹姆斯在1884年评论道,“尤其在文明社会中,终于能够让许许多多的人在从摇篮到坟墓的一辈子里都不会经历一次真正的害怕所造成的极度痛苦。” [11]

在现代生活中,詹姆斯所说的那种人类在自然状态下遇到“真正的”恐惧的情况(比如被剑齿虎追赶,或者撞见敌对部落的成员)相对罕见,至少大多数时候是遇不到的。如今更可能激活战斗或逃跑机能的威胁——老板投来的不赞同的目光、妻子收到的前男友寄来的神秘信件、申请大学的过程、经济崩溃、持久的恐怖主义威胁、退休基金的大幅缩水——并不是这种反应最初用来应对的那种威胁。然而由于紧急生物反应仍然被触发了,尤其是有临床焦虑问题的人最终会陷入大量分泌的压力荷尔蒙当中,而这种荷尔蒙是对健康有害的。这是因为无论你在经历神经性焦虑的挣扎,还是在对抢劫或者住宅起火之类的真实威胁做出反应,你的神经系统的自主活动大致是相同的。就在脑干的上方,有一块结构叫作下丘脑,它释放出一种称为促肾上腺皮质激素释放因子(corticotropin-releasing factor,CRF)的激素,这种激素随后刺激下丘脑底部突出的一个豌豆大小的器官——脑下垂体,使其分泌促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropin hormone,ACTH)。该激素随着血液的流动来到肾脏,令肾上腺释放肾上腺素(也叫去甲肾上腺素)和皮质醇,使得更多的葡萄糖进入血液中,提高心跳和呼吸频率,产生高度兴奋的状态。这种状态在有真实危险存在时大有裨益,而在惊恐发作或者慢性担忧的时候则会造成麻烦。大量的证据表明,当皮质醇水平在较长一段时间内过高时会造成一系列对身体有害的影响,如高血压、免疫系统抵抗力下降、大脑中控制记忆形成的关键部分——海马体的收缩。在正确的时机产生的焦虑生理反应能延长你的生命;同样的生理反应过于频繁地产生,或者在错误的时机产生则会缩短你的寿命。

人类可以像动物一样很容易地通过训练显示出对害怕的条件反射,也就是将客观上并不令人恐惧的对象或者情境同真实的威胁联系起来。1920年,心理学家约翰·华生做了一个很有名的实验,他运用经典条件反射在一个他称呼为小艾伯特的11个月大的男婴身上制造了恐怖性焦虑。在华生反复地将一种引起男婴啼哭和颤抖的很大的噪声与一只白鼠(“中性刺激物”)的出现进行配对之后,他能够在只让白鼠出现而不伴有噪声的情况下就引起男婴严重的惧怕反应(在条件反射训练之前,小艾伯特还能够开心地和白鼠在床上玩耍)。很快,小艾伯特形成了充分的恐惧症,不仅是害怕老鼠或者其他毛茸茸的小动物,而且连白胡须都害怕(圣诞老人都会吓坏他)。华生的结论是小艾伯特的恐惧症显示了经典条件反射的力量。早期的行为主义者认为,无论是人类还是动物身上的恐惧性焦虑都可以归因于直接的恐惧条件反射;从这一观点来看,临床性焦虑是一种习得性反应。 [12]

在进化生物学家们看来,焦虑是一种返祖的惧怕反应,是一种内在的动物本能,只不过在错误的时机或者由于错误的原因被触发了而已。行为主义者认为焦虑是一种通过简单的条件反射训练而后天获得的习得性反应,就像巴甫洛夫的狗听到铃声会流口水一样。在这两种理论看来,焦虑作为动物特征和人类特征的程度是相同的。“与一些人文学者的观点相反,我相信情绪绝对不是人类独有的特征。”神经系统科学家约瑟夫·勒杜写道,“而且,事实上,大脑中的一些情感系统在本质上与哺乳动物、爬行动物、鸟类的相同,也有可能与两栖动物和鱼类的相同。”

但是这种本能的、机械的反应——老鼠见到猫的时候,或者听到与电击相关联的铃声时显示的反应,甚至是小艾伯特在他被训练得害怕白鼠之后显示的反应——真的和我坐飞机时、念念不忘我家的财务状况或者担心我前臂上的痣的那种焦虑相同吗?

或者设想一下这种情况吧:即使加州海兔这种只有原脑而没有脊柱的海洋蜗牛,都能够表现出一种从生物学上和人类的焦虑基本等同的生理和行为反应。如果你触碰它的鳃部,它的身体会收缩,血压会升高,心跳会加速。这就是焦虑吗?

再来看看这个:即使没有大脑、没有神经的单细胞细菌,也能显示出习得性反应,表现出精神病学家所说的回避性行为。当池塘中的草履虫受到电蜂鸣器——一种厌恶性刺激的打击时,它会后退,然后游开以躲避蜂鸣器。这也是焦虑吗?从某些定义上来说,是的。根据DSM 的定义,对可怕的刺激的回避是几乎所有类型的焦虑障碍的特征之一。

另有专家认为,我们在推测人类与动物的行为反应之间的相似之处时可笑地进行了过分延伸。“老鼠表现出的惊吓反应增强并不理所当然是对人类的所有焦虑状态都有效的模型。”杰罗姆·凯根说。波士顿大学焦虑障碍治疗中心的戴维·巴洛问道,“在遇到攻击时进入一种似乎无意识的麻痹状态——一种在人类身上明确存在很强的进化和生理相似性的动物行为——是否真的与我们有关自己家庭、工作或者金钱的负面预感存在什么共同之处呢?”

“有多少河马会担心自己的社会保障能不能伴随一生?”斯坦福大学的神经系统科学家罗伯特·萨波尔斯基问道,“又有多少河马会担心在第一次约会时该说些什么呢?”

“老鼠不会担心股市崩盘,”约瑟夫·勒杜说,“而我们会。”

焦虑能不能被简化为一种单纯的生物或者机械的过程呢?就像老鼠和海洋蜗牛逃避电击那种不用动脑的本能行为反应一样,或者像受过条件反射训练的小艾伯特面对毛茸茸的东西时出现的畏缩和颤抖一样?焦虑是否一定需要一种时间观念、一种对潜在威胁的意识、一种对未来的痛苦的预期,也就是导致我的曾外祖父和我自己住进精神病医院的令人衰弱的“对未来的恐惧”?

焦虑到底是一种在我们与老鼠、蜥蜴、变形虫身上共同存在的动物本能,还是一种能够通过机械条件反射训练获得的习得性反应?或者归根结底,是不是一种依靠对自我感知和死亡的概念等事物的意识而存在的、人类独有的体验呢?

医生与哲学家用不同的方法定义灵魂的疾病。例如,哲学家认为愤怒是一种情绪,源自对冒犯进行回击的欲望;而医生则认为这是一种血液涌向心脏周围的现象。

——亚里士多德 《论灵魂》(公元前4世纪)



一天早晨,在经历了几个月思考这些问题的沮丧之后,我满怀一大堆担心和自我厌恶,重重地栽倒在我的治疗师办公室的长沙发里。

“发生了什么事?”W博士问道。

“我要写一本关于焦虑的书,但是我连焦虑最基本的定义是什么都还弄不清楚。我仔细读过数千页资料,碰到了数百种定义。其中有很多很相近,但也有很多相互矛盾。我不知道该用哪个。” [13]

“用DSM 的定义吧。”他建议。

“但是那些不是定义,只是一张相关症状的清单而已。”我说,“而且连那个都不够明确,因为DSM 正在改版为第五版的过程中!” [14]

“我知道。”W博士悲伤地说。他感到遗憾的是最近精神病学界的要人们考虑在新版的DSM 中将强迫症从焦虑性障碍的分类中移除,转而将它放到新的“冲动性障碍”的分类中去,与图雷特综合征 [15] 之类的一些慢性病放在一起。他认为这是不对的,“在我几十年的临床工作中,强迫症患者总是处于焦虑中,他们要为自己的病症担心。”

我提到在我几周之前参加的一个学术会议上,有人认为强迫症应该被重新归类,不再属于焦虑障碍的原理依据之一是它在基因及神经回路方面似乎与其他焦虑障碍存在本质的不同。

“该死的生物医学神经病学!”W博士脱口而出。他从来都是个温和、冷静的人,在研究心理疗法的过程中他一直希望形成统一的方案。他在著作和临床实践中都曾经尝试过吸收各种治疗方案的优点,建立一种他所称的“治愈受创的自我的综合疗法”(这里必须说,他同时也是有史以来最棒的临床治疗师)。但他坚定地相信,在过去的几十年中,生物医学模型的结论在总体上,尤其是神经系统科学方面,变得越来越自大而简单化。这不仅将其他的调查研究方法都边缘化了,还扭曲了心理疗法的实践。他感到一些比较顽固的神经系统科学家和精神药理学家会将所有的心理过程浓缩成为最小的分子成分,而对人类承受苦难的程度完全没有概念,对焦虑和抑郁症状的意义也一无所知。在有关焦虑的学术会议上他悲伤地感叹道,药物和神经化学——在很多由制药公司赞助的学术研讨会上——已经开始大有排除异己、一统天下的架势了。他曾经连续多年出席这些会议,最近却已经不再参加了。

我告诉W博士自己已经处在放弃这本书的边缘。“我跟你说过我是个失败者。”我说。

“你看,”他说,“这就是你的焦虑在说话。它让你在找到焦虑的正确定义这件事情上过度焦虑。它还会让你无休止地担心结果,也就是对焦虑的定义会不会是错误的,而不是全神贯注于写书这件事情本身。你需要集中注意力,专心工作!”

“可我还是不知道该用哪一个焦虑的基本定义。”我说。

“用我的。”他说。

每一个曾经长期与焦虑较量过,并深受折磨的人都不会怀疑焦虑有力量使人无力行动、担惊受怕、丧失快乐并变得悲观。没有人会否认焦虑是一种能够令人极度痛苦的体验。与慢性焦虑或严重焦虑做斗争尤其深刻、复杂,充满痛苦。

——巴里·E.沃尔夫 《理解与治疗焦虑障碍》(2005年)



我在几年前选择W博士作为自己的临床治疗师完全是出于偶然,原因是我觉得他提出的焦虑的概念很有意思,而且他的治疗方案比我更早以前合作过的临床治疗师们更加灵活、更加具体。还有,我觉得他在自己的著作封套上的那幅照片显得很和蔼。

我是在到迈阿密参加一场有关焦虑的学术会议时了解到W博士的研究成果的,我当时在酒店舞厅外的一张展示桌上偶然看到了一本他刚出版不久的专著。在这本面向专业心理治疗师的焦虑障碍治疗指南中,他提出的焦虑的“综合性”概念吸引了我。我读过的许多关于焦虑的神经系统科学的专业书籍都是以“θ活动是一种在海马体和相关结构中有节奏地猝发的神经元集群,由于它在大量的细胞中同步产生,常会引起一种高压、准正弦、电记录的、缓慢的‘θ节律’(在未麻醉的老鼠体内有5~10Hz),这种节律在很多行为条件下能够被从海马体中记录下来”这种句子为特色的,因而我觉得W博士文笔清晰、通俗易懂,他在书中提供的治疗方案非常人道,令人精神一振。在阅读了他的书中的很多案例研究后,我认识到了自己的问题——在针对琐碎事物的焦虑这个面具背后,实际上是惊恐发作、依赖问题和对死亡的恐惧的升华。

当时我刚刚从波士顿搬到华盛顿特区不久,发现自己身边20多年来第一次没有固定的心理治疗师。于是当我看到W博士在“作者注”里写到他在华盛顿地区有业务时,我给他写了一封电子邮件,询问他是否还接收新的病人。

到目前为止,W博士还没有治愈我的焦虑。不过他仍然坚信自己一定能够治愈它,在我充满希望的那些时刻,我甚至也有点相信他或许能够做到。在此期间,他提供了有效的工具来尝试控制焦虑,还给了我有效而稳定的实用性建议。而最重要的可能是一种可以采用的焦虑的定义,或者说是一种定义的分类法。

W博士认为,那些相互矛盾的关于焦虑的理论和治疗方案可以被归纳为四个基本的类别:精神分析类、行为与认知行为类、生物医学类和经验类。 [16]

精神分析方案认为(尽管弗洛伊德学说已经被科学界广泛否定,但是精神分析的重要部分仍然影响着现代的谈话治疗)压抑禁忌的思想和观点(通常是关于性的本质的)或者心理冲突都会导致焦虑。治疗围绕将这些被压抑的冲突转变为自觉的意识来进行,通过心理动力疗法和寻求“自知力”来应对。

以约翰·华生为代表的行为主义者们相信焦虑是一种条件反射的惧怕反应。当我们(常常是通过无意识的条件反射)习得害怕客观存在的无威胁事物,或者过于强烈地害怕威胁不大的事物时,焦虑障碍便会出现。治疗手段是通过暴露疗法(将患者暴露在惧怕面前,让其去适应惧怕,这样惧怕反应就会减轻)与调整认知疗法(改变思维)的不同组合来纠正思维,目的是“消灭”恐惧症,并且避免惊恐发作和深陷担忧的“小题大做”。许多研究目前发现认知行为疗法是最安全、最有效的针对多种抑郁和焦虑障碍的治疗方法。

生物医学方案(最近60年来研究呈现爆炸性增长)专注于焦虑的生物机制(如脑部结构中的杏仁核、海马体、蓝斑、前扣带回和脑岛,以及血清素、去甲肾上腺素、多巴胺、谷氨酸盐、γ-氨基丁酸和神经肽Y等神经递质),还有作为生物学基础的遗传现象。常见的治疗手段为用药。

最后是W博士所说的经验治疗方案,这种方案在治疗焦虑时更注重从存在出发,认为惊恐发作和深陷担忧之类的问题是一种对抗机制,旨在对针对品格或者自尊的威胁做出回应。经验治疗和精神分析疗法一样,将焦虑的内容和意义作为重点。与此恰恰相反,生物医学方案和行为方案注重的是焦虑的机制,认为这会是揭露人们隐藏的精神创伤或对人生感到绝望的关键。治疗手段通常是有引导的放松训练,可以减轻焦虑症状,并且帮助患者深入挖掘存在于焦虑背后的问题,并找到应对的办法。

这些不同视角之间的冲突,还有精神病医生与心理学家之间、药物支持者与药物批评者之间、认知行为主义者与精神分析主义者之间、弗洛伊德学说的支持者与荣格学说的支持者之间、分子神经科学家与整体治疗师之间的冲突,有时相当尖锐。最根本的冲突——焦虑到底是一种医学疾病还是一种精神问题,是身体的问题还是头脑的问题——由来已久,可以一直追溯到希波克拉底与柏拉图,以及两人的支持者之间的论战 [17] 。

尽管这些相互抵触的理论在很多地方存在冲突,但它们也并非水火不容,而经常出现交集。尖端的认知行为疗法借鉴了生物医学模型,运用药理学提高暴露疗法水平(研究显示,一种最初作为抗生素研发出来的、名叫D–环丝氨酸的药物能够令新的记忆更有力地巩固在海马体与杏仁核中,通过增强新的、不具有恐惧的联想以压倒恐惧的联想,增大了暴露疗法消灭恐惧症的潜力)。生物医学的观点越来越认识到冥想与传统的谈话疗法有能力在大脑中引起具体的生理结构变化,这种变化与由服药或者电击疗法带来的变化一样“真切”。麻省总医院的研究者们在2011年发表了一篇研究文章,他们发现有一批被试对象在一个为期8周的疗程内,平均每天只进行27分钟的冥想训练,就在大脑中出现了可见的结构变化。冥想带来的杏仁核的密度下降这一生理变化与被试者自我报告的压力水平存在关联——随着杏仁核密度的下降,被试者感受到的紧张程度也在降低。另有研究发现冥想水平较高的僧人的额叶皮层比普通人更加活跃,而在杏仁核内的活动则相对较少。 [18] 冥想与深呼吸练习起作用的原理与精神药物相似,它们的效果不仅影响某些抽象的思维概念,而且实实在在地影响我们的身体以及与身体相关的感觉。近期的研究显示,即使是过时的谈话治疗也能对我们的大脑形状产生切实的、物理的效果。也许克尔凯郭尔所谓的“学会正确地面对焦虑就学会了最重要,或者说最有意义的事”是说错了——也许这个人只是学会了正确控制自己过度活跃的杏仁核的技巧而已。 [19]

达尔文观察到人类体内产生惊恐性焦虑的部位与老鼠的战斗或逃跑反应以及海洋蜗牛的厌恶逃跑反应出自相同的进化根源。这意味着就我们附加给焦虑的一切哲学思维和心理分析来说,焦虑可能完全是一种生物学现象,在人类和动物身上没有多大区别。

如果我们把焦虑归结到它的生理组成部分层面上,比如血清素和多巴胺的缺陷,或者是杏仁核与基底神经节的过度活动,我们到底会失去什么呢?神学家保罗·蒂利希在1944年的著作中提出焦虑是人类“害怕死亡、良心、罪行、绝望、日常生活等”的自然反应。蒂利希认为,人生的关键问题在于:我们究竟是安全地处在神性的关怀下,还是在一个寒冷、机械、漠然的世界中漫无目的地向着死亡跋涉呢?寻找宁静是不是就是解决这个问题的过程呢?或者从世俗的角度说,寻找宁静是不是将突触中的血清素调整到合适水平的过程呢?还是说到底,从某种角度来说,这些根本就是一回事呢?

人类也许是最容易感受到害怕的生物之一,因为除了基本的对掠食者和敌对的同类的害怕以外,还有以理性为基础而存在的恐惧。

——伊瑞纳斯·艾贝尔–艾伯费尔德 《动物与人类的害怕、防御与攻击:一些行为学视角》(1990年)



不久前,我给专门研究焦虑治疗40年之久的W博士发了一封电子邮件,请他用一句话概括一下他对焦虑的定义。

“焦虑,”他写道,“是对未来的苦难的忧惧——对难以承受却无望预防的灾难充满害怕的期待。”W博士认为,焦虑的典型特征、让它超越纯粹的动物本能的,就是它的未来指向性。在这一点上,W博士的想法与一些研究情绪的主要理论家(例如医生、心理学家罗伯特·普拉特切克,他是20世纪在情绪研究方面最具影响力的学者之一。他对焦虑的定义是“期待与恐惧的结合”)相一致,他还指出达尔文持有同样的观点,即充分强调动物与人类在行为上的相似之处(“如果我们预期会受罪,就会焦虑。”达尔文在《人类与动物的表情》中写道,“如果我们没有减轻它的希望,就会绝望。”)。动物是没有“未来”这个抽象概念的,它们也没有“焦虑”这个抽象概念,没有能力担心自己的害怕。动物可能会经历由压力引发的“呼吸困难”或者“心脏痉挛”(弗洛伊德语),但是无法对那些症状产生担心,也无法对它们加以解读。动物是不会患上抑郁症的。

同时,动物也无法害怕死亡。老鼠和海洋蜗牛对车祸、飞机失事、恐怖袭击或者核毁灭等没有抽象认识,也没有对社会排斥、地位下降、职业屈辱、不可避免地失去所爱的人或者肉体存在的局限性的认识。这些,再加上我们能够意识到害怕的感觉并且对其进行思考的能力,使得人类的焦虑体验具备海洋蜗牛的“警戒反应”望尘莫及的存在维度。这个存在维度在W博士看来是非常关键的。

W博士同意弗洛伊德的观点,认为害怕是由来自外界的“真实”威胁产生的,而焦虑则是由我们自己内心的威胁产生的。 W博士将焦虑比喻为一个信号,“标志着针对令人痛苦得无法忍受的自我愿景的常规防御失败了”。与面对婚姻失败、事业无成、未老先衰或者濒临死亡这些残酷的事实不同,你的头脑有时会产生使人分心的、防御性的焦虑症状,要么将心理疾病转化为惊恐发作或者独立的广泛性焦虑,要么将内心混乱的投射发展成恐惧症。有趣的是,近期的许多研究发现,当焦虑症患者开始有意识地应对之前隐藏的心理冲突,将它从无意识的泥潭中拖出来置于意识之光下的时候,大量的生理测量数据发生了显著的变化:血压和心率下降了,皮肤电导减少了,血液中的应激激素水平降低了。而背痛、腹痛、头痛这些慢性的身体症状常常自然地消散成情绪问题,被人类的意识觉察,而它们此前是以身体症状的形式存在的。 [20]

但是正如我们所见,W博士所信奉的“焦虑障碍通常是由无力解决基本的存在困境引起的”这一观点与现代药理学(经过60年的药物实验,提供证据认为焦虑与抑郁的根源是“化学不平衡”)、神经系统科学(它自诞生起就证明了脑部活动与多种情绪状态相关,某些情况下,特定的结构异常与精神疾病存在关联)、气质研究和分子遗传学(认为遗传在决定人的焦虑基本水平和精神疾病的敏感性方面扮演着重要的角色,这一观点相当有说服力)在本质上都南辕北辙。

W博士并不怀疑以上任何一种探索方法发现的成果。他相信药物是一种有效治疗焦虑症状的方法。但是根据他30年间与数百位焦虑患者打交道的临床工作经验,他认为几乎所有的临床性焦虑都源于某种存在性的危机,他称之为“本体赋予”——我们会衰老,我们会死去,我们会失去所爱的人,我们可能会遭遇令自己身份动摇的事业挫折或者人身侮辱,我们必须拼命寻找人生的意义和目的,我们必须在个人自由与情感安全之间,在我们的欲望与自己的群体和人际关系的限制之间做出权衡。在这种观点看来,我们对老鼠、蛇、奶酪或者蜂蜜(对,蜂蜜。演员理查德·伯顿只要房间里有蜂蜜就待不下去,即便蜂蜜是密封在罐子里或者锁在抽屉里也不行)的恐惧其实是我们内心深处对于存在的忧虑投射在外部事物上产生的移位。

刚入行不久的时候,W博士接诊过一位一心想要成为职业的音乐会钢琴家的大二学生。当这位患者的老师告诉他,他的天赋不足以实现梦想的时候,他陷入了可怕的惊恐发作之中。W博士认为这种惊恐是一种由于患者无法应对潜在的存在性的损失而产生的症状:这些损失包括职业抱负的终结,以及对成为音乐会钢琴家的自我认知的失败。对惊恐的治疗让这位学生能够体验自己对这种损失的绝望,然后重新构建一个新的自我。另一位患者是位43岁的医生,拥有一家生意兴隆的诊所。在他的大儿子离家上大学前后,他开始在打网球时频频受伤(而以往他很擅长这项运动),由此患上了惊恐性障碍。W博士认为这种惊恐是由双重损失(儿子离开父母、自己活力不再)造成的,两者共同引起了对衰老和死亡的存在的关注。通过帮助他应对这些损失,接受自己最终会走向衰老和死亡这一“本体”的现实,W博士成功地帮助这位医生摆脱了焦虑和抑郁的困扰。 [21]

W博士将焦虑与惊恐的症状称为“保护屏”(弗洛伊德称之为“神经性防御”),它们能够抵御面对损失、死亡或者对自尊的威胁时(大致就是弗洛伊德所称的“自我”)产生的痛苦。在部分案例中,患者所经历的强烈焦虑或惊恐症状是应对负面的自我形象或不足感(W博士称之为“自我伤害”)的一种转移注意力的处理方式。

我觉得W博士对焦虑症状做出的以存在的意义为基础的解读在某种程度上比流行的生物医学解读有趣得多。但是有很长一段时间,我认为关于焦虑的现代研究资料——与“杏仁核与蓝斑中的神经元触发率”(神经系统科学家语)、与“改善5–羟色胺能系统”和“抑制谷氨酸系统”(精神药理学家语)、与识别多种预示着焦虑气质的基因上特定的“单核苷酸多态性”的关联都超过与存在问题的关联——比W博士关于焦虑的理论更科学、更有说服力。我现在仍然是这样认为的,不过已经没有以前那么坚定了。

前不久,在W博士那里接受恐惧症治疗的时候,我们小心谨慎地尝试了想象暴露法 [22] 。我们一起建立了一套可能遇到的可怕情况的分级方案,然后进行了适度的“分期去条件反射”训练。我需要在做深呼吸放松练习的同时想象一些令人烦恼的图像,希望能够减轻这些图像带来的焦虑。一旦我能够想象出一幅画面并且将它保留在脑海中而没有惊慌失措,W博士就会询问我此刻的感受。

事实证明,这项训练难得出乎意料。尽管我安全地坐在W博士位于郊区的家中的诊察室里,并且可以随时中止练习,然而仅仅是想象一下可怕的场景就变成了一种极度痛苦的焦虑。那些最小的、看似最无关紧要的暗示——看见我自己坐在缆车或者是在气流中颠簸的飞机上;想象我自己小时候肠胃不适时放在床边的那个绿桶——都会使我汗流浃背或大口喘气。我对这些纯粹的精神意象的焦虑反应实在太过强烈,以至于有几次甚至不得不离开W博士的办公室,到他家的后院里散散步冷静一下。

在去条件反射训练期间,W博士尝试让我把注意力集中在自己焦虑的到底是什么这个问题上。

我觉得这个问题很难回答。在想象暴露治疗的过程中,我根本无法专注于回答这个问题——在我真正面对恐惧刺激的时候就更不用说了。我只是感觉到完全的、彻底的恐惧,一心想逃避——逃避恐怖,逃避意识,逃避我的身体,逃避我的人生。 [23]

经过几个疗程以后,意料之外的事情发生了。在我尝试与恐惧斗争的时候,伤心会令我脱离轨道。我坐在W博士办公室里的沙发上,一边做着深呼吸,一边试着从自己的“去条件反射等级”中勾画出情境的时候,我的思维便会开始迷失。

“告诉我你现在有什么感觉。”W博士说。

“有点难过。”我说。

“继续。”他说。

很快我就啜泣起来。

重新说起这件小事的时候我很尴尬。首先,我是多么没种啊!而且,我并不相信神秘的情绪突破或者宣泄释放。但要承认的是,当我坐在那里边啜泣边发抖时,确实感觉到了某种缓解。

在我们进行这项练习的时候,伤心每次都会爆发。

“怎么回事?”我问W博士,“这说明什么?”

“这说明我们有所发现了。”他一边说一边递给我一张纸巾擦拭眼泪。

是的,我知道,这幕场景绝对会令我畏缩不前。但是这一次,当我坐在沙发里啜泣时,W博士的话让我感觉到强有力的支持和真实的表态——这触动了我,让我哭得更厉害了。

“你现在已经处于伤口的中心了。”W博士说道。

W博士与弗洛伊德一样,相信焦虑可能是一种适应作用,意在屏蔽来自外部的伤心和痛苦所带来的心理创伤。我问他如果真的是这样,为什么焦虑的感觉常常要比伤心更加强烈呢?虽然这个我被认为置身其中的“伤口”让我哭了出来,但与我坐在颠簸的飞机上想要呕吐的时候,或者是我小时候忍受分离焦虑症时感受到的恐怖相比,就算不上很难受了。

“事实经常是这样的。”W博士说。

我不知道该如何评价。为什么当我在假想出的“伤口”里畅游一番之后确实会感觉好了很多呢?心情好起来了,焦虑相对来说减轻了。 [24]

“我们还不知道为什么,”W博士说,“但是我们已经取得了一些进展。”


[1] 这是一种根据受试者对墨渍图案的反应分析其性格的实验。——译者注



[2] “焦虑性障碍”这个词已经历经DSM-III-R(1987年版)、DSM-IV(1994年版)、DSM-IV-TR(2000年版)及DSM-V(2013年版)这四个阶段。



[3] 长期以来,心理学家和语言学家都对这些词之间的区别存在争论,比如法语的angoisse和anxiété(更不用说inquiétude、peur、terreur和effroi了)及德语里的Angst和Furcht(以及Angstpsychosen和Ängstlichkeit)。



[4] 在DSM-V中是否对此进行修订存在着激烈的争论(其中包括DSM-III和DSMIV这两个工作委员会的主任分别对此进行的公开抨击),说明精神病学诊断也许只是政治和营销,而无关艺术或科学。



[5] 指人对自己是否能够成功地进行某一成就行为的主观判断。——译者注



[6] 一些科学史家将所有的综合征和这个“困扰症状的摇篮”——比如忧虑、悲伤、不适等心理症状,及头痛、乏力、背痛、失眠、胃痛等生理症状——都归在较广泛的“应激传统”的类别中。“应激”可以是心理应激或者生理应激,会影响生物神经系统,自18世纪以来被医生认为是会造成“神经疾病”的。——译者注



[7] 在伯顿的书中,忧郁的人在白天“会被某些恐惧的事物吓坏,会因为疑虑、害怕、悲伤、不满、担忧、耻辱、苦恼等撕心裂肺,就像许多野马一样,连一小时、一分钟都不得安宁”。



[8] 这样说是过度简化了(完整的神经科学的描述更为复杂,细节更多),但也体现了研究成果的精髓。在极度焦虑的时刻,杏仁核发出的原始信号压制了大脑皮层较为理性的思考。



[9] 排便率(每分钟内掉落的粪球数量)是一项衡量啮齿类动物害怕程度的标准度量法。20世纪60年代,伦敦一家精神病医院的科学家通过将动物按照近似的排便率进行配对,饲养了著名的莫兹利易反应鼠群。



[10] 写这本书对我无益的另一个原因是,在我着手为写这本书进行相关研究前,并不了解血液或外伤恐惧症(人类中约4.5%患有此症,有时会因为血压的稍稍降低变得极端焦虑,打针或者看见血时会晕厥),因此尚可自如地打针和抽血,这算是我一个相对不那么害怕的领域。可是如今我明白了这种现象的生理学成因,对在这类情况下晕厥产生了恐惧的心理,好几次还因为心理暗示差点使之变成现实。

“看在上帝的分上,斯科特,”W博士在我告诉他此事时说,“是你让自己多了一种恐惧症。”(他建议我早早去找一位医生练习打针——算是一种暴露疗法——在这种恐惧症真的侵袭到我之前)。



[11] 威廉·詹姆斯(和他的弟弟亨利·詹姆斯、妹妹爱丽丝·詹姆斯及其他几个兄弟姐妹)看来是遗传了父亲老威廉·詹姆斯的焦虑和妄想症。他的父亲是个性格怪异的哲学家,是斯维登堡神学和教义的信徒,在1884年给威廉的一封信中描绘了现代临床医学家能轻松发现的惊恐发作的经历:“一天……快到5月底了,美美地享受完晚饭,家人们都散去后,我仍坐在桌边,懒散地看着壁炉里的灰烬,大脑一片空白……突然——就是一刹那间——‘我浑身惊恐颤抖,百骨无不悚然’(这里他引用了约伯在《圣经》中的原话)……不到10分钟我便身心俱毁;我的意思是说,从一个沉稳坚定、精力充沛、幸福快乐的成年人变成了一个无法自理的婴儿。”



[12] 人类和其他哺乳动物似乎生来就能对某些东西产生恐惧,对另一些则不会。这个事实将纯行为主义对害怕的条件反射的观点复杂化了(如果还没有被推翻)。现在拥护进化论的心理学家认为,华生错误地解读了小艾伯特在实验中的反应:他所形成的这种对老鼠根深蒂固的恐惧不是因为行为调节本身多么有效,而是因为人类的大脑有一种天然的——具有进化适应性的——因为害怕被传染上疾病而害怕小且多毛的事物的本能(详见第九章)。



[13] 例如,在DSM-IV中是这样定义广泛性焦虑障碍的:“在至少6个月的多数日子里,对于诸多事件或活动表现出过分的焦虑;个体难以控制这种担心;这种焦虑和担心与下列6种症状中至少3种有关(在这6个月中,至少一些症状在多数日子里存在):坐立不安或感到激动或紧张;容易疲倦;注意力难以集中或头脑一片空白;易激怒;肌肉紧张;睡眠障碍”(DSM-IV的确在一处给出了焦虑的一般定义,既通用又专业,我认为还是比较准确的:对未来的不幸会带来的危险的有认识的期待,伴随忧虑感或身体上的紧张感,期待的危险的焦点可以是内在的或外在的)。



[14] 这段对话发生在DSM-V 2013年出版前。



[15] 图雷特综合征即抽动秽语综合征,以不自主的突然的多发性抽动以及在抽动的同时伴有爆发性发声和秽语为主要表现的抽动障碍,患者多为男性,于2~12岁开始发病。——译者注



[16] 这个对不同的关于焦虑的理论方法的概括确实有些过度简化了。



[17] 现在科学最终证明希波克拉底较为正确——心理确实来自实实在在的大脑,更准确的说法是全身——但是柏拉图对心理学研究的影响强力而持久,部分也是因为他对弗洛伊德的影响。



[18] 水平最高的冥想者看起来是有能力控制惊跳反应的,这是一种基础的对噪声或者其他突然的由杏仁核传导的刺激的生理反应(无论是在婴儿时期还是在成年后测量,一个人惊跳反应的强度都被证明与发展出焦虑性障碍和焦虑症具有高度的相关性)。



[19] 对他而言,威廉·詹姆斯和达尔文一样,相信纯粹物理的、本能的变化是要早于情感意识的——实际上还要早于特定的脑状态的存在。19世纪90年代,他和丹麦内科医生卡尔·兰格一起提出情绪是由体内无意识的物理反应产生的,而非反之。根据著名的詹姆斯–兰格理论,由植物性神经系统产生的内脏变化处在我们的意识觉察水平之下,造成心率、呼吸率、肾上腺激素分泌的变化以及从血管到骨骼肌的扩张。这些纯物理效应首先出现,然后才是我们对这些产生诸如喜悦或焦虑的情绪的效应的后续解读。一个可怕的或者让人气愤的场景会造成体内一系列的物理变化,之后意识才开始感受到这些反应的存在,对它们进行评估和解读,只有这样才会产生焦虑或愤怒。根据詹姆斯–兰格理论,是没有纯粹的能够从内脏无意识的变化中脱离的认知或心理体验的,焦虑也不例外。物理变化先出现,然后才有情绪出现。这说明焦虑首先是种物理现象,其次才是心理现象。



[20] 尽管弗洛伊德的理论大多数被推翻了,但其基本组成部分得到了最近一些类似的研究成果的验证。



[21] 在此我必须声明,我没有侵犯这里引用的病人的隐私。W博士已经在多处(匿名地)发表过这些案例。



[22] 这种疗法运用的技术叫作系统脱敏疗法,是20世纪60年代由颇有名望的行为心理学家约瑟夫·沃尔普开创的。他最初的研究方向是如何减少惧怕反应。



[23] 有一次我向W博士建议说,假如我手里有把枪,至少有了逃避公众恐惧症的选项,也许这样我的焦虑就会消退——有逃避的选项会让我有自控的感觉。“也许吧,”他勉强附和道,“但也会增加你干掉自己的概率。”



[24] 弗洛伊德和他的顾问约瑟夫·布洛伊尔在早期阐述精神分析方法的作品中将这种宣泄压抑的思想和感情的方法称为“烟雾扫除法”。





第二部分

不理性的困扰





神经问题导致腹部不适是现代人类的一大问题。我们需要直面恐惧,大胆地面对自己最害怕的东西。





第三章

焦虑在我的胃里翻滚





我在与呕吐恐惧症做斗争,这是对呕吐的一种病理性恐惧。不过距离我上一次呕吐已经有一段时间了。实际上,不止“一段时间”,准确地说已有35年零2个月4天22小时49分钟了。这意味着自从1977年3月17日傍晚我最后一次呕吐以来,我的人生中83%的时间已在没有呕吐中度过了。整个80年代我都没有呕吐过,90年代也没有,新千年里到目前为止还是没有。不用多说,我希望这个纪录在我走完人生路之前不要被打破(很自然地,我甚至有些不情愿写这一段,尤其是最后这一句,害怕给自己招来厄运或者遭天谴,因此我在写这一段的时候向诸多神祇和命运做了祷告,祈求保佑)。

也就是说,粗略计算一下,我已经花费了头脑清醒的时间中的至少60%来思考和担心一件在过去的30多年中从来没有发生过的事情。这太荒谬了。

我大脑的一部分立刻发出了抗议:等等,如果这并不荒谬的话会怎么样?实际上,如果在我担心呕吐和我没有呕吐之间存在因果关系会怎么样呢?如果正是我保持警惕的做法才保护了我自己——通过魔力,通过增强免疫系统的神经,或者通过躲避强迫性的细菌,令我免受食物中毒和肠胃病毒的袭击——又会怎么样呢?

这些年来,每当我向不同的精神病治疗师提出这个想法时,他们都回答:“就算你说的因果关系是对的,你的行为仍然是荒谬的。看看你浪费了多少时间在担心这么一件令人不快、非常少见、从医学角度几乎完全不重要的事情上,这让你的生活质量受到了多么大的影响。”他们说,即使让我的警惕放松下来的代价是患上肠胃炎或者时不时来一次食物中毒,相比于我恢复正常生活所能得到的收获,难道不值得承受吗?

我想,一个理性、没有恐惧问题的人应该会回答“是”,而且他们这样做无疑是正确的。可是对于我来说,这个答案显然只能是“不”。

我的人生有极大的一部分是在努力逃避呕吐和时刻准备可能遇到的意外中度过的。我的一些行为是标准的恐菌症的表现:不去医院和公共厕所,对病人敬而远之,着魔一般反复洗手,对我吃的所有食物的来源极其在意。

鉴于我在任何特定时间的呕吐频率并不可知,其他一些行为显得更加极端了。我从飞机上拿走并且储存各种呕吐袋,家里、办公室里、车里到处都放着,以应对突如其来的呕吐需要。我永远随身携带碱式水杨酸铋、晕海宁和其他止吐药物。像一位监控敌军进展情况的将军一样,我的大脑中时刻有一张地图,记录诺罗病毒(norovirus,造成呕吐的肠胃病毒中最普遍的一种)和其他形式的肠胃问题的出现,使用互联网跟踪它们在美国和世界各地爆发的情况。我的强迫症的本能使得我可以在任何时候准确地告诉你在新西兰的哪座疗养院、地中海上的哪艘邮轮、弗吉尼亚州的哪所小学正在同这些病毒的流行做着斗争。有一次,当我向父亲感叹世界上有流感爆发的中央信息交流站,却没有一个诺罗病毒爆发的相关机构时,我妻子插嘴了。“不,还是有的。”她说,我们疑惑地看着她,“那就是你啊。”她说得很有道理。

呕吐恐惧症的暴政虽然在强度上时有波动,但还是统治了我的人生差不多35年之久。没有任何东西能够把它消灭掉——我成千上万次从头到尾坚持下来的心理治疗不行,我服用过的几十种药物不行,我18岁时使用过的催眠治疗不行,我感染上但顶住了没有呕吐的肠胃病毒也不行。

我曾经在M博士处接受过几年治疗,她是一位年轻的心理学家,当时正在波士顿大学焦虑障碍治疗中心实习。起初,我想寻求的是公众演讲焦虑症的治疗方法,但是在经过几个月的咨询之后,M博士建议同时也尝试应用暴露疗法的原则来根治我的呕吐恐惧症。

这也让我在不久前发现自己置身于一幅荒诞画面的中心。

我做了一次关于美国和平队 [1] 成立的演讲——开始令人感觉有些做作和尴尬,因为演讲地点是焦虑障碍治疗中心走廊尽头的一个小房间。我的听众包括M博士和三位她从治疗中心大楼周围随意拉来的研究生。与此同时,在房间的角落里有一台大电视正在循环播放一组人们呕吐的镜头。

“最初,肯尼迪总统的计划是将和平队放在美国国际开发署下面。”在我讲话的同时,我右边的屏幕上一个人正在大声地作呕,“但是林登·约翰逊 [2] 被肯尼迪的妹夫萨金特·施莱弗说服,认为如果将和平队编在一个已经存在的政府部门之下会削弱它的效率,最终达不到预想的目的。”屏幕上,呕吐物正溅落在地上。

一个连接在我手指上的装置监控着我的心率和血氧水平。每隔几分钟,M博士就会打断我的演讲,要求说:“告诉我你现在的焦虑指数。”我就得告诉她此刻在一个1~10范围内对自己的焦虑做出的评估值,其中1表示完全平静,10代表处于完全的恐惧状态。“差不多是6。”我诚实地回答。我感觉更多的是窘迫和不舒服,而不是焦虑。

“继续。”她说。于是我继续演讲,伴随着屏幕中传来的刺耳的呕吐声。当我抬头瞥向那两女一男三位年轻的研究生时,能够看出他们努力试图集中注意力听我演讲的内容,但很明显他们由于背景中实实在在的巨大干扰而分了心。那位男学生看起来脸色苍白,他的喉结不停地抽动,我知道他正在努力克服呕吐反射。

我确实感到有点焦虑,但坦率地说也感觉很可笑。在一连串呕吐画面的伴随下,面对虚假的听众做一次虚假的演讲,如何能够治愈我对于当众演讲和呕吐的恐惧呢?

与这幕场景一样奇异的是,它背后居然有完善的治疗原则。暴露疗法——本质上就是暴露在引起病理性恐惧的事物面前,无论它是老鼠也好,蛇也好,飞机也好,高处也好,呕吐也好——几十年来都是对恐惧症的一种标准治疗方法,如今是认知行为疗法的一个重要组成部分。这种疗法的逻辑最近得到了神经科学研究的有力支持,就是在治疗师的指导下持续地暴露在恐惧的对象面前,能够降低对它的恐惧程度。比如患有恐高症的人可以在治疗师的陪同下,进入越来越高楼层的阳台,越来越靠近阳台的边缘。患有火车恐惧症(害怕坐火车)的人可以先乘坐一次短途的地铁,然后延长一些距离,再延长一些距离,直到恐惧减退,逐渐完全消失。有一种更为激进的暴露形式称为涌进疗法(flooding),要求患者得到更为充分的暴露。例如,用标准暴露疗法治疗飞机恐惧症时,最初可能会让害怕乘坐飞机的人先去机场观看飞机起降,直到他的焦虑水平出现下降。接着可能进一步让他走上飞机,适应待在飞机上,让生理反应和恐惧情绪的强度从峰值降下来。然后是由治疗师陪同乘坐一次短途的民航班机。最终,他会渐进到单独乘坐更长一些的航班。而用涌进疗法治疗飞机恐惧症的话,可能就需要让患者从一开始就坐上双引擎的小飞机上天,让他承受空中颠簸带来的反胃。根据其理论,患者的焦虑起初会迅速上升,但随后他很快会意识到自己既能承受得了飞行,也能承受自己的焦虑,焦虑便会由此平息。有些治疗师与当地的飞行员保持着良好的关系,因此后者会为这种治疗方式提供帮助(M博士曾向我提出过,但我拒绝了)。

焦虑障碍治疗中心前主任戴维·巴洛表示,暴露疗法的目标是“把病人吓得魂飞魄散”,以此让他明白自己是能够应付恐惧心理的。巴洛的暴露疗法听起来可能显得残酷且不同寻常,但他声称恐惧症的治愈率高达85%(通常只花费一个星期或者更短的时间),很多研究的结果也支持这一数字 [3] 。

在M博士试图将我在当众演讲方面和在呕吐方面的暴露治疗合二为一的打算背后,她想尽可能提高我的焦虑程度——让我更好地“暴露”在我害怕的东西面前,这样我就可以开始进行“根除”这些恐惧的程序了。问题在于,这些模拟实验的人工痕迹过于明显,无法在我体内引起所需的焦虑程度。在M博士的办公室里对几位研究生讲话让我感到紧张和不舒服,但是却远远不如一次真正的当众演讲造成的恐惧那么强烈。尤其是我心里明白,这几位研究生都是从事焦虑障碍方面研究的,所以我没有那种通常情况下的被迫隐藏自己的焦虑的感觉。我认为M博士的同事们已经知道我存在焦虑问题,因此我根本不需要为了隐藏我的缺陷而产生焦虑。尽管仅仅是工作中的小会议就能让我陷入惊恐的痛苦中,更不用说我会提前几个月就惧怕大型的公众演讲了,但是与M博士每周会面时进行的那些虚假展示感觉上只是真实情境的冷冰冰的复制品——的确有尴尬和不快的感觉,但是无法引起足够的焦虑,作为暴露疗法的手段来说效果不佳。

观看呕吐视频的体验很类似:虽然让人不舒服、不高兴,但没有产生任何近似于将要呕吐时候的那种手脚发颤、心烦意乱的恐惧感。我知道这些视频没法让我感同身受,也知道如果我承受不住焦虑的时候可以移开视线,或者干脆关掉电视。关键问题在于——也是致命的问题在于——对于行之有效的暴露疗法而言,永远都有逃避的可能。 [4]

M博士确信我对呕吐的恐惧是造成我的其他一些恐惧的核心——在她之前和之后有很多其他的治疗师也这么认为(比如,我害怕坐飞机的原因之一就是害怕晕机呕吐),于是她建议我们集中精力解决这个问题。

“言之有理。”我表示同意。

“只有一种方法是正确的。”她说,“你需要直面恐惧,大胆地面对自己最害怕的东西。”

[真的吗?] [5]

“我们得让你吐出来。”

[不,不行。绝对不行。] [6]

她解释说自己的一位同事刚刚通过给呕吐恐惧症患者服用吐根糖浆(一种引起呕吐的液体)成功将她治愈。那位患者是一位女性企业主管,从纽约乘飞机过来接受治疗,已经在焦虑障碍治疗中心住了一周。她每天都在护士的照顾下服用吐根,然后呕吐,接着和治疗师一起进行认知行为治疗师口中的“去灾难化疗法”。经过一周的治疗,她的恐惧症被治愈了,飞回了纽约。M博士说。

我仍然心存疑虑。M博士给我看了一篇学术期刊文章,文章报道了一个用吐根暴露疗法成功治愈呕吐恐惧症的临床案例。

“这只是个例,”我说,“而且都是1979年的事情了。”

“之后也已经有很多其他的案例了。”她说,再次提醒我想想她同事的那位病人。

“我做不到。”

“你不需要做任何你不想做的事情。”M博士说,“我是不会强迫你做任何事情的。但是战胜恐惧症的唯一办法就是直面它,而直面它的唯一办法就是吐出来。”

在长达几个月的时间里,我们以不同的形式进行了内容类似的对话。虽然M博士给我量身定制的暴露实验显得空洞而愚蠢,但我仍对她充满信心(她很和善、很漂亮也很聪明)。于是在秋天的某一天我对她说自己可以考虑接受这个主意,这令她有些吃惊。她以温和而带有鼓励的口吻给我讲解了这个治疗程序:她和护士会预约楼上的一间实验室以保护我的隐私,并且会一直陪着我;她们会安排我吃一些东西,然后服用吐根,接着迅速呕吐(她说我可以安然度过)。接下来“重新构造”关于呕吐的认知,我会意识到这并不是什么需要害怕的事情,从而得到解脱。

她带我上楼去见了护士。R护士带我去看了实验室,告诉我服用吐根是暴露疗法的一种标准形式;她说自己此前已经协助管理了许多呕吐恐惧症患者的暴露治疗。“就在几个星期以前,我们这里接诊过一位男病人。”她说,“他当时非常紧张,不过治疗效果还是很好的。”

我们回到了M博士在楼下的办公室。

“行。”我说,“我做吧,可能会做吧。”

接下来的几个星期里,我们一直在安排暴露治疗的时间表——每次到了约定的日期我都会反悔,跑到那里说自己撑不下来。如此这般好几次之后,在12月上旬一个温暖得有些反常的星期四,我来到M博士的办公室做定期检查,并且告诉她:“我准备好了。”这大大出乎她的意料。

训练出师不利。R护士的吐根已经用完了,于是她不得不跑去药店再买一些,而我在M博士的办公室里等了一个小时。然后我们又发现楼上那间实验室已经被预订了,于是暴露治疗只能在地下室一间狭小的公共厕所里进行。我一直处在想要退出的边缘,没有退出的唯一原因可能是:我清楚自己随时都可以退出。

事后,我在M博士的建议下补写了尽可能心平气和的情况描述。下面的内容是从中提取并编辑过的一段摘录(写一篇情感中立的描述,是抑制在令人不快的体验之后出现的后创伤压力障碍的一种常用方法)。如果你自己也是呕吐恐惧症患者,或者哪怕只是有些容易呕吐,你都可能会想要略过这一段。


我们在地下室的厕所与R护士见了面。经过一番讨论之后,我服下了吐根。

开弓没有回头箭,我感觉到焦虑汹涌而来。我开始有些发抖,仍然希望呕吐来得快,去得也快,这样体验就没有那么糟糕了。

M博士在我的手指上连接了一个脉搏与氧气含量监控器。在我们等待恶心的感觉来临时,她让我用1~10之间的数字来衡量目前的焦虑水平。“差不多是9。”我说。

这时我开始感到有一些恶心了。突然,我感到很想呕吐,于是转向了厕所。我反胃了两次,但是并没有马上要吐的感觉。我跪在地上等着,仍然希望能够速战速决。我手指上的监控器显得有些累赘,于是我把它摘掉了。

过了片刻,我又感到恶心,横膈膜在抽搐。R护士解释说干呕之后就会吐出来了。此时我迫切希望这一切赶快结束。

恶心变成一阵阵强烈的浪潮,劈头盖脸地向我砸来,然后退去。我不断感觉自己就要吐出来了,但接下来总是撕心裂肺地干呕一阵,却什么也吐不出来。有几次我能真切地感觉到胃部的抽搐,但我却还是只能干呕,而呕不出任何东西。

这时我对时间的意识已经模糊不清了。每一阵反胃袭来的时候,我都会大量出汗;当恶心过去之后,汗珠就大颗大颗地往下滴。我感到头晕,担心自己会失去意识、呕吐、吸入呕吐物,然后死去。我告诉R护士觉得头晕,她告诉我说脸色看上去还行。但是我认为她和M博士看上去稍微有些不对劲了,这更加重了我的焦虑——我觉得如果连她们都在担心,我自己应该害怕极了才是(另一方面,某种程度上我真希望失去意识,哪怕这意味着死亡)。

大约过了40分钟,又经历了几波反胃之后,M博士和R护士建议我再服些吐根。但是我害怕服下这第二剂药会造成更严重、持续时间更长的恶心。我想恐怕还是保持干呕上几个小时或者几天会比较好。在某些时刻,我希望自己赶快呕吐,好让这折磨结束。这种想法与认为自己能够战胜吐根、熬到恶心的感觉消失的想法之间来回切换着。我筋疲力尽、极度恶心、痛苦不堪。在两波反胃之间,我只能躺在厕所的瓷砖地上发抖。

又经过了很长一段时间。R护士和M博士一直努力说服我多服一些吐根,但是此刻我只想逃避呕吐。我已经有一阵没有反胃了,于是又一波剧烈的干呕惊吓到了我。我能感觉到自己的肠胃在翻江倒海,心想这一回肯定能吐出点东西来,然而没有。我强行咽下了反胃的余波,恶心的感觉大大减轻了。这时我开始感觉自己有希望在不呕吐的情况下躲过这痛苦的折磨了。

R护士似乎有些生气。“哥们儿,你是我见过的最有自制力的人。”她说。(其间她有一次焦躁地问我是不是因为还没准备好结束治疗而在抗拒。M博士插话说肯定不是这样——看在上帝的分上,我会服用吐根的)。最终,在我服下吐根几个小时之后,R护士离开了,她说自己从未见过有人服用了吐根而不呕吐的。 [7]

又过了一会儿,在M博士又对我进行了几次鼓励,试图“完成暴露治疗”之后,我们决定“结束这次尝试”。我仍然感觉到恶心,但是比之前已经好多了。我们在她的办公室里进行了短暂的交谈,之后我便离开了。

开车回家的路上,我变得极其焦虑,担心自己会呕吐、会出车祸。一路上,每次等红灯的时候,我都是在恐惧中度过的。

我一到家就爬到床上睡了几个小时。醒来的时候我感觉好多了,恶心的感觉也消失了。但是那天夜里,我一直做着自己在治疗中心地下室的厕所里干呕的噩梦。

第二天早上我去上班,参加会议,但是后来,惊恐的浪潮袭来,我不得不回家。接下来的几天,我太过焦虑,根本没法出门。




M博士第二天打电话给我,确认我的身体是否还好。她明显因为让我经历了如此痛苦的体验而感到抱歉。尽管整件事让我感到非常不舒服,但她强烈的负罪感令我对她报以同情。到目前为止,在记叙这件事情的时候,我尽力按照她的要求保持精确,而在记叙的最后,我掩饰了一些当时的真情实感(比如暴露治疗是一场不幸的灾难,R护士是个愚蠢的贱人),使用了一种冷静客观的口吻。“鉴于我以往的状况,服用吐根还是很勇敢的。”我写道,“我希望自己能够很快呕吐出来,但是整个经历太过痛苦,而我的总体焦虑水平(以及我对呕吐的恐惧)比开始进行暴露治疗之前更加强烈了。不过,基于这次抵抗吐根药效的经验,我也认识到自身抵抗呕吐的力量是很强大的。”

似乎比M博士自己的力量还要强大。她告诉我她自己在进行暴露治疗的那天不得不取消了下午所有的例行检查:看着我在那里作呕、与吐根做斗争让她感觉非常不舒服,在家里吐了整整一个下午。我承认自己从这种讽刺当中获得了一种病态的快感——我服下吐根,却让别人吐了出来——不过总体说来,我还是感觉心理受到了创伤,并收获了强烈的焦虑。看起来我虽然在克服自己的恐惧症方面不太擅长,但却很有本事让我的治疗师和她的助手不舒服。

在M博士那里的治疗又持续了几个月——我们“解读”了这次砸锅的暴露治疗后,都想忘记这整件事,把注意力从呕吐恐惧症转到其他几种恐惧症和神经症上——然而此时,这些治疗有了一种悲伤和散漫的感觉。我们都明白结束的时候到了。 [8]

括约肌的作用是排空我们的胃,它可以适度地进行膨胀和收缩,而不以我们的意志为转移,有时甚至与我们的意志相悖。

——米歇尔·德·蒙田 《论想象的力量》(1574年)



神经哲学家们认为,心理完全是身体化的;按照亚里士多德的话说是“物质化”的。 与身体有关的古老说法包括:紧张又兴奋(“胃里的蝴蝶”)、焦急的期待(“松开的肠子”)、害怕(“吓得屁滚尿流”)或者恐惧(“感觉胃里被挖了一个洞”),但实际上它们不是陈词滥调,甚至不是比喻,而是事实,是对和焦虑情绪相关的生理状况的准确描述。数千年来,医生和哲学家一直在观察今天的医学期刊所说的“脑–肠轴”(brain-gutaxis)。“甚至连恐惧症与牛排之间都可能存在某种联系。如此亲密的关系也存在于大脑和肠胃之间。”威尔弗雷德·诺思菲尔德于1934年在他的著作中这样写道。

神经问题导致腹部不适是现代人类的一大问题。哈佛大学医学院的一份报告显示,前往初级保健医师那里求诊的美国病人中有多达12%的人病因是肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS),这种疾病的特征是腹痛以及不断的便秘或者腹泻,大多数专家相信它完全是由压力或焦虑引起的,或者至少是部分原因。IBS最初于1830年被英国医生约翰·豪希普发现,此后曾被称为“痉挛性结肠”(spastic colon)、“痉挛性肠道”(spastic bowel)、“结肠炎”(colitis)和“功能性肠病”(functional bowel disease)等[在中世纪时以及文艺复兴时期,医生称之为“忧郁性腹胀”(windy melancholy)或“忧郁症肠胃气胀”(hypochondriache flatulence)]。由于没有人确定发现究竟是哪个器官造成了IBS,大多数医生将它的发病归因于压力、情感冲突或者其他心理根源。鉴于肠道的神经和肌肉并没有出现明显的问题,医生们倾向于假设脑部出现了问题——也许是对小肠内的感觉过于敏感。有一组著名的实验是将气球分别放在IBS患者与健康的对照组被试者的结肠里进行充气,IBS患者们报告的疼痛触发点较低。这说明肠易激综合征患者的内脏与大脑之间的关联可能比正常人更加敏感。

这与一种叫作“焦虑敏感”(anxiety sensitivity)的特质是相符合的。研究显示,焦虑敏感与惊恐性障碍存在密切联系。在焦虑敏感指数量表(anxiety sensitivity index,ASI)上显示分值较高的人有着更高的内感受性知觉水平,说明他们与自身的内在运作和生理机能高度契合,他们比其他人更加关注自己的心率、血压、体温、呼吸频率、消化状况等。这种对生理活动的高度警觉让他们更容易发生“内在暗示的惊恐发作”(internally cued panic attacks):ASI指数较高的人能注意到心率的细微上升,或者轻微的眩晕感,或者模糊的、无法识别的胸闷。这种洞察力会反过来引起有意识的焦虑(“我是不是有心脏病”),更加增强了那些生理感觉。他们马上就察觉了这些感觉的增强,于是引发了更大的焦虑,然后又使得生理感觉越发强烈,不久之后他们便只能在惊恐中挣扎了。很多近期发表在《身心研究报》这样的期刊上的研究发现,在焦虑敏感、肠易激综合征、担心以及一种称为神经过敏的人格特质(心理学家对此的定义并不难猜:倾向于纠结负面的情况;极其容易陷入焦虑、负罪和抑郁的情绪中;往往对微小的压力反应过度)之间存在强有力的相互关系。不出所料,在神经过敏的认知测试中得分较高的人更容易患上恐惧症、惊恐性障碍和抑郁症(在神经过敏测试中得分较低的人则绝大多数能够抵挡这些疾病)。

有证据表明患有肠易激综合征的人的身体对于压力的反应更加显著。我最近偶然在医学期刊《内脏》上看到一篇解释认知(有意识的思考)与生理关联(身体对这种思考的反应)之间的循环关系的文章:当头脑经历焦虑时,焦虑程度较低的人的思维对压力产生过度反应的可能性更小,身体产生过度反应的可能性也更小;而存在临床焦虑的人从头脑到身体都更加敏感——极小的压力就能令他们担心,极小的担心就能让他们的身体机能出现故障。肠胃容易紧张的人也比肠胃健康的人更多地抱怨头痛、心悸、呼吸急促和疲劳等问题。有些证据表明患有肠易激综合征的人对疼痛更加敏感,更经常抱怨一些感冒之类的微恙,也比普通人更容易感觉自己身体有病。

1909年,生理学家沃尔特·坎农写道,大多数肠胃不适的病例“根源都在神经上”。在他的文章《情绪状态对消化道功能的影响》中,坎农断定焦虑的思想——通过交感神经系统的神经——对胃的物理运动(也就是消化系统将食物运过消化道的蠕动)和胃液分泌两方面都能产生直接影响。坎农的理论已经得到了在初级护理中心进行的现代调查结果的支持,也就是说大多数常规胃病都源于精神苦闷:比例在42%至61%之间的功能性肠病患者曾经被正规医院诊断为患有精神疾病,通常是焦虑或者抑郁问题;一项研究发现惊恐性障碍患者与功能性胃肠道疾病患者之间的重合比例高达40%。 [9]

“害怕引起腹泻”,亚里士多德写道,“因为这种情绪会造成腹腔内的热量骤增。”希波克拉底将肠胃疾病与焦虑(还有痔疮与粉刺)都归因于黑胆汁过剩。古罗马医生盖伦则将其归咎于黄胆汁。“大量的黄胆汁流入被害怕困扰的人的胃部”,他说,“这让他们产生一种被噬咬的痛苦感觉,他们持续地感到精神和肉体上的痛苦,直到把胆汁都吐出来为止。”

但是到1833年,随着一部名为《胃液的实验与观察以及消化生理》的专著出版,情绪状态与消化不良之间的联系开始在最大限度上科学地、准确地被人们了解。1822年6月6日,一位受雇于美国皮毛公司的猎人亚历克西斯·圣马丁意外地在近距离上被一支毛瑟枪击中了腹部,当时枪里装填的是打野鸭的弹丸。人们都认为他死定了,但在纽约州北部的威廉·博蒙特医生的治疗下,他活了下来,尽管伴随着一种异常的状况:他的胃部留下了一个无法愈合的开口,或者说是瘘管。博蒙特意识到这位猎人的胃部瘘管为科学观察提供了一个极好的机会:他能够直接用肉眼看到圣马丁胃里的情况。接下来的10年里,博蒙特以圣马丁的胃部瘘管作为观察他的消化系统运作的窗口,进行了很多实验。

博蒙特发现圣马丁的情绪状态对他的胃部有着很强大的影响,可以用肉眼很容易地观察到:圣马丁胃部的黏膜内层能够随着他的情绪变化而神奇地变色,就像一枚戴上就能随着人的情绪变化而变色的“心情戒指”一样。有时胃黏膜是鲜红色的,而当圣马丁感到焦虑时,它就变成了苍白色。

“我利用了这次千载难逢的机会。这种机会可能以后再也不会有了。”博蒙特写下了这句话,但他错了。医学文献记录了在圣马丁之后,还有两个20世纪的实例,同样是利用病人的胃部孔洞进行消化研究的。1941年,曼哈顿纽约医院的斯图尔特·沃尔夫和哈罗德·沃尔弗两位医生发现了一位叫汤姆的病人。

1904年的一天,当时只有9岁的汤姆以为他父亲的啤酒桶里装的是啤酒,于是猛喝了一口,但那其实是滚烫的蛤蜊浓汤。汤汁灼伤了他的上消化道,他顿时失去了知觉。等他的母亲把他送到医院时,他的食道已经融化封闭了。在汤姆之后的人生里,他吸收营养的唯一方式是通过胃壁上一个人工打开的洞。这个洞在体外用他的一段胃黏膜包裹住。他先自己将食物嚼碎,然后直接通过插在腹部那个洞里的漏斗将它灌进胃里。

1941年,已是一名下水道工人的汤姆由于伤口发炎不得不寻求医疗救助,于是引起了沃尔夫和沃尔弗两位医生的关注。他们意识到汤姆的情况是个不同寻常的研究机遇,于是立刻将汤姆雇为实验室助理,随后用了7个月时间在他身上进行了多项实验。实验结果发表在他们1943年出版的著作《人类的胃功能》中,这本书在身心研究领域具有划时代的意义。

以博蒙特的发现为基础,两位医生观察到汤姆的胃黏膜随着自身的活跃程度变化会有显著的变化——从“微弱的带黄的红色渐变为像红衣主教法衣那样的深红色”。消化活动越是剧烈,红色便会越深(表明有更多的血液流向胃部);而消化活动程度较低时,包括由焦虑引起的活动程度下降时,便会呈现出苍白的颜色(表明血液从胃部流向了别处)。

医生们能够绘制出长期以来被认为存在却始终没能从科学上证实的关联关系了。一天下午,另一位医生闯进了实验室,一边骂骂咧咧,一边迅速地将一个个抽屉打开再关上,寻找自己放错了地方的资料。汤姆的工作是保持实验室的整洁,于是他惊慌起来——害怕这会导致他丢掉饭碗。他的胃黏膜立刻变得苍白,在颜色刻度上红色从“90%”跌到了20%。胃酸分泌几乎停止了。几分钟后,那位医生找到了丢失的资料,汤姆的胃酸重新开始分泌,胃部的颜色也逐渐得到了恢复。

从某种程度上来讲,所有这些并不令人意外。我们都知道焦虑会引起肠胃不适(我的朋友安妮说她体验过的最有效的减肥方法是压力分离节食法)。但《人类的胃功能》第一次准确、系统、详细地展现了其中的联系。汤姆的精神状态与他的消化之间的关系并不是模糊、散乱的,他的胃与他的心理存在具体、直接的对应关系。沃尔夫和沃尔弗根据对观察结果的总结,认为他们所称的“情感安全”与肠胃不适存在很强的负相关性。

在我身上当然也是如此。焦虑的时候我会肚子疼,想上厕所。而肚子疼和想上厕所令我更加焦虑,于是肚子更疼,更想上厕所了。于是每次离家长途旅行都以同样的方式收场:我急匆匆、疯狂地奔向厕所,每到一处就像是对当地的厕所进行一次观光似的。比如,我对梵蒂冈、罗马大角斗场和意大利的铁路系统都没有什么生动的回忆,然而却有着对梵蒂冈、大角斗场以及好几个意大利火车站的公共厕所不堪回首的记忆。有一天我游览了特莱维喷泉——还不如说是我妻子和她的家人游览了特莱维喷泉。我游览的是附近一家冰激凌店的厕所,我在里面待着的时候不断有不耐烦的意大利人来敲门。第二天,全家人开车前往庞贝古城,我没有去而是在床上躺着。床离厕所不远,这让我感到安心。

更早几年,在柏林墙倒塌、华约组织解体之后,我前往东欧,看望当时在波兰上学的女朋友安。我到波兰的时候她已经在那里生活了半年了。此前我已经几次计划前去却都中止了(因为焦虑),最后是因为害怕不去的话安会跟我分手,我才努力克服了对乘坐飞越大西洋的航班的巨大恐惧,飞往华沙去见她。靠着服药服到几乎休克,我从波士顿飞到了伦敦又飞到了华沙。我被镇静剂、止吐剂和时差搞得昏昏沉沉,艰难地度过了我们见面的头一天半时间。晕海宁和赞安诺的药效过后,我的身体苏醒了,差不多同时我的肠胃也活跃起来。我们在东欧的旅行几乎就是疲惫地从一间厕所挪动到另一间厕所的过程。这令她感到沮丧,而对我来说简直是悲惨,主要是因为当时东欧的很多公共便桶还非常原始,我得经常提前根据用量向服务员购买粗糙的、质量糟糕的厕纸。旅行接近结束的时候我接受了现实,安出门观光,而我躲在宾馆房间里,起码这样我就不用提前计算好需要的卫生纸数量了。

安对此很不高兴,我完全可以理解她的心情。参观完弗兰兹·卡夫卡(我要加个注释,他也饱受慢性肠炎之苦)的故居后,我捂着作痛的腹部和她一起穿过布拉格的瓦茨拉夫广场。安再也克制不住自己的怒气了:“也许你的博士论文就应该写写你的肚子。”她嘲笑的是我当时正全神贯注对付的事情。你可能已经注意到了,这件事情到现在我都没有成功克服。

然而当你的肚子支配着你的生活时,就很难不全力以赴地对待它了。一些令人备感煎熬的经历,比如在飞机上或者在约会时控制不住排泄,会让你充分集中精力在自己的肠胃上。你需要付出更大的努力来围绕它制订计划,它可不常会围绕你来制订计划。

有一个充分的例证:15年前,我正在为我的第一本书做调研,夏天有一段时间是在科德角与肯尼迪大家族一起度过的。有一个周末,正在马撒葡萄园岛度假的时任总统比尔·克林顿碰巧到南塔基湾找爱德华(泰德)·肯尼迪一起驾驶帆船。肯尼迪家族度假别墅所在的海厄尼斯港满是总统的助手和特工。晚餐前有一些时间可供消磨,我决定在镇上到处走一走,看看周围的情况。

这真是个糟糕的主意。与通常肠易激综合征会带给我的情况一样,我刚刚走出能够很快到达厕所的范围,原本堵塞的肠道似乎一下子就通畅了。在全速冲刺回住处的路上,我好几次都觉得自己肯定来不及了——我咬紧牙关、汗如雨下,几乎沦落到了想要把沿路的灌木丛和仓库都拿来当作临时厕所的地步。想象着如果让一位特工撞见我蹲在灌木丛里可能会发生的事情,我大感恐慌,这给了我超人的力量让自己保持冷静沉着。

当我快跑到大楼入口的时候,我一边在脑海里回放建筑平面图(“那么多厕所中,哪个是最接近大楼前门的那个呢?我还来得及跑上楼回到自己的房间去吗?”),一边祈祷不要走霉运被哪个迷路的肯尼迪家族成员或者名流给拦住(那个周末,阿诺德·施瓦辛格、丽莎·明尼里还有海军部长都在)。

幸运的是,我没有遇到搭讪就回到了楼里。接下来是快速的计算:我来得及一路跑上楼穿过大厅到自己的套房里吗?或者我是不是应该躲进前厅的洗手间呢?这时楼上传来了脚步声,我害怕遇到什么人会耽误时间,于是选择了后者,溜进了厕所里。厕所与前厅之间隔着一间接待室和两道门。我匆忙奔过接待室,一屁股坐到了马桶上。

这种解脱放纵且玄妙。

但是之后我一冲水,于是……就出事了。我的双脚都弄湿了。我低头一看,惊恐地发现水正从马桶的底部流出来,就好像有什么东西爆炸了一样。地面——还有我的鞋子、裤子、内衣——全都泡在了污水里,而且水位仍在不断上升。

我本能地站起来转向马桶。能止住这“洪流”吗?我移开了马桶水箱的瓷顶盖,拨开上面的干花瓣香料,开始疯狂地鼓捣它的内部结构。我盲目地尝试着,抬起这个,放下那个,抖抖这里,扭扭那里,在水里寻找有可能止住这股汹涌水流的东西。

不知怎么地,不清楚是出于它的自愿,还是我的胡乱鼓捣有了效果,水流开始减缓,随后消失了。我检查了一下现场。我的衣服全湿透了,而且弄得很脏;厕所的地毯也是。我毫不犹豫地脱掉外裤和平脚裤,把它们包在地毯里,接着把它们一股脑儿全塞进了垃圾桶,然后把垃圾桶藏在了收纳柜下面。我想,我得等会儿再来处理它们。

就在此时,晚餐的铃声不合时宜地响了起来,通知大家准备前往客厅集合,参加鸡尾酒会。

客厅就在厕所的正对面,中间只隔着一个大厅。

而我正站在厕所那及踝深的污水里。

我拽下墙上所有的擦手毛巾,把它们全扔在地上吸水。我跪在地上,手脚并用地展开一整卷厕纸,忙乱地擦拭周围的污水。这简直是要靠一块洗碗用的海绵吸干一个湖一样。

严格说来,我当时的感觉不算是焦虑,更准确地说是一种听天由命的感觉,就是这下完蛋了,我要彻彻底底地丢脸了。我把自己身上弄脏了,把房子的化粪池系统弄坏了,可能过一会儿还要半裸地出现在天晓得多少政界和演艺界精英的面前。

人们说话的声音由远及近。我想,这时我有两个选择:一个躲在厕所里,等着鸡尾酒会和晚餐结束(风险是不管那些要来上厕所的人怎么砸门都不让他们进来),然后利用这段时间把事故现场清理干净,等到所有人都睡了以后再溜回楼上自己的房间里去;另一个就是直接冲回房间去。

我拿起所有弄脏的毛巾和厕纸,把它们塞进收纳柜,然后开始准备逃跑。我找了一条相对最干净的毛巾(尽管也是又脏又潮的),小心地把它围在腰上,蹑手蹑脚地走到门边,听着外面的说话声和脚步声,判断他们的距离和速度。我觉得在所有人聚集到大厅中央之前应该没有足够的时间了,于是马上溜出厕所,穿过接待室,快步穿过门厅,奔上楼梯。当我爬到一楼和二楼之间的楼梯平台,一个急转弯踏上第二段台阶时,差点一头撞在小约翰·肯尼迪和另一个人身上。

“你好啊,斯科特。”肯尼迪说。

“啊,你好。”我一边回答,大脑一边高速运转,寻找一个说得通的理由来解释为什么我会在鸡尾酒会时间不穿裤子、满头大汗、裹着一条又脏又臭的毛巾从楼里跑过。但他和他那位朋友似乎毫不在意,仿佛已经对在他们家暂住的客人半裸着而且沾满了自己的排泄物司空见惯似的,就这样从我身边走下楼去了。

我仓皇地回到房间,拼命洗澡,换了衣裳,尽力让自己恢复平静。这并不是件容易的事,因为我还在不停地大量出汗,汗水甚至湿透了我的外套。这是焦虑、竭尽心力以及夏日的湿气。

如果那天晚上有人抓拍了一张鸡尾酒会的照片的话,照片上会显示这样的情景:众多明星、政治家和神职人员带着优雅与温和,在可以俯瞰大西洋的露台上轻松地交流着。与此同时,有一位汗流浃背的年轻作家尴尬地站在一边,不停地喝杜松子酒和汽水,在思考自己如何才能在这群杰出的人中游刃有余,还有,为什么自己不仅不够富有、不够有名、不够有成就,尤其是不够帅,甚至连自己的肠胃都管不住,因此更适合当个动物或是做个婴儿,总之不适合做个成年人,更别提做个像鸡尾酒会上的这些人一样耀眼、一样有影响力的成年人了。

这位汗流浃背的年轻作家同时也在担心,如果有人想用门厅的厕所怎么办。

那天深夜,当所有人都上床睡觉以后,我带着从食物储藏室偷拿的垃圾袋、纸巾和清洁剂悄悄下楼回到了那间厕所。我不知道在我离开以后有没有人去过那里,但是我努力不去想这件事,专心把原来藏在收纳柜下面的那些弄脏的地毯、毛巾、衣物和厕纸塞进垃圾袋里。接着我用纸巾用力擦洗地面,擦完后也把它们塞进垃圾袋。

在厨房的外面,主楼与一座外屋之间,有一个大垃圾箱。我的如意算盘是把所有东西都扔到那里面去。当然,我很害怕被人抓住——一位留宿的客人深更半夜跑出去扔一大袋垃圾,这到底是要做什么呢?(我担心可能仍有徒步巡逻的特工,他们会在我把这一大袋像是炸弹或者尸体的东西扔进垃圾箱之前开枪的。)但是我还有别的选择吗?我偷偷摸摸地穿过屋子,来到屋外的垃圾箱旁,处理掉那袋垃圾,然后就回到楼上睡觉去了。

没有人对我提起过有关门厅厕所或者是失踪的那些地毯和毛巾的事情。但是在那个周末剩下的时间里,包括我之后去那里的时候,我确信那里的员工们都在瞪着我窃窃私语。“就是他,”我想象他们厌恶的口吻,“他就是那个弄坏了厕所,弄脏了毛巾,连自己的排泄都管不住的家伙。” [10]

大部分结肠炎患者都有着紧张、敏感、神经质的气质。也许他们外表看起来很平静,其实内心非常激动。

——沃尔特·C.阿尔瓦雷茨《神经质、消化不良与疼痛》(1943年)



当然,我清楚不应该因为这样一种身体状况而承受如此的耻辱。肠易激综合征是一种常见的肠道疾病,从古代起人们就发现它通常伴随着情绪异常与焦虑症。1943年,杰出的肠胃病学家沃尔特·阿尔瓦雷茨在他书名很有趣的著作《神经质、消化不良与疼痛》中指出,人们不需要因为肠胃问题而感到难为情,这就像听到别人的恭维时脸红,或者在观看一出悲剧时掉泪一样正常。阿尔瓦雷茨写道,这些生理反应造成的神经质和过敏,都与一种“如果恰当地运用和控制,便能极大地帮助你成功”的性格特质有关。

然而肠胃不好已经够成问题的了——对我来说最大的麻烦是肠胃紧张搞得我自己也很紧张。这是身为一个焦虑的呕吐恐惧症患者非常可怕的一件事:事实就是腹痛本身往往是恐惧最强烈的来源。每次肚子一疼,就担心自己会呕吐。因此焦虑使你肚子疼,肚子疼又让你焦虑,如此交替往复,形成恶性循环,朝着惊恐的方向迅猛发展。真正的呕吐恐惧症患者们的生活大部分都是围绕着他们的恐惧症进行的——有些人由于恐惧,多年不工作或者多年足不出户,甚至仅仅是说出或者写出“呕吐”或者相关的词语都令他们难以忍受(呕吐恐惧症患者的在线社区通常规定类似的词必须用类似“v**”这样的形式来代替)。

直到最近几年,呕吐恐惧症在临床文献中出现的频率才开始上升。互联网的出现为呕吐恐惧症患者提供了一种找到病友的途径,而在此之前他们都以为自己的病情是很罕见的。在线社区和支持小组如雨后春笋般涌现。这些虚拟社区的出现,尤其是其中一些规模还相当庞大(根据统计,国际呕吐恐惧症协会这个论坛的规模足足是最大的飞行恐惧症论坛的5倍),引起了焦虑研究者的关注,他们开始更加系统地对这种恐惧症展开研究。

呕吐恐惧症的表现与其他焦虑症一样,包括生理反应升高、出现回避行为(专家也称之为安全行为或中和行为,指针对性的措施,比如我在紧急情况下会服用胃处方药和抗焦虑药)、注意力不集中(指当恐惧性刺激出现的时候,比如办公室或者家里发生病毒传染,我们很难关注它以外的其他事情),以及非常典型的自尊与自我效能方面受挫的问题。我们这些呕吐恐惧症患者通常对自己评价偏低,认为自己应付不了这个世界,尤其是应付不了像呕吐这样灾难性的事情。

我们可以看到,惊恐型障碍患者和肠易激综合征患者(两者大部分情况下是同一群体)都存在心理健康专家所称的“高躯体化易损性”(一种将情绪上的痛苦转变为生理上的症状的倾向)以及“识别和解读身体症状中的认知偏差”(他们特别关注生理上的微小变化,同时倾向于以一种负面的、最坏情况的方式来解读这些症状)。大多数惊恐症患者首先关心的是预示着心脏病、窒息、精神错乱或者死亡的因焦虑引起的身体症状,而呕吐恐惧症患者则害怕这些症状预示着自己马上就要呕吐了(也包括精神错乱和死亡)。除了极少数由焦虑造成的猝死情况,惊恐症患者害怕的事情极少会变成事实。与此相反的是,呕吐恐惧症患者的焦虑症状恰恰很可能引起他们最害怕的事情。这当然也是持续害怕自己处于持续害怕的状态下的原因之一。有人会对我有时觉得自己的大脑由内而外翻转了而感到惊讶吗?

心理学家已经成功开发了若干衡量控制欲的标准化量表,例如罗特的心理控制源量表(Locus of Control Scale)和健康心理控制源量表(Health Locus of Control Scale)。焦虑与抑郁不但紧紧地同自尊绑在一起,而且也与控制密不可分(焦虑症患者往往既感觉自己掌控不了自己的人生,也害怕会失去对自己的身体和思维的控制)。这一观点经过几代研究者的工作已经完全建立了起来,不过这种联系似乎在呕吐恐惧症患者的身上体现得尤其明显。一篇发表在《临床心理学杂志》上的研究文章发现“呕吐恐惧症患者似乎无法消除他们难以满足的对于维持控制力的欲望”。

W博士曾经指出他相信我的呕吐恐惧症存在明显的多层次象征。呕吐代表着失控,也代表我对暴露自己内心世界的恐惧。他认为最重要的是代表了我对死亡的恐惧。总体上看,呕吐以及我那难以驾驭的肠胃紧张都是我的恐惧反映在身体上的无可争议的证据——害怕我无法避免的死亡。 [11]

有朝一日我会呕吐;有朝一日我会死去。

我战战兢兢地生活在这两者的恐怖之下,是不是我错了?

我发现面条跟肠胃合不来。是什么思绪在负责消化烤牛肉呢?我不知道,不过它们是两种亲密无间的能力。

——达尔文给他的姐姐卡罗琳的信(1838年)



我希望知道自己并不是唯一一个头脑和肠胃都容易被焦虑扰乱的人,这样至少我还可以聊以自慰。早在亚里士多德时代,研究者们就发现神经性的消化不良与学术成就经常有密切的关系。 1909年,西格蒙特·弗洛伊德前往美国介绍精神分析理论的旅程就被他持续的肠胃紧张和腹泻给毁了(此后他经常抱怨这件事情)。威廉·詹姆斯与亨利·詹姆斯 [12] 都是极其严重的神经疾病患者,他们的往来信件中有很多主要是交流自己治疗肠胃疾病的不同方法。

但是,在关于肠胃紧张如何烦人的抱怨中,没有什么能够与可怜的达尔文所经受的相比。他的一生中有几十年都在与肠胃不适做斗争,却力不从心。

1865年,时年56岁的达尔文给一位名叫约翰·查普曼的医生写了一封绝望的信,列举了一大堆几乎折磨了他30年的症状:


连续25年不分日夜一阵阵地肠胃胀气:偶尔会呕吐,间隔大约有几个月。呕吐之前会浑身颤抖,歇斯底里地哭泣,有死亡的体验或者出现半昏迷。小便量大且颜色非常暗淡。现在呕吐和每一段肠胃胀气之后都有耳鸣、身体轻飘飘、出现幻象……在E(指达尔文的夫人艾玛)离开我的时候会感到紧张不安。




即使是列举了这么多症状,它也是远远不完整的。在另一位医生的劝说下,达尔文于1849年7月1日至1855年1月16日坚持记录健康日记,这本日记最终发展到数十页纸,列出的病情包括慢性疲劳、剧烈腹痛和腹胀、频繁呕吐、眩晕(达尔文形容为“脑袋在游泳”)、战栗、失眠、皮疹、湿疹、疖子、心悸、心脏疼痛与忧郁。

从达尔文的父亲开始,先后十多位医生都没能治愈他的疾病,这让他泄气。在他给查普曼博士写信的时候,已在此前30年中绝大多数时间因病足不出户了。在这段日子里,他英雄般地克服困难写成了《物种起源》一书。根据他的日记和信件,我们可以毫不夸张地说,自从他28岁以后,除了睡觉差不多有1/3的时间是在呕吐或者卧床中度过的。

查普曼曾经医治过多位身受焦虑困扰的维多利亚女王时代的知识分子。据他自述,他专门治疗那些“受过高等教育、头脑高度开发,却常常被微妙的影响复杂化、纠正以及控制”的神经高度紧张的患者。他为几乎所有神经性疾病给出的治疗方法都是对脊髓进行冰敷。

1865年5月末,查普曼前往达尔文在乡下的住所为他进行治疗。接下来的几个月里,达尔文每天都要花好几个小时把全身包裹在冰块里。他的著作《动物和植物在家养下的变异》中的几个关键章节就是在脊椎靠着冰袋的情况下完成的。

治疗没有见效。“无休无止的呕吐”仍在继续。尽管查普曼的陪伴令达尔文和他的家人感到非常愉快(“我们非常喜欢查普曼博士,对于冰块疗法的失败我们和他本人一样感到遗憾。”达尔文的夫人写道),但是到7月,他们放弃了这一治疗方案,让查普曼医生回了伦敦。

查普曼不是第一个治疗达尔文失败的医生,也不是最后一个。如果人们阅读了达尔文的日记和信件,会对他1836年结束了那次著名的乘坐贝格尔号的旅行返回后患上的持续身体衰弱感到惊奇。关于达尔文到底患了什么病的医学争论流行了150年之久。在他生前和身后被提及的名单有长长一串:阿米巴感染、阑尾炎、十二指肠溃疡、消化系统溃疡、偏头痛、慢性胆囊炎、阴燃肝炎(smouldering hepatitis)、疟疾、卡他性 [13] 消化不良(catarrhal dyspepsia)、砷中毒、卟啉症 [14] (porphyria)、发作性嗜睡症、胰岛素过多致使糖尿病(diabetogenic hyperinsulism)、痛风、潜伏性痛风 [15] (suppressed gout)、慢性布鲁氏菌病 [16] (chronic brucellosis,这种病是贝格尔号曾经停靠过的阿根廷所特有的)、恰加斯病 [17] (Chagas’disease,可能因为在阿根廷被虫子叮咬)、对用于实验的鸽子的过敏反应、他在贝格尔号上晕船未得到及时治疗引起的并发症以及眼球屈光异常 [18] (refractive anomaly of the eyes)。而在我刚刚读到的一篇2005年发表在一本英国学术期刊上的文章《达尔文的病因揭晓》中,达尔文的疾病被归因为乳糖不耐症。

不过在我仔细研读了达尔文的生平之后发现,导致他所有疾病发作的诱因都是焦虑。精神病专家、历史学家拉尔夫·科尔普在20世纪70年代梳理了所有能找到的达尔文的日记、书信、病历,他认为达尔文病情最严重的时间段要么与他在进化论方面的工作压力有关,要么与来自家庭的压力有关(盼望婚礼的到来造成了“持续两天两夜的头痛,我都怀疑这是不是不让我结婚了”)。在一篇1997年刊登于《美国医学会杂志》的文章中,两位医生提出,根据达尔文本人对症状的描述,可以很容易地对应上DSM-IV 中伴有广场恐惧症的惊恐性障碍的诊断标准,因为他表现出了13种症状中的9种(只要满足其中4种症状即可进行归类)。

为期4年零9个月的贝格尔号旅行,对于达尔文开展科研工作是一段核心的经历。 [19] 达尔文晚年这样形容贝格尔号出海之前在港口中停留的那几个月时间“是我所经历的最痛苦的一段日子”——联想到他后来所经受的可怕的病痛,这其实颇有深意。

“当时想到我要离开家人和朋友如此长的时间,我就无精打采,在我看来天气也是难以形容的阴沉。”他回忆道,“同时我还有心悸和胸痛的问题,就像很多无知的年轻人,特别是对医学知识一知半解的人一样,我确信自己患了心脏病。”此外,他还饱受眩晕和手指刺痛之苦。这些都是焦虑的症状,尤其是与惊恐性障碍相关的呼吸亢进 [20] 的症状。

达尔文强迫自己从情绪低落中走出来,登船出发。尽管他被幽闭恐怖症(这使他处于长期的恐惧中)和严重晕船困扰,在旅程中他总的来说还是健康的,有能力去收集那些让他名声大噪、创建了毕生事业的科学证据。但是在贝格尔号于1836年10月2日返回英格兰的法尔茅斯港之后,达尔文终其一生再也没有踏出过英格兰国门一步。旅行结束5年之后,达尔文的活动范围已经越发受限。他告诉表哥:“我害怕去任何地方,因为我的肠胃稍一激动就会崩溃。”

写出《物种起源》这本书是非常伟大的。达尔文婚后不久便热情地投入进化方面的研究中,其间他遭遇了第一段“周期性呕吐”的打击,他因此卧床好几周,每天要呕吐多次。有几次,病症持续了几年才结束。任何形式的激动或者社交都会给他的身体带来剧烈的反应。参加聚会或者会议都会让他“瞬间”产生焦虑,导致“猛烈的颤抖和呕吐”(“因此有好几年时间我不得不放弃了所有的晚餐会。”达尔文写道)。他在书房的窗外放了一面镜子,这样当客人们沿着小路来访的时候,他们还没看见达尔文,达尔文就能先发现他们,从而有时间打起精神迎接或者避而不见。

除了查普曼博士的冰敷疗法,达尔文还尝试了著名的詹姆斯·古利博士,医治过阿尔弗雷德·丁尼生、托马斯·卡莱尔和查尔斯·狄更斯的“水疗”(water cure)、运动、无糖饮食、白兰地与“印第安麦酒”混合饮品、化学混合物(数十种)、身上固定着金属板刺激内脏、“电路”(黄铜和锌制成的金属丝)电疗、醋浴等方法。无论是心理安慰、分散注意力也好,还是真的有效也好,在有些时候有些疗法还是有些作用的,但病魔总会卷土重来。当天往返伦敦,或者是把他井井有条的日程表进行一点轻微的改动,都会导致“严重的呕吐”,让他在床上躺上几天甚至几个星期。任何工作,尤其是与《物种起源》相关的工作——达尔文称之为“我最令人憎恶的一本书”——都会让他卧床几个月。“我的身体很不好,讨厌的校对工作让我大吐了两天。”他在1859年上半年给朋友的信中说,当时他正在仔细检查印刷者提供的勘误。他在书房安装了一个特殊的厕所,这样就能在一块帘子后面呕吐了。1859年10月1日,他在阵阵呕吐中完成了校对。这15个月以来,每天他的肠胃几乎从未让他能够舒服地连续工作20分钟,现在,这段日子终于结束了。

经过20多年的酝酿,当《物种起源》于1859年11月最终出版时,达尔文正在约克郡的一处温泉水疗浴场卧床休养,他的肠胃仍然不时骚动,皮肤呈现赤红色。“我最近身体很差。”他写道,“遇到了可怕的‘危机’,一条腿像得了象皮病 [21] 似的肿胀起来,眼睛几乎睁不开,身上长了皮疹和灼热的疖子……简直像是活在地狱里。” [22]

《物种起源》出版后,达尔文的身体状况依然不佳。“我觉得自己到了入土的时候了,每天,甚至每个小时都在痛苦地呻吟。”在1860年他这样写道。有些人依据他的病情的严重程度和持续时间认为他患的是某种细菌引起的疾病,或是结构性的疾病(“我必须告诉你查尔斯的病严重到了什么程度。”他的夫人在1864年5月给家族的一位朋友写信说,“他天天呕吐已经有差不多半年了。”)。但是也有理由对此进行反驳:当达尔文放下工作去骑马,或者到苏格兰高地和北威尔士之类的地方去散步时,他的健康便会得到恢复。

如你所知,查尔斯已经习惯于身处焦虑之中了。

——艾玛·达尔文给一位朋友的信(1851年)



如果我看上去过分关注达尔文的肠胃,也许你们能够理解其中的缘由。开启了对恐惧的现代研究,将恐惧确定为一种对生理,尤其是对肠胃存在具体影响的达尔文,自己却不幸地遭受着肠胃紧张的折磨,这是件多么正常又讽刺的事情啊。

此外,他还有过分依赖自己的夫人艾玛的问题。“如果没有你,当我生病的时候简直感觉太孤寂了。”达尔文有一次在给她的信中写道。“哦,妈妈,我渴望和你在一起,并且被你保护着,那样我会感到安全。”这是另一封信中的话。

妈妈?难怪后来有些弗洛伊德的支持者提出达尔文像那些有恋母情结的人一样,存在依赖问题。我想现在是时候这样说了——根据我对我妻子,还有更早以前对父母沉重的过度依赖——W博士曾经诊断我患有依赖性人格障碍,按照DSM-IV 的定义,它的特征是对他人过度的心理依赖(通常来说,是所爱的人或者照顾自己的人)以及认为自己没有能力独立处理好自己的事情。

当然,最后还有达尔文数十年来持续呕吐的问题。对于一个像我这样的呕吐恐惧症患者来说,这有着一种病态的魅力。他的焦虑导致了呕吐,而他的呕吐并没有(或者看上去没有)导致更多的焦虑。而且,尽管达尔文这么多年以来都有呕吐的毛病,他仍然活到了在当时算是高寿的73岁。 难道达尔文在抵抗如此伤人的肠胃疾病上取得的成绩不应该让我放心吗?比如我只是呕吐一次,甚至五次,甚至是一天五次——甚至和达尔文一样,连续几年每天呕吐五次——我可能不仅能挺过来,而且或许依然可以事业有成?

如果你没有得呕吐恐惧症,那么这个问题肯定会令你觉得非常奇怪,这也是我的精神疾病的核心——不理性的困扰。正是如此。但如果你是呕吐恐惧症患者,那么你一定会明白我指的是什么。


[1] 和平队于1961年3月由美国总统肯尼迪下令成立,任务是前往发展中国家执行美国的“援助计划”,意在向新兴的发展中国家输出美国文化及价值观念。——译者注



[2] 林登·约翰逊(1908—1973),美国第36任总统,当时任肯尼迪的副总统。——译者注



[3] 另一方面,大量证据显示恐惧性焦虑形成容易,根治却难。巴洛本人就有恐高症,他也承认没办法治愈自己。



[4] 这些呕吐视频的存在(我如今已经身经百战了)恰恰证明了呕吐恐惧症多么普遍,这些视频也成为治疗恐惧症的常见手段。也有治疗师会通过让呕吐恐惧症患者暴露在假的呕吐物面前来逐渐消除病人对呕吐恐惧症的条件反射(若您对此感兴趣,在此附上我2008年在一次会议上认识的两位埃默里大学的心理学家推荐的“食谱”:将一罐牛肉罐头和一罐奶油蘑菇汤罐头混合,加少量调味品和醋,将混合物倒入玻璃广口瓶中,密封,在窗台上放置一周)。



[5] 此处为作者的心理活动。——译者注



[6] 此处为作者的心理活动。——译者注



[7] 后来我在文献中看到,有近15%的人服用吐根后不会呕吐,这其中很多都患有呕吐恐惧症。



[8] 后来,她接受了西南地区某大学的教职,搬离了这里。我有次在一个关于焦虑症的会议上遇见了她。无论发生过什么,我还是很喜欢她这个人的。我一直好奇的是:我如今作为记者带着笔记本电脑来参加学术会议,虽说是外行,但颇懂得一些专业知识。和我这样的一个前病人说话,她有没有奇怪的感觉?她会不会常常想:“这不是那个我开过好几次吐根,在公共卫生间里干呕、哭泣、颤抖了好几个小时的人吗?”



[9] 有其他证据表明很多肠胃问题的根源在大脑,而不是在内脏。至今没有一种肠胃药物被证明是对肠易激综合征始终有效的,但是大量证据显示某些抗抑郁药物却颇有效果(20世纪60年代前对肠易激综合征最常开的处方之一是吗啡和巴比妥类药物)。在最近的一项研究中,注射了SSRI抗抑郁药物喜普妙的肠易激综合征病人报告说他们内脏的高敏感性降低了。



[10] 我的广场恐惧症已经让我的肠胃有时不堪重负了,还有人比我的情况更糟。2007年,密歇根州卡拉马祖市精神病院有一位时年45岁的病人,他的病情更令我震惊。他当时患有严重的旅行焦虑症已经20年,自从一次惊恐发作让他腹泻不止起,他就无法离家超过10英里,否则就会控制不住地呕吐及腹泻。临床医师后来根据他的症状找出了他的舒适区间:离家越远,就会吐得越惊天动地。他的胃肠道的反应是如此剧烈,以至于有几次因为吐血不得不被火速送入了急诊室。医生排除了溃疡和胃癌的可能性后,他也终于被转入了心理诊所。他的治疗师在2008年的一次会议上告诉我说,已经通过暴露疗法和认知行为疗法相结合的方式将他成功治愈。



[11] 正如英国内科医生、哲学家雷蒙德·塔里斯写的那样:“无论对自己的身体持有古怪还是有逻辑的观点,治愈这个的万无一失的方式就是呕吐。你的身体牢牢地掌控着你。呕吐时的恐怖在于,它高调地提醒着你我们只存在于有着自己节奏的有机体内。”



[12] 亨利·詹姆斯(1843—1916),美国著名文学家,威廉·詹姆斯的弟弟。——译者注



[13] 卡他性指黏膜渗出液多。——译者注



[14] 又名血紫质病,是血红素合成途径当中由于缺乏某种酶或酶活性降低而引起的一组卟啉代谢障碍性疾病。——译者注



[15] “到底这个‘潜伏性通风’是什么?医生只要不知道是什么病,就都往这个病上靠。”达尔文的朋友约瑟夫·胡克(植物学家,著有《植物种类》)得知这个病后写信给达尔文说,“如果真是‘潜伏’,那是怎么知道是痛风的呢?如果显而易见,到底为什么要叫作 ‘潜伏’呢?”



[16] 由布鲁氏菌属的细菌侵入机体,引起传染—变态反应性的人畜共患的传染病。——译者注



[17] 由克鲁斯锥虫引起,又称美洲锥虫病。——译者注



[18] 指眼睛在不使用调节时,平行光线通过眼的屈光作用后,不能在视网膜上结成清晰的物像,而在视网膜的前或后方成像,近视、远视、散光均属此列。——译者注



[19] 达尔文在加拉帕戈斯群岛发现雀类有各种各样不同的小雀科,这促使他领悟到物种不是一成不变的,而是随着时间的推移在变化的。后来,他将这种变化称为“进化”。



[20] 急性焦虑引起的生理、心理反应。发作时患者会感到心跳加速、心悸、出汗,因为感觉不到呼吸而加快呼吸,引起呼吸性碱中毒等病症。——译者注



[21] 因血丝虫感染引起的疾病,患处肿胀,外观如同大象的皮肤。——译者注



[22] 达尔文的传记作家之一、英国心理分析专家约翰·鲍尔比在20世纪80年代发现达尔文患的疖子和皮疹的种类在皮肤科医生看来与“努力压抑的情绪及长期较低的自尊感和工作过度”有关。他和其他的传记作家都注意到任何压力或者“哪怕极微小的心理变化”都会让达尔文出现生理上的症状。





如果你能够训练自己的头脑,让它无论在你单独一人还是面对众人的时候都以同样的方式工作,你便不会因为怯场而发挥失常。





第四章

紧张棒极了,这说明你在乎





我最终将演讲前要走的固定程序确定了下来,这能够让我免受公开演讲前几周产生的痛苦折磨。

假设我正在某个公共集会上对你做演讲,之前我可能会这样进行准备:大约在演讲开始四个小时前,第一次服用半毫克赞安诺(如果太长时间没有服用它,我的交感神经系统会过度工作,连药物也不足以将它拉回正轨);然后,大约在离演讲还有一小时的时候,第二次服用半毫克赞安诺,可能还会服用20毫克心得安(我需要整整一毫克的赞安诺再加上心得安。心得安是一种降压药,或者说是一种β受体阻滞剂,它能够抑制交感神经系统的反应,以防被当我站在你们所有人面前时产生的焦虑刺激压垮——流汗、颤抖、恶心、打嗝、胃痉挛、喉咙与胸部发紧);可能会用一杯苏格兰威士忌或者伏特加送下这些药片,即便服下两片赞安诺和一片心得安都不足以让我那被各种想法充斥的头脑冷静下来,也不足以让我的喉咙和胸部从让我无法开口的紧张中放松下来,我需要酒精来延缓和抑制药物无法抑制的多余生理反应。事实上,在此之前15~30分钟,我很可能会喝第二杯酒——是的,哪怕演讲时间定在上午9点也是如此——只要演讲前的安排让我有机可乘,我就会溜出去喝一杯。根据自己对观众令我害怕的程度的预估,我可能还会喝第三杯或者第四杯酒。通常情况下,当我站在那里开始演讲的时候,会在一边的衣袋里放着赞安诺(以防在被叫上台前觉得有必要再吃一片),在另一边衣袋里放一两瓶(小瓶)伏特加。大家都知道我在走上讲台时还会出于谨慎再喝一大口——即使出于焦虑我还想多喝一些,但是由于之前服用了酒和镇静药,我的抑制能力下降了,判断力也受到了影响。如果我成功地把握住了“甜点”,也就是时机与剂量最完美的结合,酒精和药物在认知与精神上的镇静作用抵消了焦虑造成的生理高度觉醒状态,我在台上的表现应该就会不错:紧张但不痛苦;头脑有些迷糊但仍能表达清楚。这种情形下引起的焦虑就会被我服用的药物抵消。但是如果我服用了过量的药物——过多的赞安诺或者酒——我看上去会显得有些呆头呆脑、口齿不清,或者存在其他的问题。那么,要是我服用的剂量不够会怎么样呢?嗯,那样的话,我可能会感觉很不舒服,大量出汗,嗓音无力地颤抖,只能把注意力集中在自己身上;更有可能的是在出现严重反应之前我就已经跑下台了。

我很清楚自己应付公开演讲时的焦虑的方式并不健康。毫无疑问,我是在酗酒。很危险,但很有效。我只有在镇静药与酒精的共同作用下,处于安静和接近麻醉状态之间时,才会(相对)对自己毫无痛苦地、出色地当众演讲抱有信心。只要我知道自己还可以利用赞安诺和酒精,我就只需要在演讲之前的几天里承受适度的焦虑,而不是在之前几个月里都要忍受痛苦的、令我难以入睡的恐惧。

自我治疗是一种预防怯场的方法,它经受了时间的考验,但有时也存在危险性。曾多年担任英国首相的威廉·格莱斯顿从30岁起,每次在议会演说之前自己开始感觉口渴时,都会在喝咖啡的同时服用一些鸦片酊,也就是将鸦片溶解在酒精里的饮料(有一次他不小心服用了过量的鸦片酊,不得不前往疗养院进行康复治疗)。18世纪英国著名的反对奴隶制政治家威廉·威尔伯福斯每次在议会演说前都会服用鸦片这种“神经镇静剂”。威尔伯福斯评价自己演说前的鸦片疗法时说:“靠着这么做,我才成为一位成功的公开演讲者。”劳伦斯·奥利弗为怯场所困而有了退休的念头,深信媒体会称之为“神秘和过分突然的退休”。后来,他向演员、女爵士西比尔·桑代克和她的丈夫吐露了自己承受的压力。

“吸毒吧,亲爱的。”桑代克对他说,“我们就是这么做的。”



我试图从格莱斯顿、奥利弗和其他成功且高尚,却被怯场搞得疲惫不堪的人身上找到一些安慰。

以口才著称的古希腊政治家德摩斯梯尼,在年轻的时候却因为焦虑和口吃饱受嘲讽。伟大的古罗马政治家和哲学家西塞罗,曾经在一次重要的广场审判上演讲时中途呆住,跑下台去。“演讲开始的时候我的脸色变得苍白,从身体到灵魂都在颤抖。”他写道。对《出埃及记》第4章第10节的各种不同解读都一致认为,摩西害怕当众演讲,或者有口吃的毛病。他最终克服了这些,成为民族的领袖。

历史长河中的每个时代似乎都会出现过一些杰出的、成就卓著的人物,他们在与严重的演讲焦虑的斗争中要么铩羽,要么奏凯。一天早晨,18世纪的英国诗人威廉·柯珀在前往上议院参与关于自己是否够格出任一个政府职位的讨论之前试图上吊自杀,宁愿死也不愿意忍受一次公开露面(自杀没有成功,讨论也延期了)。“那些视在任何场合参加公开考试为毒药的人也许能在一定程度上理解我当时面临的恐惧。”柯珀写道,“其他人对此毫无概念。”

1889年,一位年轻的印度律师在首次出庭时因为紧张在法官面前愣住了,然后耻辱地跑出了法庭。“我感到眩晕,仿佛整个法庭都在旋转。”他在自己后来被称作“圣雄甘地”之后写道,“我连一个可以问的问题都想不出。”另有一次,当甘地在当地素食社团的一次小型集会上起立朗读自己准备的一些评论时,发现自己怎么也开不了口。“我感觉视线模糊,身体发抖,而这篇演讲稿甚至连一大张纸的篇幅都不到。”他说。这种被甘地自己称为“公开演讲造成的可怕紧张”的症状让他有很多年即便在朋友间的晚餐会上都不敢当众讲话,而且差点就让他无缘精神领袖的身份了。托马斯·杰斐逊也是因为对公开演讲的恐惧而终止了律师生涯。他的一位传记作家说如果杰斐逊试图大声慷慨陈词,他的声音会“堵在喉咙里”——他在第二届大陆会议期间从未发过言。值得一提的是,在他的总统任期内,他也只进行了两次公开演讲——他的两次就职演说。杜克大学的精神病专家们在考察了杰斐逊的生平后,在《神经与精神疾病杂志》上发表文章,认为这位已故的著名人物患有社交恐惧症。

小说家亨利·詹姆斯因为感觉自己在一次模拟法庭的竞赛中“颤抖、崩溃、沉默”的表现很难堪而从法学院退了学。从那以后,他就回避正式的公开演说,尽管他是因宴会上的妙语连珠而闻名天下的。弗拉基米尔·霍洛维茨可能是20世纪最富有才华的音乐会钢琴家,却因为严重的怯场问题有15年拒绝当众演奏。当他终于重返舞台时,必须能够清楚地看到自己的私人医生一直坐在观众席的前排才会登台演奏。

芭芭拉·史翠珊在她演艺生涯的巅峰期被严重的怯场压垮,有27年拒绝参加商业演出,只在慈善场合现身,认为这种场合所承受的压力会小一些。1981年,卡莉·西蒙在匹兹堡举行的一场有上万观众到场的演唱会前精神崩溃,此后告别舞台7年。在她重新恢复演出后,有时在登台前需要通过用针刺自己的皮肤或者让乐队成员拍打她来转移焦虑。歌手唐尼·奥斯蒙德曾因为惊恐发作退出乐坛若干年(他现在是美国焦虑与抑郁症协会发言人)。喜剧演员杰·摩尔自述他曾经在《周六夜现场》节目上出演滑稽短剧时突然惊恐发作。因为他担心这会严重到导致演艺生涯终结的地步,于是在电视直播中就疯狂地想找一片氯硝西泮来服下(在那种情形下,最终拯救了摩尔的不是氯硝西泮,而是他的搭档克里斯·法利的嬉闹,这让他从焦虑中分了心)。就在几年前,休·格兰特宣布自己处于半退休状态,因为一面对镜头他的惊恐就会发作。他几乎是靠着“用劳拉西泮喂饱自己”才撑过电影的拍摄的(劳拉西泮是一种短效镇静剂,商品名称叫作安定文锭)。“我遇到各种各样的惊恐发作,”格兰特说,“状况太糟糕了。我呆若木鸡,无法说话,无法思考,像牛一样拼命出汗。当我终于结束工作回到家里时,我告诉自己:‘别再演戏了,别再拍电影了。’”橄榄球运动员里基·威廉姆斯在1998年获得了海斯曼奖杯 [1] ,几年后却因为焦虑症从国家橄榄球联盟退役了。社交令他感到非常紧张,以至于连接受采访都要戴着橄榄球头盔。2004年获得诺贝尔文学奖的奥地利女作家埃尔弗里德·耶利内克拒绝到场领奖,因为她患有严重的社交恐惧症,根本无法在公众场合露面。

西塞罗、德摩斯梯尼、格莱斯顿、奥利弗、史翠珊、威尔伯福斯、威廉姆斯、耶利内克:有医生,有科学家,有演说家;有奥斯卡奖得主,有海斯曼奖杯得主,有诺贝尔奖得主。还有甘地、杰斐逊和摩西。这么多比我伟大得多的人物都会时不时被怯场击倒,我难道不应该从中得到安慰吗?在一些案例中,他们坚持克服焦虑的能力难道不应该给我希望和鼓舞吗?

为什么要让“别人在看着我”的想法影响到我们的微血管循环呢?

——查尔斯·达尔文 《人类与动物的表情》(1872年)



怯场症状的表现形式之一是表面上拙劣,实际上是为侮辱而说的笑话。

——约翰·马歇尔 《社交恐惧症》(1994年)



DSM 官方将社交焦虑障碍划分为两个子类别:特殊与一般。被诊断为特殊社交焦虑障碍的患者在非常特殊的情况下会产生焦虑,通常与某种公开表现有关。截至目前,最为常见的特殊社交恐惧症是对公开演讲的恐惧,但仍存在害怕当众进餐、害怕当众写字,还有害怕在公共厕所方便的情况。有数量惊人的人群在生活中尽力回避在别人面前吃东西,对将要在别人面前签支票充满恐惧,或是站在公共厕所的小便池前面时会出现“膀胱害羞症”(撒不出尿)。

而患有一般社交焦虑障碍的人在任何社会情境下都可能感到焦虑。鸡尾酒会、商务会谈、求职面试、晚餐约会,这些日常事件都可能带来明显的情感痛苦和生理症状。对于情况最严重的患者来说,人生简直是无尽的痛苦。最普通的社会互动(比如与售货员交谈或者与办公室同事闲聊)都会引起某种惊恐。很多社交恐惧症患者经历了可怕的孤独和事业的挫折。研究发现,社交恐惧症与抑郁症和自杀都存在密切的关联。同时,社交恐惧症患者中酗酒与滥用药物的比例较高,这毫不令人意外。

社交恐惧症无比讽刺的一点在于:患者最害怕的事情之一就是自己的恐惧会暴露在他人面前,而这恰恰是焦虑的症状会造成的结果。社交恐惧症患者担心自己笨拙的人际交往技巧或者焦虑的生理表现(比如脸红、发抖、口吃、出汗等)会出卖他们的软弱或无能。于是他们变得紧张起来,于是就会口吃、脸红,于是就更加紧张,于是就更加口吃、更加脸红,这将他们推进了焦虑逐步上升而表现越来越差的恶性循环。

在这一点上,脸红是十分可恨的。有关赤面恐惧症(erythrophobia,害怕在公众场合脸红)的第一个案例研究发表于1846年,作者是一位德国医生。